师红立 马洪亮 王宏林 陈金钢 天津市滨海新区大港医院 300270

Morel-Lavallée损伤(MLL)主要由高能量挤压及钝性剪切力造成皮下组织与筋膜层大面积分离，形成空腔，内含血液、淋巴液及坏死组织。早期容易与血肿相混淆，造成漏诊、误诊。MLL一般波及范围广、病程长、易复发，如治疗不及时，容易造成后期感染、坏死。本科室采用点状缝合结合持续封闭式负压吸引治疗MLL，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科室2014年10月—2020年10月收治的MLL患者8例。其中女5例，男3例；年龄28～63岁，平均年龄42.6岁；交通事故伤5例，高处坠落伤2例，碾压伤1例；合并骨盆骨折6例，脊柱骨折1例，不伴骨折者1例；损伤部位：大腿部4例，腰骶部2例，大粗隆部2例。

1.2 方法 采取连续硬膜外麻醉或全麻，根据损伤部位及波及范围选取1～2处切口，注意皮桥宽度，避开皮肤菲薄的部位，全层切开皮肤及皮下组织至深筋膜，充分引流出空腔内积液，常规行细菌培养。通过伤口将深筋膜及脂肪层表面的光滑囊壁、坏死组织用刮匙或无菌毛刷搔刮清除，清创至新鲜渗血为止，尤其是空腔内存在反折皱褶部位的囊壁。但需要注意去除坏死脂肪组织时要兼顾皮瓣血运。应用双氧水、碘伏及大量生理盐水低脉冲反复冲洗创面至液体清亮后，经伤口由里到外平行间断点状缝合固定，将清创后的浅筋膜层及深筋膜层缝合固定，伤口暂不缝合，修剪VSD形状，置于皮下，同时覆盖伤口，外面贴透明膜封闭，术后连接负压持续引流。术后常规应用抗生素24h预防感染，患者卧床，指导适当功能锻炼，对引流管连续或间断冲洗防止坏死组织堵塞管路。检查外膜是否封闭良好，调整压力大小，确保持续负压吸引状态。术后5～7d，引流量<20ml/d时，拆除VSD，伤口缝合后加压包扎。

2 结果

所有患者术后引流管路无堵塞，引流通畅，1周左右拆除VSD装置。患者无发热，损伤部位未出现继发感染、皮肤坏死等并发症，伤口均顺利愈合。复查彩超结果显示皮下组织及筋膜层粘连愈合良好，皮下无残留空腔及积液。随访2～24个月，无复发，脱套区域愈合后外观正常，皮肤弹性良好，皮肤感觉无明显异常，患肢功能无障碍。典型病例见图1。

图1 典型病例治疗过程示意图

3 讨论

Morel-Lavallée损伤最早是由法国Morel-Lavallée医师于1863年提出，在临床上比较少见，但比较严重的一种高能量损伤。主要因挤压力及钝性剪切力作用在皮下组织与筋膜层，使其分离脱套形成较大空腔，腔内充满坏死脂肪组织、血液、淋巴液等混合液体。MLL多伴有严重骨折或其他部位损伤，早期仅表现为局部肿胀，表面无明显体征或仅表现为擦伤或淤斑，因此在急诊就医时，临床医生检查病情时关注点往往在骨折或其他危及生命的损伤上，容易忽视软组织损伤，或误诊为单纯血肿。据统计临床上MLL漏诊率可达到30%甚至更多[1]。而MLL一旦漏诊延误诊治，容易产生继发感染、皮肤坏死，甚至产生感染性休克等严重并发症[2]。同时也会严重影响骨折的后期治疗。尤其是女性患者因皮下脂肪较多，受伤后更容易造成脂肪液化坏死，形成MLL，如果不能得到及时诊治，后果可能更严重。随着病情进展，经过数日，MLL损伤部位可出现淤斑，同时能触及皮下脂肪颗粒不均匀感或皮下肿块，按压皮肤有明显波动感，范围较前扩大。穿刺可抽出大量浑浊血性液体，同时辅助影像检查可进一步明确诊断。

Morel-Lavallée损伤是一个持续发展的过程，在不同时期症状不同，检查结果也存在差异。针对MLL严重程度及所处的不同阶段，处理方法也不同，因此临床上诊断MLL除了结合病史及临床查体外，还需要依靠核磁、超声或CT等检查辅助诊断。超声检查属于无创操作，可以确定病灶的大小及范围，并且可以超声引导下行积液穿刺，但其不能对病情进行分期诊断。CT检查带有辐射性，可作为伤后紧急检查，对骨折的诊断优于其他检查。MLL损伤在CT上显示低密度影，可判断范围，但对具体损伤情况诊断存在不足。核磁检查有报道显示是诊断MLL的首选辅助检查[3]，核磁除了可以确定积液部位、损伤范围、有无囊壁等，还可以确定皮下脂肪及深筋膜周围损伤的具体情况，处于不同时期，其检查结果也不同，可以根据结果制定相应的治疗方案，缺点是价格昂贵，不能在基层医院普及。

临床上对于MLL治疗还存在一定争议，因MLL发病的特殊性导致其治疗较复杂，保守治疗容易反复，增加了患者的心理压力及经济负担。因此MLL需要早期诊断，如损伤范围较小，可以行积液穿刺抽吸，然后加压包扎。根据具体情况，还可以将皮肤及深筋膜层点状缝合固定，然后再打包加压包扎。如果MLL波及范围较大，皮下波动感明显，一旦确诊应该尽早手术清除坏死组织，使皮下脂肪层与深筋膜紧密贴合消灭空腔达到治愈目的。因为MLL会造成皮下创伤性滑囊形成使得皮肤血运遭到破坏，同时空腔内含大量积血、坏死组织液及淋巴液，自行吸收的可能性较小，皮下坏死脂肪又是细菌繁殖的培养基，有报道如超过1周还没有手术干预，感染及皮肤坏死可能性增大，严重者可能出现败血症，危及生命[4]。手术方法较多，传统采用开放切口，彻底清创，开放引流，必要时需要多次清创，最后关闭伤口。这种方法创伤较大，对皮肤血运影响大，容易造成坏死[5]。有学者报道了微创切开引流治疗MLL，使用单纯引流管负压引流，但引流不充分，创面生长缓慢，在拔除引流后残腔仍存留。还有报道应用微创关节镜下清创后放置引流管，也取得较好的效果。本组患者采用点状缝合结合持续封闭负压吸引治疗MLL，效果明显。VSD是一种持续高效引流方法，可修复急、慢性创面，持续高效的引流能够及时彻底地清除创面及引流腔隙的渗液，避免死腔的形成，从而降低组织水肿，促进肉芽组织增生。同时真空环境可以隔绝创面与外界环境接触，感染发生率较低，目前已经普遍在临床多个领域应用，大大减少了相关并发症发生，也减轻了患者痛苦及医护人员工作量。应用时需要注意外敷贴膜要密闭形成真空，压力适中，确保管路通畅，间断冲洗管路，防止发生坏死组织堵塞影响引流效果。手术过程中，根据MLL范围，切取1～2处伤口，尽可能减小伤口长度，避开皮下脂肪坏死较多、皮肤菲薄的皮肤。通过伤口应用大号刮匙、无菌毛刷或者刀片进行清创，尤其是将光滑囊壁及坏死组织清除，但需要注意保护皮瓣血运。点状缝合固定是通过多点缝合固定将范围较大的脱套死腔分隔成网格状，大大增加皮肤及深筋膜层的接触面积，同时不额外破坏血运。最后修建VSD形状，将其置于皮下，通过真空负压吸引使皮肤及深筋膜完全贴敷，密闭死腔，达到充分引流，减少复发的可能。另外拆除VSD闭合伤口后仍需局部加压包扎，患者卧床直至愈合。

Morel-Lavallée损伤是一种少见、容易漏诊的高能量损伤。如临床上出现骨盆骨折、髋部及脊柱骨折合并皮肤损伤，临床检查时应引起重视，一旦确诊要尽早治疗。本组患者采取的点状缝合结合持续封闭负压吸引治疗MLL，能够较彻底地清除坏死组织及滑囊壁，充分引流积液，最大限度保留了皮肤血运，防止了复发、深部感染及皮肤坏死，取得了较好的效果。