蔡飞宇，刘彦士，刘凯，加莎热特·杰力勒，艾合买提江·玉素甫

（新疆医科大学第一附属医院 骨科中心 显微修复重建外科，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐 830054）

手是人体最具特色的器官之一，因长期暴露在 外，常受到各种危险因素的损伤。各种锐器导致的手部刺伤、切割伤等，较易发展成为手掌深部的软组织感染，需及时行手术清创方可获得较好预后。但由于掌部皮肤角质层厚、软组织致密等特点，使得掌深部软组织感染早期红、肿表现不明显，难以引起患者的重视，错过最佳治疗时机，从而造成掌深部的感染。在脓肿形成早期及时切开排脓、清除感染组织后多数患者依然能够获得较好预后。但当掌部皮肤破溃形成后，多已发展为广泛的深部软组织感染，需扩大清除感染及坏死组织，造成较大面积的掌部皮肤和软组织缺损，难以直接缝合。临床中，前臂带蒂反转皮瓣较早广泛应用于手部软组织缺损的治疗[1]。然而，随着显微外科技术的进步，该皮瓣的使用逐渐被游离皮瓣移植所代替[2]。本研究所涉及的掌部软组织缺损均伴有严重的软组织感染和坏死，难以提供良好的受区条件，遂采用前臂带蒂反转皮瓣进行修复，取得了满意的临床效果，同时对该皮瓣的适用人群进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

总结分析2016年6月-2020年5月在我院接受治疗的14例手掌部软组织感染伴缺损患者的临床资料。其中男9例，女5例，年龄38～66岁，平均（48±4.6）岁；左手10例，右手4例。2例合并感染所致肌腱粘连，1例合并第4掌指关节感染。清创处理后软组织缺损面积：2.8 cm×3.0 cm～5.5 cm×9.8 cm。经桡动脉皮瓣修复4例，尺动脉皮瓣修复10例。术后根据细菌培养和药物敏感性试验，予对应抗感染治疗1～2周。

1.2 手术方法

术前超声多普勒探查尺动脉、桡动脉及其穿支血管并根据探查结果模拟设计前臂带蒂反转皮瓣，有助于应对术中发现血管变异等突发情况。术中患者取仰卧位，将患肢置于手术桌上，手术在臂丛神经阻滞麻醉和气压止血带下进行。彻底清除感染和坏死组织，尽可能保留血管、神经、肌腱等有可能影响手部功能的组织。术中进行皮瓣设计前再次使用超声多普勒定位皮瓣血管位置，根据患者皮肤松弛度的不同设计皮瓣面积大小，皮瓣纵轴长度需适当增加，以防止手背伸时牵拉皮瓣蒂部。皮瓣切取可在医学放大镜或肉眼下进行，由近端向远端逐步分离，沿皮瓣外侧缘由外向内切开皮肤、皮下组织及深筋膜。探查尺动脉或桡动脉并使用血管条标记。待皮瓣分离后结扎皮瓣近心端血管蒂并截断，松开气压止血带观察皮瓣血供情况。将带蒂皮瓣旋转180°覆盖于手掌部软组织缺损处，修整皮瓣旋转蒂部，无张力缝合皮瓣并留置2～4根胶片引流条。皮瓣供区直接缝合。

1.3 术后处理

术后无需进行石膏制动，常规保暖、抗痉挛、抗凝治疗，严密观察皮瓣血运，血管危象及时处理。术后抗感染治疗1～2周，预防感染复发。术后1 d开始下床活动，术后1周行适当的手部功能康复训练。

2 结果

14例患者均获得随访，时间为6～10个月（平均8个月）。13例皮瓣术后一期愈合，1例术后出现皮瓣远端部分坏死，经皮瓣修整后（松解皮瓣蒂部压迫，切除坏死组织），皮瓣成活，无需进行植皮修复。所有患者均未见感染复发。术后手功能恢复评价根据中华医学会手外科分会功能评价标准[3]评定，优7例，良5例，差2例（1例为第4掌指关节感染，骨质破坏；1例为掌部屈肌总腱粘连，掌部挛缩），总优良率85.7%（表1）。皮瓣颜色、质地良好，患者满意度高。

表1 14例患者术后手功能评价（n）

典型病例：患者1女，66岁，左侧手掌部被牙签扎伤，因伤口较小且无明显出血，未进行及时治疗。5 d后患者因手部疼痛、肿胀多次于社区、门诊等进行抗炎、消肿等对症治疗。但疼痛、肿胀依旧反复，未见明显好转，出现掌中部皮肤破溃、流脓、手指活动受限等表现。于伤后第34天就诊于我院，完善X线、CT三维重建等检查提示第4掌指关节内感染、骨髓炎。急诊行软组织切开排脓、清创后纱布填塞，抗感染治疗1周。二期手术设计尺动脉带蒂反转皮瓣修复掌中部软组织缺损，术中沿破溃皮肤周围扩大1.0 mm清创，术中见掌浅弓断裂、第4掌指关节囊破坏、第4指浅屈肌和指深屈肌断裂。结扎掌浅弓断裂两端（不满足接合条件），接合第4指浅屈肌和指深屈肌，清除已感染骨块。测量软组织缺损面积：9.5 cm×4.0 cm。为保证手部和腕部的背伸功能，我们设计并切取16.0 cm×5.0 cm的尺动脉带蒂反转皮瓣。术后随访9个月，皮瓣成活，手背伸功能良好，未见感染复发和皮瓣坏死（图1-10）。

图1，2 术前正斜位X线片示：第4掌指关节密度降低，关节面模糊

图3-5 术前CT三维重建示：第4掌指关节骨髓炎、骨质缺损

图6 排脓清创后软组织缺损

图7 尺动脉带蒂反转皮瓣设计

图8 皮瓣切取

图9 术后即刻

图10 术后9个月随访

患者2男，52岁，左侧手掌部被木刺扎伤，自行取出木刺后行简单包扎，未进行正规治疗。3 d后患者因手部疼痛、肿胀于社区门诊行抗炎、消肿等对症治疗，效果不明显。15 d后因脓肿形成行切开引流，术后症状缓解。但手部疼痛、肿胀依旧反复，于术后10 d就诊于我院，见手掌部破溃、流脓、软组织感染严重。急诊行软组织清创，清除感染及坏死组织，术后抗感染治疗一周。二期手术设计桡动脉带蒂反转皮瓣修复掌部软组织缺损，术中沿破溃皮肤周围扩大1.0 mm清创。测量软组织缺损面积：5.0 cm×2.5cm，设计并切取6.0 cm×3.0 cm的桡动脉带蒂反转皮瓣。术后随访8个月，皮瓣成活，手背伸功能良好，未见感染复发和皮瓣坏死（图11-14）。

图11 手掌软组织感染、缺损创面

图12 桡动脉带蒂反转皮瓣设计

图13 皮瓣切取及覆盖

图14 术后8个月随访

患者3男，49岁，左手掌部大鱼际被木刺扎伤14 d入院。患者左手大鱼际处肿胀明显，左手拇指活动障碍。完善相关检查后行手术取出木刺，清除感染、坏死组织，术后抗感染治疗一周。二期手术设计尺动脉带蒂反转皮瓣修复掌部组织缺损。测量软组织缺损面积：3.5 cm×3.0 cm，设计并切取7.5 cm×3.5 cm的尺动脉带蒂反转皮瓣。术后随访6个月，皮瓣成活，手功能良好，未见感染复发和皮瓣坏死（图15-18）。

图15 软组织缺损清创后创面

图16 尺动脉带蒂反转皮瓣设计

图17 皮瓣切取

图18 皮瓣覆盖创面

3 讨论

手是人体最常暴露于各种危险环境的器官，因此手外伤的发生率在肢体创伤中一直处于较高水平。简单的手部软组织创伤经急诊手术清创后通常可获得较好的预后，较少发展为严重的软组织感染或坏死。但是，对创伤后处理方式的认识不足常导致简单手外伤发展成为手部感染、坏死，严重者甚至需要截肢。福嘉欣等[4]对673例成人职业性手外伤进行了流行病学调查，得出该损伤多发生于学历较低的患者。本组14例均因简单的手部外伤后未进行及时的正规清创处理，从而发展为严重的手部软组织感染、皮肤破溃或坏死。Koshy等[5]认为当出现四种感染表现时应特别注意，包括坏死性软组织感染（Necrotizing Soft Tissue Infections,NSTIs）、屈肌腱腱鞘炎、手深部间隙感染、脓毒败血症。对出现以上四种表现的患者延误治疗将有可能导致更为严重的后果，如持续疼痛、关节僵硬甚至截肢。其中NSTIs常导致极为严重的后果，甚至死亡。在之前的研究报道中，NSTIs最常发生于四肢，且死亡率在5.4%～11.1%，截肢率为 25%[6]。

前臂带蒂反转皮瓣临床广泛用于修复手部软组织缺损并取得了良好的修复效果[1，7-8]。然而，许多学者认为前臂带蒂反转皮瓣修复手部软组织损伤时，牺牲了一条前臂主干血管，这无疑降低了手部血供，对手部的功能将会造成影响[9-10]。随着显微外科技术的发展和游离皮瓣在临床上的广泛应用，使得前臂带蒂反转皮瓣逐渐被取代。如何更好地重建手部外观和功能是临床外科医生需要面对的重要难题[2，11-12]。金文虎等[13]以足背动脉为蒂的跗内侧联合足底内侧游离皮瓣修复手掌部软组织缺损取得了良好的修复效果，因足底内侧皮肤与手部皮肤相似，能够更好地重建手掌皮肤结构，从而更好地修复手部外观和功能。但足内侧皮瓣切取面积小，难以满足较大面积的掌部软组织缺损。除此之外，游离皮瓣移植对外科医师的个人能力和医疗条件要求较高。与之相比，前臂带蒂反转皮瓣无需进行血管吻合，皮瓣的切取和缝合均可在肉眼或医疗放大镜下完成，皮瓣血供稳定可靠，较少出现血管危象等术后并发症。本组13例皮瓣术后一期愈合，仅1例出现皮瓣远端部分坏死，经皮瓣修整后成活。术后手功能评价，除2例（1例第4掌指关节感染，1例掌部屈肌总腱粘连）手功能恢复较差，余12例手功能恢复优良。

足底内侧动脉游离皮瓣和股前外侧游离皮瓣常用于修补手部软组织缺损，因皮瓣供区均来自下肢，术后需长时间卧床，术后护理难度较大[14-15]。与之相比，前臂带蒂反转皮瓣的供受区来自同一肢体，患者皮瓣移植术后第2天即可下床活动，能够更好地降低术后并发症的发生率，减少住院时间，降低术后护理难度。但是，前臂带蒂反转皮瓣移植术后会在前臂留下一条较长的瘢痕，且前臂皮肤结构与手掌部皮瓣结构相差较大，对术后美观及手部功能造成一定影响。因此在进行皮瓣设计时需仔细评估患者的个体情况[2，11]。

综上所述，虽然该皮瓣在修复手掌部软组织缺损时仍存在一定的局限性，以牺牲一条前臂主干血管为代价，降低了手部的血供，对手功能造成一定影响，且皮瓣美观度较差。但笔者认为对软组织缺损合并严重感染或坏死者，前臂带蒂反转皮瓣较游离皮瓣能够提供更为可靠的血供，克服了皮瓣受区移植条件差的问题，皮瓣成活率高。此外，该皮瓣对医疗条件及主刀医生的个人能力要求较低，进一步提高了手术的成功率。同时，术后患者无需长时间卧床，护理简单，住院周期短，节省了医疗资源，提高了患者的生活质量。但鉴于该皮瓣所存在的局限性，在进行手术前应仔细评估患者适用条件。笔者建议满足以下条件者可行该手术：⑴伴有糖尿病、高血压和冠心病等基础性疾病的老年患者；⑵手部软组织缺损合并严重感染和坏死者；⑶从事工作或日常活动对手部功能要求不高者；⑷对手部美观度无较高要求者。

本组将该皮瓣用于修复掌部软组织感染伴缺损患者，取得了良好的修复效果。因此笔者认为前臂带蒂反转皮瓣在修复软组织感染等受区条件较差的缺损时仍具有其优势，且该皮瓣简单易行以及成活率高的特点符合皮瓣移植的原则。但该皮瓣受区损伤大及美观度差的缺陷仍需要外科医生在临床工作中仔细评估患者伤情，严格把握手术指征。