马昌海，张旭飞，侯晓檬，李树明

（1.张北县医院 骨科，河北 张家口 076451；2.航天中心医院 骨科，北京 100049）

锁骨骨折10%～30%的病例发生于锁骨远端[1]，老年患者常合并较严重的骨质疏松，外伤易造成复杂骨折，是临床治疗的难点。Neer基于骨折部位和喙锁韧带的关系将锁骨远端骨折分为三型，对临床评估和治疗具有指导意义。其中Ⅱ型骨折为不稳定型，保守治疗周期长，易并发肩关节功能障碍，遗留慢性疼痛，且有较高的骨折不愈合率[2]，近年来倾向于早期手术治疗。锁骨钩钢板临床应用广泛，可提供有效固定，但术后并发症较多，需二次手术取出。锁定钢板具有一定优势，但临床应用仍存争议[3-5]。本研究比较两种内固定方式治疗老年锁骨远端骨折的疗效，为锁骨远端骨折内固定术式的选择提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2019年6月张北县医院骨科收治的老年NeerⅡ型锁骨远端骨折23例，均为新鲜闭合性损伤。合并患肩其他部位及颈椎损伤，合并血管、神经损伤，以及无法完成定期随访者不纳入该分组。依内固定方式分为锁骨钩钢板组（n=14）和锁定钢板组（n=9），全部患者中合并高血压19例，冠心病12例，糖尿病15例，呼吸系统疾病10例。两组患者性别、年龄、伤侧及受伤原因比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表 1）

表1 两组基本资料比较（n，±s）

表1 两组基本资料比较（n，±s）

组别 性别 平均 侧别 伤因（男/女） 年龄（岁）（左/右）交通事故伤 摔伤 砸伤锁定钢板组（n=9） 3/6 7 4.6 6±6.5 7 4/5 2 4 3锁骨钩钢板组（n=1 4）4/1 0 7 3.3 5±4.6 3 5/9 5 7 2 t值 -0.9 8 5 0.5 2 0 -1.1 0 4 -0.8 3 7 P值 0.3 8 0.5 8 0.3 3 0.4 3

1.2 手术方法

完善相关会诊、治疗内科疾病、评价身体条件，改善患者营养状态，监测、控制血糖、血压，氧气、雾化吸入预防肺部并发症的发生，必要时联合抗生素治疗。两种内固定材料均选择天津威曼公司产品，手术均由我科高年资医师完成。麻醉成功后，全部患者均采取“沙滩椅”位，头偏向健侧。

锁定钢板组：取患肩外侧弧形切口，适度剥离骨膜和三角肌锁骨附丽点，显露骨折断端、喙突，未行肩锁关节囊切开，清理骨折断端，牵引、复位骨折满意后持骨器或克氏针临时固定，选取长度适中锁定钢板置于锁骨表面，近端3枚3.5 mm、远端3～4枚2.7 mm锁定螺钉固定。

锁骨钩钢板组：取患肩外侧横行切口，显露骨折断端和肩锁关节，断端处置及临时固定同锁定钢板组。选择长度适中钩钢板，尖钩部紧贴骨皮质插入肩峰后下方，钢板置于锁骨上，近端3～4枚螺钉固定。

C型臂下透视确认骨折复位情况、内置物位置及长度，修复三角肌附丽点，被动检查肩关节功能，均满意后冲洗、缝合切口，无菌敷料包扎。

术前1 h及术后24 h内预防性使用抗生素。患肢颈腕吊带保护，疼痛缓解后开始被动功能恢复训练，4周内可行钟摆运动及肌力训练；4周后去除上肢悬吊，肩关节主动前屈、外展及内外旋功能训练；术后3个月依影像学结果评价骨折愈合情况，允许体育活动；术后8个月根据患者要求取出内置物。

1.3 观察指标及随访方法

记录两组患者手术时间、切口长度、失血量、骨折愈合时间、并发症发生率及内固定物取出情况，于术后1、3、6个月及以后每半年1次进行门诊随访，内容包括影像学检查（评估骨折愈合情况、内置物效用）及Constant-Murley评分（CMS），评价治疗效果及肩关节功能。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部患者均获得随访，随访时间9～37个月，平均23.5个月。术后无切口感染、神经/血管损伤发生，骨折均一期愈合。两组围手术期参数组间比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）

表2 两组围术期参数比较（±s）

表2 两组围术期参数比较（±s）

组别 手术时间（m i n） 切口长度（c m） 失血量（m L） 住院周期（d） 术前C M S 骨折愈合时间（周）锁定钢板组 7 5.7 7±2.9 4 8.1 6±0.9 8 8 1.5 9±4.4 1 1 1.4 7±2.1 2 4 0.5 6±3.2 0 1 2.2 2±1.2 0锁骨钩钢板组 7 2.9 2±4.9 8 8.3 3±0.8 2 7 9.4 2±5.0 7 1 1.2 8±1.8 1 3 9.9 2±2.9 2 1 2.6 4±1.1 5 3 t值 1.7 2 1 -0.4 2 3 0.7 8 4 0.1 8 4 0.4 7 3 -0.8 3 2 P值 0.1 3 7 0.6 6 3 0.4 5 5 0.8 5 1 0.6 3 3 0.4 0 9

锁定钢板组术后各随访节点CMS优于锁骨钩钢板组，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后并发症：锁定钢板组2例（22.2%），均为肩部疼痛；锁骨钩钢板组5例（35.7%），肩锁关节炎1例、肩部疼痛4例；内固定物取出率：锁定钢板组33.3%（3/9），锁骨钩钢板组 85.7%（12/14）。两组内固定物取出术后3个月CMS组间比较差异无统计学意义（P＞0.05，表 3）。

表3 两组术后相关数据比较（±s）

表3 两组术后相关数据比较（±s）

组别 骨折切开复位内固定术后C M S（分） 内置物取出术术后1个月 术后3个月 术后6个月 末次随访 并发症率（n,%） 再手术率（n,%） 术后3个月C M S（分）锁定钢板组 6 6.1±3.5 7 4.7±3.8 7 9.8±3.2 8 4.2±5.2 3 2（2 2.2） 3（3 3.3） 8 8.1±2.1锁骨钩钢板组 6 2.9±2.7 7 3.5±4.6 7 7.5±3.5 8 1.6±3.9 1 5（3 5.7） 1 2（8 5.7） 8 7.2±1.7 t值 2.2 7 0.9 2 1.7 2 1.2 6 1.4 3 P值 0.2 4 0.3 5 0.0 9 0.1 8 0.3 1

典型病例：患者1男，73岁，因右侧锁骨远端骨折行切开复位锁骨钩钢板置入术，术后骨折愈合良好，遗留患肩关节疼痛、功能障碍，内固定物于术后10个月取出，患肩关节疼痛、功能较前好转（图1-3）。

图1 术前X线片

图2 锁骨钩钢板置入术后X线片

图3 内固定物取出后X线片

患者2女，67岁，因右侧锁骨远端骨折行切开复位锁定钢板置入术，术后骨折愈合良好，无患肩疼痛及功能障碍，患者于内固定术后15个月主动要求取出内固定物（图4-6）。

图4 术前X线片

图5 锁定钢板置入术后X线片

图6 内固定物取出后X线片

3 讨论

近年来，老年人锁骨骨折发生率有所上升，早期手术治疗已得到临床认同[6]。NeerⅡ型锁骨远端骨折手术方式包括喙锁固定及断端固定两大类，各具优缺点，但缺乏治疗的金标准。前者包括Bosworth螺钉、缝合锚及襻钢板等重建技术[2，7]，此类方案均需在锁骨和/或喙突上钻骨孔，要求钻孔部位距骨折端＞1.0 cm及喙突完整，老年患者骨质条件较差，钻孔过程中再骨折风险高；且软组织剥离广泛，术后易形成喙锁间粘连，影响锁骨的旋转运动[7]；难以实现坚强固定，不能完成早期功能训练。

骨折断端固定包括钩钢板、T型钢板及解剖锁定钢板，临床疗效确切[8]。其中钩钢板广泛应用于锁骨远端骨折和肩锁关节脱位的治疗，固定效果及疗效满意，但术后易并发肩关节痛及运动障碍，造成上肢肌力下降、外展活动受限、肩峰撞击综合征及应力性骨折的发生[1]。究其原因为尖钩置入所引起肩峰下滑囊损伤，占据相关容积，导致炎性反应或水肿，并造成冈上肌腱压迫、肩袖结构撞击，并得到尸体解剖研究的进一步证实[9]。肩关节痛在老年患者中发病率较高，术后疼痛发生率及疼痛症状更甚。Seo等[10]应用一种新型混合钩LCP治疗锁骨远端骨折，通过多枚螺钉固定可缩短粉碎性骨折的愈合周期，但均建议骨愈合后早期取出[11]。本研究无钩钢板折断及应力性骨折发生，5例出现术后并发症（1例为肩锁关节炎、4例为持续性肩部疼痛），患肢上举、外展时加重，严重影响关节功能，在取出内固定物后症状得以改善。

老年患者均合并不同程度的骨质疏松，外伤后骨折断端多呈粉碎性且骨折块体积较小，普通螺钉很难牢固固定。锁定钢板外侧端螺钉孔呈双排、微孔、非对称错落状，螺钉置入可完成多方向锁定，保证足够稳定性，骨质疏松患者同样适用[12]。Chen等[13]对肩关节标本锁骨远端最大骨密度及骨皮质分布区域的研究，为螺钉置入的部位和方向提供了理论支持。锁定钢板组远折端螺钉置入数量均≥3枚，术中通过拉钩试验评估骨折固定良好，术后无内置物失效发生。锁骨钩钢板组中有12例（85.7%）分别在术后8～11个月内取出内置物，相较锁定钢板组再手术率明显升高，差异有统计学意义。锁定钢板组术后3例诉肩部负载时明显不适，内置物取出后症状消失，考虑与患者体型偏瘦引起的软组织激惹相关。两组患者术后各随访节点CMS组间比较差异无统计学意义，但锁骨钩钢板组CMS数值均低于锁定钢板组，在锁骨钩钢板取出后功能得以改善，与其他研究结果相似[8，14]。

是否修复喙锁韧带，是该骨折治疗讨论的热点。Seyhan等[15]认为联合修复喙锁韧带具有稳定性更高、符合生物力学、降低并发症发生率等优点；王晓乐等[4]将喙锁固定与锁骨远端解剖锁定钢板结合用于治疗不稳定型锁骨远端骨折，可增强喙锁稳定性，术后可早期进行功能康复训练，疗效满意。Madsen等[16]通过标本研究证实，在循环载荷作用下，是否行喙锁固定（缝合锚）均能保证锁定钢板在ⅡB型锁骨远端骨折模型的生物力学的稳定性，但喙锁固定是钢板螺钉的有效补充，可增加钢板螺钉失效时的稳定性；Fan等[17]使用锁定钢板治疗不稳定型锁骨远端骨折，是缝合锚附加固定未影响治疗效果。我们认为修复喙锁韧带可不作为该骨折术中的常规操作，通过术前详细的影像学及体格检查，配合术中拉钩试验综合评估骨折固定后断端的稳定性，所有患者未重建喙锁韧带，也可获得良好的治疗效果，与Shin等[18]研究结果一致。

综上所述，锁定钢板及锁骨钩钢板均可用于治疗老年NeerⅡ型锁骨远端骨折，而锁定钢板术后患肩关节功能较优于锁骨钩钢板，且并发症及再手术率更低。本项研究病例数量少、随访时间短，对于在严重粉碎性骨折的治疗中是否联合重建喙锁韧带仍需进一步的研究来证实。