王淑辉，刘丽波，孔学哲

大肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率逐渐上升，且发病年龄趋向年轻化，极大危害病人生命健康。而大量研究证实，大肠息肉是大肠癌发生相关危险因素，各种类型的结肠息肉存在不同程度的恶变的潜在风险［1-2］。如有研究显示，吸烟、家族史等均增加息肉癌变的风险［3-4］。虽然以往有学者对重庆地区、内蒙古等地区大肠息肉发病的危险因素进行探讨，但大肠息肉的发病受饮食、生活习惯等影响，存在明显的地域差异，故可能不适用于其他地区［5-6］。鉴于此，本研究对进行结肠镜检查的3 008例人群进行调查，分析河北省承德地区大肠息肉发生的相关因素，为疾病防治提供参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用随机抽样法选取2015年1月至2018年10月于中国人民解放军联勤保障部队第九八一医院进行结肠镜检查的3 008例人员作为调查对象。纳入标准：（1）入组前无明确诊断的大肠癌、大肠息肉疾病；（2）无其他系统恶性肿瘤；（3）自愿签署知情同意书；（4）无认知功能障碍；（5）无严重视听障碍；（6）调查依从性良好。排除标准：（1）合并肠道炎性疾病或既往有肠道手术史；（2）P-J综合征者；（3）检查依从性较差者，不能完成检查或调查；（4）合并传染疾病者。依据肠镜检查及病理结果，其中无结肠息肉者2 464例为对照组，532例结肠息肉者为息肉组，其中20例检查时发生癌变。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

1.2.1资料收集发放资料调查问卷，量表包括19个项目，包括病人的一般资料（如年龄、性别等）、生活习惯（如是否吸烟、饮酒等），其他检查结果如尿酸、幽门螺杆菌等，合并的其他基本如高血压、糖尿病等，结肠镜检查结果、病灶位置、病理分型等。息肉的病理组织学类型（炎性息肉、增生性息肉、炎性增生性息肉、管状腺瘤、管状-绒毛状腺瘤、绒毛状腺瘤、幼年性息肉及缩留性息肉），病人的临床症状如便秘、腹泻等。病人息肉或结肠癌的一级亲属家族史等。调查表为自制，经小样本调查信度为0.842，效度为0.897。

1.2.2幽门螺旋杆菌感染检测采用13C尿素呼气试验方法及深圳市中核海得威生物科技有限公司HUBT-01型幽门螺杆菌测试仪和13C尿素（0.75 μCi），在早晨空腹状态下检测。（1）口服13C呼气后，收集病人零时呼气，以备检测；（2）口服13C胶囊，收集0.5 h后的呼气；（3）将0时气插入1、3、5、7、9孔，将0.5 h气插入2、4、6、8、10孔，气相色谱∕同位素质谱仪进行分析。

1.2.3质量控制问卷发放前向受试者讲解本次调查的意义，征得病人同意并签署知情同意书，由调查者本人发放问卷，使用统一指导语向调查对象解释问卷内容及填写方法，问卷项目填写后现场回收，避免诱导和干预，对于因故无法自主填写者，可由家属协助逐一询问和代替填写。对有缺项、漏项或填写不合要求处，及时请受试者修改、补全，以确保获得正确的资料，对有明显逻辑错误及漏项≥10%的问卷予以剔除。由双人分别录入Epidata数据库，并进行交叉核对（双人互查对方录入数据，然后进行双方核对），对于存在不同的资料，再次翻阅原调查问卷进行确认。

1.3 观察指标统计大肠息肉检出率，统计大肠息肉的流行病学特征，比较两组临床资料，分析大肠息肉发生的影响因素，分析大肠息肉癌变的危险因素，不同息肉病理类型癌变率比较。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计量资料（均为正态分布）以±s表示，组间比较采用成组t检验。计数资料用例（%）表示、比较采用χ2检验，多组间两两分割比较用Bonferroni校正。此外，以非条件logistic回归模型分析影响大肠息肉发生及癌变的影响因素。检验水准α=0.05，多次比较的检验水准按Bonferroni校正法进行调整。

2 结果

2.1 统计大肠息肉检出率共回收2 996份有效问卷，问卷回收率为99.60%（2 996∕3 008），其中532例（17.76%）发生大肠息肉，2 464例（82.24%）无大肠息肉。

2.2 大肠息肉的流行病学特征532例大肠息肉病人，男310例，女222例，男女比例为1.4∶1；年龄（56.44±15.68）岁，高发年龄范围为＞40～60岁，计110例，占比48.12%；其次是＞30～40岁（117例，占21.99%）、＞60岁（256例，占20.68%）、18～30岁（49例，占9.21%）；185例（34.77%）有腹泻症状，146例（27.44%）有便秘症状，86例（16.17%）有腹胀，73例（13.72%）有便血，50例（9.40%）有腹痛症状，43例（8.08%）有大便习惯改变；共发现息肉540枚，高发部位为直肠（168例，31.11%）、乙状结肠（113例，20.93%），其次是横结肠（86例，15.93%）、降直肠（70例，12.96%）、升结肠（54例，10.00%）、回盲部（49例，9.07%）；腺瘤性息肉313例，占57.96%，是最为常见病理类型，其次是增生性息肉（131例，24.26%）、炎性息肉（91例，16.85%）、其他（幼年性息肉、管状-绒毛状腺瘤，计5例，占0.93%）。

炎性息肉、增生性息肉的长径多＜5 mm，分别占比71.43%、67.94%，腺瘤性息肉长径5～10 mm、＞10～20 mm、＞20 mm分 别 占 比28.75%、24.28%、24.28%。见表1，2。

表1 病灶部位的大肠息肉分类比较情况∕例

表2 大肠息肉的病灶大小情况∕例

2.3 两组临床资料比较两组年龄、性别、体质量指数、民族、合并心脏病、高血压资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；息肉组腰围、幽门螺旋杆菌感染、喜食高脂饮食、尿酸＞420 μmol∕L、饮酒史、吸烟史、合并脂肪肝、胆结石、高脂血症、糖尿病高于对照组，喜食高纤维食物少于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 结肠镜检查问卷3 008例临床资料对比

2.4 大肠息肉发生的影响因素分析建立非条件logistic回归模型，以本研究资料为样本，以大肠息肉发生情况为应变量，赋值1=发生，0=否。以前述单因素分析中P＜0.10的指标∕因素为自变量。初选了年龄、腰围等12个指标作为自变量。为提高统计效率并使回归结果清晰，将部分为连续数值的自变量，按两组总均值进行分段（分层），转化成两分类变量。回归过程采用逐步后退法，以进行自变量的选择和剔除，设定α剔除=0.10，α入选=0.05。回归结果：共有8个变量被保留入回归方程（P＜0.05）。提示：大的腰围、有幽门螺旋杆菌感染、喜食高脂饮食、尿酸＞420 μmol∕L、有饮酒史、有脂肪肝、有胆结石、有高脂血症是大肠息肉发生的危险影响因素（OR＞1），而喜食高纤维食物是大肠息肉发生的保护影响因素（OR＜1）。见表4。

表4 影响大肠息肉发生因素的logistic回归分析

2.5 各相关因素与大肠癌的关联比较对大肠癌是否存在恶变病人的相关因素进行分析发现，癌变病人幽门螺旋杆菌感染、喜食高脂饮食病人占比高于无癌变病人（P＜0.05），见表5。

表5 癌变与未癌变病人各相关因素分布情况比较

2.6 大肠息肉病人癌变影响因素分析仿前建立非条件logistic回归模型。以532大肠息肉病人资料为样本，以癌变状况为应变量，赋值1=癌变，0=否。以上述单因素分析中P＜0.10的指标∕因素为自变量。回归过程仍采用逐步后退法。回归结果发现：幽门螺旋杆菌感染和喜食高脂饮食是大肠息肉病人癌变情况的危险影响因素（P＜0.05，OR＞1）。见表6。

表6 大肠息肉病人发生癌变的影响因素分析结果

2.7 不同息肉病理类型癌变率比较495例获访病人中，不同息肉病理类型癌变率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；腺瘤性息肉癌变率6.21%（18∕290）高于炎性息肉0.00%（0∕81）、增生性息肉1.65%（2∕121）及其他病理类型0.00%（0∕3），和炎性息肉比较差异有统计学意义（χ2=5.284，P=0.022），整体比较χ2=8.827，P=0.032。

3 讨论

大肠息肉泛指由大肠向肠腔内凸起的赘生物。据相关资料，我国大肠息肉的癌变率为1.4%～20.4%，且发病隐匿，易使病人错过最佳诊疗时机［7］。结肠镜检查是诊断大肠息肉的金标准，但在结肠息肉的筛查中推广较为困难，所以对结肠息肉发生的相关因素进行筛选，对在基层结肠息肉镜检人群的甄别具有重要的意义。

Wallace等［8］研究纳入了2 605名受试者，发现在年龄＜50岁的黑人中，罹患腺瘤性息肉的风险更大，且男性患病率略高于女性，提示大肠息肉的发病在不同年龄、性别中存在差异。本研究统计发现，男女发病比例为1.4∶1，与以上调查相符，而高发年龄范围为＞40～60岁，表明河北省承德地区大肠息肉好发于中老年人群，故应加强对此年龄段人群的筛查。分析其原因，可能因为中老年人胃肠动力不足，粪便长期留存肠道，反复刺激肠道黏膜，加之随年龄增长，机体免疫功能降低，肠道内有益菌群数量减少，对外界抗原刺激的敏感性升高，最终引起肠道细胞克隆增殖、分化及凋亡平衡失调，使中老年人成为大肠息肉的好发人群［9］。且本研究还发现，息肉高发部位为直肠、乙状结肠，与杨竞等［10］报道一致，提示直肠、乙状结肠应作为结肠镜重点检查部位。但息肉的高发位置与Pioche M等［11］研究存在异质性，可能是地域、内镜检查人群不同造成的。大肠息肉的病理类型是临床诊疗过程中关注的主要特征之一，本研究腺瘤性息肉占57.96%，是最为常见病理类型，与林泳等［12］报道的腺瘤性息肉占60.99%相似。此外炎性息肉、增生性息肉多发生于回盲部，且长径多＜5 mm，可为临床判断病理类型提供参考。

目前大肠息肉的发病机制尚未完全明确，普遍认为与多种因素有关。Nakai等［13］报道显示，代谢综合征与结直肠腺瘤性息肉发生风险具有明显的关联性。高脂血症、糖尿病、高尿酸血症是3种常见的代谢综合征，但是否与大肠息肉有关仍未明确。本研究结果显示，尿酸＞420 μmol∕L、高脂血症、糖尿病是大肠息肉发生的相关危险因素（P＜0.05），直接证实高脂血症、糖尿病、高尿酸血症可影响大肠息肉的发生。李佳等［14］报道显示，三酰甘油＞1.80 mmol∕L、低密度脂蛋白＞3.10 mmol∕L是结直肠息肉发病的危险因素，从侧面论证了本研究结论。据推测，高脂血症、糖尿病引起的胰岛素抵抗、高胰岛素血症、C肽升高等，可直接刺激结肠细胞生长，且还可通过调控促生长因子，促进细胞增殖，抑制凋亡，同时C肽升高可上调血管内皮生长因子的表达，为息肉的生长提供营养基础［15-16］。而尿酸水平的升高，可增加肠道的重吸收，刺激肠黏膜，影响肠道生态平衡，故可促进大肠息肉的发生［17］。

幽门螺旋杆菌感染被认为与胃炎、消化性溃疡、胃癌直接相关，但是否会增加大肠息肉发病风险，学术界尚存在争议［18］。本研究logistic多元回归结果显示，幽门螺旋杆菌感染是大肠息肉发生的相关危险因素。Chen等［19］研究显示，纳入中国石油化工股份有限公司中石化镇海炼化分公司137万名工人作为研究对象，应用逻辑回归模型计算幽门螺杆菌对大肠息肉的影响，发现其与中国人群结直肠息肉风险增加显著相关，与本研究观点一致。一项Meta分析认为，幽门螺旋杆菌感染会增加结肠腺瘤及结肠癌的发病风险，但这一风险与幽门螺旋杆菌感染检测方法有关［20］。规范幽门螺旋杆菌感染检测手段，可能有助于降低假阴性率。幽门螺旋杆菌感染增加大肠息肉风险的机制，多认为与幽门螺旋杆菌迁移至肠道有关，幽门螺旋杆菌可通过刺激肠黏膜，引起持续的炎症反应，并能通过炎症反应，影响细胞增殖、凋亡，从而介导大肠息肉的发生，但详细的机制仍有待探讨［21-22］。此外，幽门螺杆菌尚能通过多种途径诱导大肠黏膜的异常增殖，幽门螺杆菌能够促进胃泌素的分泌，通过上调细胞内CAMP活性促进细胞的增殖。此外，尚能够促进细胞生长因子的表达，增强细胞增殖活性。通过上调环氧合酶的表达，抑制细胞的凋亡，其可能通过多途径促进大肠息肉的发生及癌变的过程。

此外本研究还发现，大腰围、喜食高脂饮食、饮酒史、脂肪肝、胆结石亦是大肠息肉发生的相关危险因素，喜食高纤维食物是大肠息肉发生的相关保护因素（P＜0.05），直接证实大肠息肉的发生受多种因素的影响。

目前已明确大肠息肉与大肠癌间的关系，即息肉-腺瘤-癌，但影响大肠息肉发生的因素是否对大肠癌的发生具有相似影响尚需探讨。本研究发现，影响大肠息肉发生的因素中，幽门螺旋杆菌感染、喜食高脂饮食与大肠癌密切关联（P＜0.05），提示大肠息肉、大肠癌发生的影响因素具有共性，但不完全相同，这可为临床针对性干预提供重要的参考信息。且腺瘤性息肉癌变率高于其他病理类型，临床应给予特别关注。本研究不足之处在于，探讨大肠息肉各相关因素与大肠癌的相关性时，由于失访等，癌变病例数较少，可能造成数据的偏移，尚需后续扩大样本量进一步验证。

综上所述，河北省承德地区大肠息肉的发生与多种因素相关，高发年龄范围为＞40～60岁，高发部位为直肠、乙状结肠，常见病理类型为腺瘤性息肉，且大肠息肉发生的相关因素中，幽门螺旋杆菌感染、喜食高脂饮食与大肠癌发病呈正相关。