刘凯，刘彦士，蔡飞宇，范琛琛，任鹏，艾合买提江·玉素甫

（新疆医科大学第一附属医院 骨科中心 显微修复外科，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐 830054）

近年来，随着流水线装配及键盘操作等手腕重复性劳动人数的增加，腕管综合征 （Carpal Tunnel Syndrome，CTS）已经成为最常见的上肢神经嵌压病变[1]。据估计，在10万人中，腕管综合征的年发病率为424例[2]。自Learmonth于1933年首次对CTS行手术治疗以来，腕管切开减压已成为CTS最常见的治疗方式[3]。研究显示，虽然CTS患者行切开减压术后复发率较低，但仍有3%～20%患者正中神经嵌压症状再现[4]。CTS术后症状复发分为三类：持续型、反复型和复发型。其中复发主要以正中神经嵌压症状再次发生定义，其发病机理仍不明确[5]。因此，行腕管切开减压治疗术后出现复发症状的患者逐渐成为临床医生面临的挑战。本研究回顾性分析2009年1月-2020年1月我院确诊为CTS并行腕管切开减压术患者的临床资料，探讨术后病情复发的相关危险因素，为预防CTS切开减压术后复发提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年1月-2020年1月因CTS就诊于新疆医科大学第一附属医院并行腕管切开减压术的患者。根据波士顿CTS问卷调查量表结果及美国神经病学电诊断学协会CTS诊断标准[2]，排除其他原因所致的神经病变，包括腕部外伤、结缔组织病、代谢性疾病及遗传疾病等，共645例患者纳入研究。其中男105例，女540例，平均年龄为50岁；单侧356例，其中左侧100例，右侧256例；双侧289例。患者术前均经过至少6个月的正规保守治疗，方式包括局部理疗、夹板治疗、非甾体药物治疗及封闭等，症状不缓解或加重时选择手术治疗。按照顾玉东[6]分型（表1）：轻度26例，中重度619例。据术者行腕管切开减压术累计手术台次，＞300台497例，＜300台148例。术后复发时间6～32个月，平均18.2个月。复发就诊时轻度4例，中重度114例，所有患者桡侧三个半手指出现疼痛、麻刺感；Tinel征均（+）。全部患者均行肌电图检查：患侧复合运动电位波幅降低，潜伏期延长，正中神经腕部感觉和运动传导速度减慢。所有患者复发后采用药物等保守治疗3周后均无效。本次研究经新疆医科大学第一附属医院伦理委员会同意，患者均签署知情同意书，患者一般资料见表2。

表1 腕管综合征临床分型与治疗方案

表2 复发组与未复发组相关危险因素的比较结果（±s，n）

表2 复发组与未复发组相关危险因素的比较结果（±s，n）

平均年龄 性别 手工业者 患侧 单侧 严重程度 糖尿病 吸烟 饮酒 术者年资＞3 0 0台（岁） （男/女） （是/否） （单/双） （左/右）（轻/中重） （是/否） （是/否） （是/否） （是/否）复发组 5 0.2±1 1.2 6 8/5 0 6 7/5 1 6 2/5 6 2 2/4 0 4/1 1 4 1 0 7/1 1 6 1/5 7 2 5/9 3 4 7/7 1未复发组 5 2.5± 9.8 2 1 6/3 1 1 1 5 8/3 6 9 2 9 4/2 3 3 8 8/2 1 6 2 2/5 0 5 0 3 2 8/1 9 9 1 7 3/3 5 4 9 7/4 3 0 2 8 6/2 4 1 t 值 /χ 2 2.2 3 9 1 2.2 1 6 5.5 1 7 0.5 9 2 1.0 3 3 2.0 6 1 1 7.4 3 7 7.4 3 7 7.5 9 4 2.0 3 4 P值 0.0 2 5 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 0.5 5 4 0.3 0 1 0.0 3 9 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 0.0 4 2

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴临床确诊CTS；⑵年龄＞45岁；⑶接受传统腕管切开减压术；⑷手术时间＜90 min，无术中低血压情况出现；⑸患者入院后急诊检查血红蛋白＞100 g/L，无低蛋白血症及电解质紊乱者；⑹术后无切口感染、不愈合。

排除标准：⑴腕部骨折、正中神经多处病变、腕部肿瘤以及颈椎病等疾病者；⑵术前有明确神经、精神系统疾病史及服用相应药物者；⑶术前有认知功能障碍的痴呆者；⑷有严重的视觉或听力疾病，不能配合完成上肢诊断测试者。

1.3 手术方法

所有患者均采用臂丛神经阻滞麻醉，取腕掌尺侧半S形切口，逐层切开皮肤、皮下组织及掌腱膜层，显露并切开腕横韧带。沿腕掌横纹向尺侧做横向切开，至尺侧腕屈肌肌腱，充分暴露出正中神经及鱼际支。切开时注意保护正中神经及正中神经返支，随后分离并保护正中神经及腕管内肌腱。于显微镜下观察腕管内滑膜增生情况及正中神经的血供、质地，若见滑膜增生严重，则用显微剪清除增生病变的滑膜组织。根据神经外膜韧性决定是否行外膜松解术，如行神经外膜松解，则用显微剪充分松解病变区域内的正中神经外膜，直至分离出正常的神经组织。对于重度病变患者，行束膜松解，并于病变处注射得宝松。术毕，术区严格止血，留置引流条，逐层缝合掌腱膜、皮下组织及皮肤，切除的增生滑膜送病理检查。

1.4 术后处理

所有患者术后常规消肿、止疼、营养神经治疗。术后24～48 h拔除引流条，在医师指导下进行手指的屈曲和背伸训练，防止肌腱粘连。将患肢抬高以减轻肿胀，术后12～14 d拆线，口服甲钴胺片（弥可保）4～6周，0.5 mg/次，3次/d，术后4～6周正常活动。

1.5 观察指标

基线资料指标包括患者年龄、性别、职业、单/双侧患病、CTS严重程度、吸烟、饮酒、术者年资及是否伴有糖尿病。术后随访采用波士顿CTS问卷调查量表评估患者的恢复情况，其余指标包括患肢桡侧三个半手指出现疼痛、麻木；Tinel征、腕掌屈试验、腕背伸试验（+）；复合运动电位、潜伏期，正中神经腕部感觉和运动传导速度。

1.6 复发诊断标准

⑴首次确诊为CTS并行腕管切开减压术6个月及以上，手腕部症状再现且夜间加重；⑵正中神经腕部感觉和运动传导速度减慢；⑶肌电图示正中神经损害；⑷Tinel征、腕掌屈试验、腕背伸试验（+）。患者术前及术后随访均于我院门诊肌电图室行神经电生理检查，采用统一的肌电诱发电位仪（Keypoint，丹麦丹迪公司）测量，包括正中神经运动、感觉传导速度及潜伏期。

1.7 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较应用独立样本t检验；计数资料组间比较应用χ2检验；患者年龄、性别、职业、单或双侧患病、CTS严重程度、术者年资及是否伴有糖尿病等指标间相关性分析采用二元Logistic回归多因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后症状复发情况统计

645例均获12～49个月（平均27.3个月）随访。复发情况：共计复发118例，复发率为18.3%。其中男55例，女63例；手工业者67例，非手工业者51例；单侧62例，其中左侧22例，右侧40例，双侧56例。据腕管综合征临床分型[6]，轻度4例，中重度114例。根据术者年资分类，＞300台手术组复发10例，复发率7.3%；＜300台手术组复发108例，复发率11.0%。糖尿病患者复发107例，复发率16.6%，非糖尿病患者复发11例，复发率1.7%。32例患者通过针刺艾灸、局部封闭等治疗后症状缓解，其余患者行二次手术后得以痊愈。

2.2 复发组与未复发组相关因素比较

复发组与未复发组患者的年龄、性别、职业、CTS严重程度、吸烟、饮酒、术者年资及糖尿病的差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。单或双侧及左或右侧患病的差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2.3 二元Logistic回归分析结果

腕管综合征术后复发主要与下列因素有关：单因素模型得出，性别、年龄、职业、单/双侧患病、CTS严重程度、吸烟、饮酒、术者年资及是否伴有糖尿病均是术后复发的危险因素。即高龄、单侧患病伴糖尿病且吸烟、饮酒的男性手工业者，低年资术者术后易症状复发。多因素模型得出，性别、职业及是否伴有糖尿病是术后复发的危险因素。即有糖尿病史的男性手工业者术后复发率高。根据暴露比值比（OR）的大小，这些危险因素对复发影响作用由高至低依次为：糖尿病、CTS严重程度、术者年资、年龄、单/双侧患病、吸烟、职业、饮酒及性别。根据标准回归系数（B）的大小，复发与左或右侧患病无明显相关关系（表 3，4）。

表3 腕管综合征复发的单因素二元Logistic回归分析结果

表4 腕管综合征复发的多因素二元Logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 CTS行腕管切开减压术术后症状复发的发生率

CTS松解术已成为最常见的手部手术之一，分为传统正中切口、微切口和内镜下腕管松解等[7-8]。由于在内窥镜和微切口术中难以充分暴露术区，使腕横韧带远端和前臂近端筋膜成为术后继续嵌压正中神经的常见位置，造成术后症状复发。复发多表现为患肢桡侧三个半手指出现疼痛、麻木，Tinel征、腕掌屈试验、腕背伸试验（+）。尽管Pourmemari等描述了“脂肪垫”和“小指髓”征象可确认术中腕横韧带完全释放，但腕横韧带不完全松解仍是腕管切开减压术后持续症状的最常见原因，占7%～20%[9]。Var-itimidis等[10]研究发现，传统腕管切开减压手术并发症很少见，但仍有3%～20%的病例术后复发。本研究结果显示传统正中入路腕管切开减压术后症状复发的发生率为18.3%，与文献报道相近。因此，尽早发现积极干预及术中充分松解嵌压组织，有利于CTS患者术后的早期功能训练和康复，避免手部症状复发。

3.2 CTS行腕管切开减压术术后症状复发的危险因素

本研究共纳入10个相关因素，统计学分析证实CTS术后神经嵌压症状复发的独立危险因素为性别、职业及既往糖尿病史。

3.2.1 性别

Mondelli等[11]在3 142例CTS患者的前瞻性研究中发现，CTS平均每年初发病率为329例/10万人，术后症状复发率为5.8%。其中女性患者（79.7%）发生CTS的风险明显高于男性患者（20.1%），性别是造成CTS的一个重要危险因素。然而，Lee等对818例接受手术的CTS患者进行多元回归分析显示，男性发生术后症状复发的风险更高，认为男性在职业暴露、激素水平和腕管解剖结构方面具有更多的暴露比。同样，Westenberg等[12]在113例接受二次手术的CTS术后症状复发患者的研究中得出男性是CTS术后症状复发行二次手术的危险因素，男性对手部不适更耐受，就诊时CTS已进展为严重程度，造成术后症状难以缓解。本研究得出类似的结果，男性是术后症状复发的独立危险因素，认为男性患者更易发生术后手部症状。因此，在制定手术方案时应充分考虑性别对术后症状复发的影响，手术前后患者的管理显得尤为重要，如手腕部充分休息、戒烟戒酒及术中类固醇药物的使用，对术后手部症状复发的预防更有临床意义。

本研究的结果和Mondelli等[11，13-14]的研究结果存在差异，出现这种差异的原因：⑴本研究未纳入45岁以下的CTS患者，因此患者年龄较高；⑵本研究为回顾性研究，对术后症状复发的检测及评估标准控制难度大；⑶本研究的病例数量不足，如果加大样本量及降低年龄纳入标准，得出的结果临床价值更深远。

3.2.2 职业

手工业劳动作为CTS术后复发的另一个危险因素逐渐引起学者关注。为此，我们记录并分析了患者的职业暴露史。Palmer等[15]提出大多数具有增加患CTS风险的职业可分为三类：需要使用振动工具、装配工作以及食品加工和包装。Hagberg等[16]对与CTS有关的21项职业危险因素进行了详尽细致的研究，涉及高强度、重复性手腕屈伸运动的工作会增加患CTS的风险，认为针对此类患者，术前应重视对其职业类别及工作性质等进行全面评估，以降低术后患者的手部症状复发。另外，Zieske等[17]研究得出工人保险补偿状况是CTS术后复发的重要预测指标，认为有完善医疗保险补偿的患者术后复发风险小。根据本研究，我们将研究对象的职业背景分为手工业和非手工业。尽管患者的职业不尽属于以上三类，但涉及重复腕部运动和强力抓握的职业和工作环境的劳动者应被视为高风险人群。

3.2.3 是否伴有糖尿病

糖尿病是全球致残性疾病的主要原因之一[9]。基于人口增长、老龄化和生活方式的改变，其发病率持续增加。糖尿病对周围神经的不良影响已得到广泛研究，但糖尿病增加CTS术后复发风险的机制仍在研究。Dahlin等[18]研究发现糖尿病患者周围神经的有髓神经纤维和神经内膜毛细血管密度降低，认为糖尿病易致周围神经病变，可使正中神经对腕管的空间改变更敏感，继而发生神经嵌压的手部症状。同时，Mojaddidi等[19]发现，晚期糖基化终末产物会增加循环炎性细胞因子的产生，并且血管内皮生长因子可能引起微循环血管受损，导致正中神经脱髓鞘和轴突变性，加剧正中神经变性继而出现CTS。

CTS是糖尿病患者常见合并症，Bobos等[20]对既往9篇文章共4 908例CTS患者资料进行了荟萃分析，发现糖尿病是CTS的危险因素，并且术后手部症状缓解较差。另外，Pourmemari等[7]对既往36例相关研究进行荟萃分析，结果显示既往有糖尿病史的CTS患者术后症状复发的发生率明显高于无糖尿病史的患者。本研究结果与上述结果相近，糖尿病患者术后症状复发率高，且血糖控制不佳与术后症状复发相互影响。因此，应提高对糖尿病的认知及重视程度，围手术期应充分考虑血糖控制不佳对术后症状复发的影响，严密监测及调控血糖必不可少。

3.3 本研究的局限性

本研究为回顾性分析，对正中切开减压术后症状复发的CTS患者纳入和排除标准可能会出现选择偏倚。此外，未对其余年龄段的患者予以更全面的分析及统计，故术后症状复发的实际发生率可能更高。其次，本研究对围手术期相关危险因素的纳入不够全面，一般资料如受教育程度、婚育情况、药物服用史等未纳入，缺乏对患者术前整体状况的准确评估。最后，本研究是单一医疗临床中心的研究报道，有关CTS患者行腕管切开减压术术后症状复发的发生机制和影响因素仍需进行多中心、大样本的研究和探讨。