刘锋卫 尚利杰 赵园园 任阳阳 李跃京 冯峰

转子间骨折多发于高龄老年人，此类骨折疼痛剧烈，出血量大，手术固定困难。针对其常用的手术内固定方式主要有髓外固定系统（以解剖板固定为代表）和髓内固定系统（以股骨近端防螺旋髓内钉为代表），但这两种手术方式对麻醉的要求较高，甚至要求输血、输液，术后管理更是需要特殊处理［1⁃2］。对于无法接受以上两类手术的病人，一般采用床头下肢牵引，使病人长期卧床的保守治疗方法。但此方法护理难度高，可增加病人感染等并发症风险，甚至直接导致高龄病人死亡。如何既能简化手术过程，降低手术对麻醉的要求，又能快速地进行复位并固定骨折，是临床医生不断追求的目标。我科对51例≥75岁老年转子间骨折病人应用多枚针外固定技术进行治疗，术后效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2019年3月在我科住院治疗的老年转子间骨折病人共51例，年龄75～97岁，平均（87.0±7.4）岁；男22例，女29例；无合并症者7例，有1种合并症者12例，有2种合并症者19例，有3种及以上合并症者13例（合并症为糖尿病、高血压、心脑血管疾病等）。

1.2 纳入标准 （1）病人均符合转子间骨折诊断标准：依据髋关节正位、轴位X线片，转子间骨质连续性中断，提示转子间骨折；（2）年龄≥75岁。

1.3 手术方法 病人全麻（对于90岁以上的高龄老人，如病人自身条件不符合全麻，可局部复合麻醉）后，取仰卧位，铅衣覆盖上身重要组织，将病人髋关节垫高，常规下肢全长消毒、铺巾，缓慢牵引患肢，持续5～10 min；外展内旋患侧髋关节，行X线透视，手法调整至骨折对位对线，另一助手继续牵引踝关节并维持；X线再次透视确定位置合适后，用尖刀切开皮肤约0.5 cm，用事先准备好的长约25 cm、直径4.0 mm的螺纹钢针，经大转子下方刺入骨质，经股骨颈达股骨头中心位置；X线透视正轴位，观察进针方位，在大转子附近相隔1.5 cm位置，朝股骨头中心方向，依次打入长约25 cm、直径4.0 mm螺纹钢针3～5枚，X线透视监控下，在骨折远端股骨干外侧，相隔3～4 cm依次打入3枚长约18 cm、直径4.0 mm螺纹钢针，并用特制外固定夹头将钢针尾端牢靠固定，形成一体（图1）；活动患髋无异常，患肢畸形消失后常规包扎。

图1 复位外固定后髋关节屈伸外观

1.4 术后管理 术后及时给予补液、抗炎、消肿、预防血栓等药物对症治疗，并指导功能锻炼；术后第2天，病人可以在床上靠起，要求患足穿“丁”字鞋；术后2周，要求病人扶双拐或助行器下床行走锻炼；出院后，教会病人家属或陪护针眼消毒护理的方法。术后3个月内，所有病人均进行2～3次门诊复查。

1.5 早期髋关节功能评价 病人拆除外固定支架2周后，评价其患髋功能康复情况，计算优良率。评价标准如下：优：髋关节屈伸、外展、旋转活动功能正常；良：髋关节活动功能接近正常，有轻度屈伸、旋转活动受限；可：髋关节屈伸、旋转有障碍，但不影响正常的行走、坐起活动；差：髋关节活动明显受限，影响屈伸、旋转活动。

2 结果

根据骨折临床愈合标准，51例病人转子间骨折均达骨性愈合，未出现骨折不愈合病例。平均手术时间为（36.49±6.77）min，平均术中出血量为（4.90±1.11）mL、平均术后卧床时间为（2.96±1.24）d，骨折愈合时间为（106.76±11.98）d。多枚针外固定支架系统稳固牢靠，但4例病人出现个别螺纹针松动现象，16例病人发生针眼周围感染，进行对症处理后感染得以有效控制。所有病人均无针道深部感染。早期患髋功能评估结果：优24例、良20例、可5例、差2例，优良率为86.27%。典型病例见图2。

图2 典型病例术前术后髋关节正侧位X线片

3 讨论

股骨转子间骨质结构属于松质骨与皮质骨的结合，对于高龄老人，轻微暴力即可引起此处骨折［3⁃4］。目前用固定支架治疗转子间骨折的临床研究较多，如孟氏外固定架［5］、改良的外固定支架或外固定方法等［6⁃7］，但这些外固定方法一般只应用4枚钢针对转子间骨折进行固定，很少有超过5枚钢针固定的外固定支架，很难达到牢靠固定的效果，而且病人术后仍需较长时间卧床。鉴于此骨折的特殊性与高龄病人的自身条件，本研究应用全麻或局部神经阻滞麻醉，对转子间骨折进行手法复位，经大转子下或转子下股骨近端打入4枚以上螺纹针，并在股骨远端同时打入3枚螺纹针，在钢针尾端用特制外固定夹头进行连接，构成外固定支架系统。多枚钢针外固定技术对转子间骨折的固定达到了一个坚强的弹性固定，最大限度地减少了单边外固定的缺点，进一步提高了外固定支架临床的实用性。且转子间骨折手法复位相对简单，病人均可达到临床复位效果。

手法复位后穿针过程有一些要点需要注意。第一，先定位大转子穿针点，X线透视进针点后，用尖刀在相应皮肤位置点划开约0.5 cm皮肤，并用直钳分离大转子皮肤组织，直达大转子骨质，并进行上下拨动，确认在骨质中央后，将预先装好的螺纹针从此点调整好方向打入股骨颈及股骨头，进针过程要求没有落空感，才能继续进针，穿针过程中必须行X线实时监控。第二，第一枚针置顶完全到位后，要求以后4～5枚针完全按照第一枚针的方向及角度进行调整，尽量减少X线透视的次数。由于老年病人骨质疏松的特点，在穿针过程中小心进针，严禁将针穿出股骨颈外，以免损伤神经及血管。对于在局麻下进行穿刺针固定的病人，由于老年病人的耐受力较差，术中病人出现剧烈疼痛，便停止继续进针，要及时透视，以免误穿出股骨颈。整个复位固定过程应连贯有序、一气呵成，手术过程中采用X线透视实时监控，确保每枚螺纹钢针的进针角度与深度，确认骨折复位固定良好后，即可结束手术。

有研究表明，转子间骨折愈合率高，如果固定稳妥、及时下床锻炼，髋关节功能康复优良率可接近80%以上［8］。临床上常用的髓内、髓外这两种方法，手术条件要求高、所用时间较长、术中出血较多，对于高龄老人来说其手术风险大，术后需要较长时间恢复［9］。本研究所应用的多枚针外固定技术，手术条件要求相对较低，术中点状切口，微量出血，一般无需输血，整个操作过程较以往简化，可以缩短手术时间，特别适合合并症多的高龄老年病人，且多枚钢针形成牢靠的弹性固定系统，能使病人早期下床行髋关节功能锻炼，病人的髋关节功能可得到良好的康复。本研究结果也显示，术后3个月左右，病人的患髋功能康复优良率达86.27%。

当然，外固定的主要缺点之一是针眼的感染。因此多枚针外固定术后，对外固定架针眼的消毒和护理是治疗过程中的重要环节：用碘伏酒精进行常规消毒，每天至少3～4次；要求将每一个针眼进行彻底消毒，针眼暴露不做包扎；必要时可以外用“百多邦”喷剂，行针眼处喷涂，每日1～2次。其次，佩戴固定钢针给病人生活以及护理造成不便，医护应鼓励病人每天坚持扶拐或助行器行走锻炼，尽量不做下蹲、坐起等大幅度髋屈伸、外展、外旋等动作。

总之，本研究结果表明，多枚针外固定技术治疗高龄老年转子间骨折病人的手术时间短、术中出血量少，其坚强的弹性固定有利于髋关节功能早期康复。