史佳芯 董宝强 邹正

非特异性腰痛(non-specific low back pain, NSLBP)是指无确切病理学改变(如肿瘤、感染等)的腰骶部疼痛，其中病程超过12周以上者称为慢性非特异性腰痛(chronic non-specific low back pain, CNSLBP)[1]。中医将其归属于“痹证”“腰痛”等范畴。本病临床常以持续或反复发作的腰骶部疼痛为主，可伴大腿牵涉痛、躯体活动受限等多种表现[2]。针灸作为腰痛的治疗方法，临床常选取膀胱经和督脉的穴位，较少针刺足阳明经，但临床中很多腰痛患者常伴有脾胃气虚兼痰湿阻滞的表现[3]。《素问·刺腰痛篇》云：“阳明令人腰痛”，石印玉提出：“腰痛有痰积”，而丰隆穴从古至今皆被当作化痰要穴。笔者追溯丰隆治痰之源，再从脾胃病机、痰湿病因、阳明络穴、经筋—筋膜链理论四个方面探析针刺丰隆穴对于CNSLBP治疗的重要意义，以期为临床调治腰痛提供一种值得借鉴的治疗思路。

1 溯源穷流之治痰要穴“丰隆”

丰隆穴首见于《灵枢·根结》，指出该穴是足阳明经经气向下所归之处。《针灸甲乙经》《千金方》《太平圣惠方》均列出丰隆穴擅治癫狂、身湿、面肿等疾，虽未直接言及“痰”病，但都与痰湿浊邪相关。明确提出丰隆治痰的见解首次出现于元代，包括呼吸道的有形之痰和人体周身的无形之痰，如《扁鹊神应针灸玉龙经·玉龙歌》中用主穴配伍丰隆治疗痰多的兼症，记载道：“痰多必用刺丰隆”“痰多须向丰隆泻”，《针经摘英集》描述其治疗风痰头痛。丰隆治痰要穴的确立与金元时期大兴的脾胃学说密切相关。如朱丹溪崇尚治痰当以实脾土为本，喜用二陈汤健脾燥湿以消痰郁。明清时期中医药蓬勃发展，丰隆治痰的应用更加广泛，涉及头面、痹症、胸腹等多种疾病[4]。《针灸大全》载丰隆治疗“呕吐、眩晕”“哮喘气促”。《针方六集》：“丰隆二穴，主腿膝酸……胸满腹痛。”从理论上讲，丰隆穴擅治痰病、皆治百病的作用与其是足阳明经络穴，沟通脾胃密切相关。

2 脾胃虚损，痰湿凝滞是CNSLBP之病因病机

2.1 脾胃不足是致病之本

CNSLBP的发病机制主要归因于脊柱平衡失调[5]。脊柱由多个椎骨上下衔接而成，肾在体合骨，《素问·五藏生成篇》：“肾之合骨也……其主脾也”，《素问·金匮真言论篇》：“中央为土，病在脾，俞在脊。”脊柱是人体的中轴，在位置上与脾土相应，由肾所主，受到脾管控。肌肉韧带牵拉脊柱不匀或椎体移位导致脊柱偏离中线造成的慢性腰痛，皆与“脾治中央”失职相关[6]。脾居中土以灌溉四旁，腰为肾之府，先天之精所化的骨髓受到后天资助而腰脊强健。脾化精微充养肌肉，布散筋骨和脏腑外围。脾虚不用，筋骨肌肉皆无气以生，日久腰周组织松弛，腰椎失稳。

胃为水谷气血之海，无论是受纳腐熟食物之狭义胃气，还是祛邪外出之广义胃气(正气)，二者对CNSLBP的调治与恢复都至关重要。《素问·刺腰痛篇》：“阳明令人腰痛，不可以顾”，阳明脉气不足或燥热伤津，筋骨失养而腰痛[7]。水谷皆入于胃，吸收食物并传送精微，《素问·痿论篇》：“阳明者……主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”，胃属阳明，阳明经气多血盛，涵养全身筋骨，腰部屈伸自如而痛止。广义的胃气指生命之本，即“正气”，百体皆受气于胃，胃气充足则脏腑之气盛，正气存而邪不可干。人以胃气为本，补养胃气，扶助正气，在CNSLBP的防治和预后中常事半功倍。

《三因极一病证方论·内因腰痛论》云“脾胃表里，脾滞胃闭，最致腰痛”，脾胃互为表里，共主运化，脾胃二气不足是导致CNSLBP的核心病机。《续名医类案》中拟异功散、二陈汤、大补脾丸等方剂，以脾胃为核心论治腰痛占总治腰篇的1/4[8]。由此，包括CNSLBP在内的多种腰痛皆可从脾胃论治。古籍中记载脾胃二气为人体气机运动的中轴，脾主升清，胃主降浊，轴运轮行则腰部气机顺畅，经脉流通。脾胃共主运化，中焦二气不足，椎间盘失去精微的滋养，髓核脱水，纤维环松弛而加重腰痛[9]。《续名医类案·腰痛》记：“常有腰痛带下之疾……此手足太阴气衰”“腰痛数年不愈……乃胃气虚之证”，可见腰痛可由脾胃不足导致，日久难愈，治疗上当固护中焦二气。

2.2 痰湿盘踞是致病之因

2.2.1 CNSLBP的表现符合痰湿证 长期坐姿不当、外感寒湿邪气或负重劳作等原因导致腰腹肌肉受力不匀、腰椎体不稳而腰痛[10]。CNSLBP临床表现丰富，可有腰骶疼痛、腰背僵硬感或活动受限、腰膝乏力等诸多症状。痰湿随气流窜，可侵犯腰背肌肉筋骨而致腰痛。如《素问·痿论篇》：“有渐于湿……肌肉濡渍”，肌肉受湿邪侵袭失去濡养而麻木萎缩，湿邪易伤脾土致肉痿。《证治要诀》：“惟湿气积久留滞关节”，痰湿流置于腰背关节，停积的节段不同，症状不一。

痰湿胶结，阻遏气机，粘着留滞，致病多时程长，形体不正。且由于痰时聚时消，病症常时轻时重。CNSLBP患者腰骶疼痛历久或反复发作，经久不消。研究发现，26～37%的患者由于长期遭受腰痛的折磨而无法正常工作生活[11]。

津液凝聚生痰，痰湿痹阻气机，进而导致血运不畅，脉络壅滞。腰痛无论是由肾虚失养还是寒湿侵袭所致最终都将导致经脉瘀滞，而经脉郁滞于腰府是疼痛的直接原因。

2.2.2 痰湿既为CNSLBP的发病之本，又是该病迁延难愈之根 《素问·生气通天论篇》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋驰长”，石印玉曾曰：“腰痛有痰积；腰胯肿痛为积痰乘经络流注”，《金匮要略》描述由于寒湿邪气侵袭而见“腰以下冷痛”的肾着之病，说明痰湿与腰痛的发作密切相关。水、湿、痰、饮是机体津液输布排泄失常而化的阴浊之邪，四者同源而异流，常相互夹杂或转化，难以截然分开。痰湿盘踞腰部，经脉气机痹阻，筋脉肉骨失荣则腰痛。《温热论·外感温热篇》：“湿胜则阳微”，痰湿同为阴浊邪气而伤阳，《素问·生气通天论篇》：“阳气者……柔则养筋”，阳气温煦周身筋脉，阳气不足则腰间筋脉易反复损伤。髓核位于椎体之中与流注于骨节的津液相对应，津液凝为痰湿而灌注不利，髓核减少，平衡应力功能失常，脊柱屈伸旋转等活动易受限[12-13]。朱明双教授基于“肥人多痰湿”理论，临床调治腰椎间盘突出症以痰湿为病机，以化痰祛湿通络为原则配合功能锻炼，疗效确切[14]。

3 针刺丰隆穴既健脾胃化痰湿又养腰府调精神

3.1 阳明经气盛血多

丰隆穴，《经穴解》将其名释为气血盛极之处，《会元针灸学》描述阳血聚于该部位而隆起。阳明本为多气多血之经，可见位于该经的丰隆穴是周身气血最盛的穴位，针刺此处能更好的调动气血敷布于外周腰部。阳明经充养供给奇经，奇经统率、调节诸经的作用皆以气血为物质基础。《素问·痿论篇》：“冲脉者……与阳明合于宗筋”，《素问·骨空论篇》：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇”，胃经与任督二脉、跷脉相交汇。《灵枢·五音五味》：“冲脉任脉皆起于胞中，上循脊里”，督脉沿脊柱上行，跷脉主司人体运动功能，均与腰部密切相关。阳气盛极谓阳明，阳气充足，诸筋动可强健，静可柔顺。

3.2 阳明络穴通脾胃除痰湿

丰隆是足阳明经的络穴，沟通脾胃二经，《素问·缪刺论篇》：“邪客于足太阴之络，令人腰痛”，《针灸大成》：“胃俞……脊痛筋挛”，邪气侵袭脾胃二经，经气阻滞不通或脉气空虚而腰痛，针丰隆既能理顺中焦气机，又疏通腰背脊柱之气。且久病入络，CNSLBP病程较长，痰湿积聚由经至络，当刺络穴。丰隆穴从古至今被认为是治痰要穴，无论是以有形之痰为梗导致的哮喘，还是无形之痰停滞经络筋骨表现的麻木疼痛皆可治之[15]。追本溯源，丰隆祛痰与其是调理脾胃二经的络穴关系密切。一方面，脾胃转输水液防成痰湿，《丹溪心法》：“实脾土……是治痰之本法”，健运中州益脾气以除痰湿；此外书中还记有“善治痰者，不治痰而治气”之法，即理气化痰，脾胃作为气机升降的枢纽，气机调畅则诸痰自化。

3.3 丰隆穴调精神止疼痛

患者不良的心理因素是导致CNSLBP经久不愈的重要病因之一，如有些患者具有“疑病—抑郁—癔症”的三联征状：躯体性疼痛首次发病引发负面情绪形成“痛记忆”继而疼痛反复发作，因此形神兼治对于CNSLBP的治疗与康复起到不容小觑的作用[16]。《针灸甲乙经》中记载丰隆穴可治疗癫狂、心烦等神志不安疾病。通过针刺丰隆穴可以安宁心神，舒缓情绪。《东垣十书》提出养神惟在调和脾胃，针丰隆既化痰湿养腰府又健脾调神，事半功倍[17]。张润民强刺激丰隆穴并热敷治疗腰肌劳损，疗效确切[18]。

4 契合经筋与筋膜链理论

4.1 足阳明经筋通督脉强腰脊

经筋的概念始于《灵枢·经筋》，其中“经”为路径，“筋”释为“肉之力”，在“筋”前贯以“经”字，说明经筋并非为无规律的组织，而是肌肉、肌腱、筋膜等软组织以十二正经为纲，彼此衔接、协调配合共同完成生理活动的系统[19]。所谓“脉引筋气”，即经筋联缀百骸、主束骨利机关的作用受到十二经脉气血的濡养及经气的调节，尤其与足阳明经相关。《灵枢·经筋》：“足阳明之筋……直上结于髀枢，上循胁属脊”，督脉贯穿整个脊柱，其别络布于腰部两侧，足阳明经筋直属脊柱而通督脉，足太阴经筋着于脊柱；《灵枢·百病始生》：“津液涩渗，着而不去，而积皆成痰”，经筋病变早期由于多种原因导致津液凝着为“沫”，“聚沫而为痛”，即痰湿阻滞经筋导致腰痛，故选取络穴丰隆调节足阳明和足太阴经筋可使督脉气机调和，化痰活络，腰部筋肉柔顺。

4.2 松解足阳明筋结点并纠正下肢力线

足阳明经筋从足三趾向上斜行，前散布于腹部，后沿斜肋上属脊柱，穿行于胫骨前肌、阔筋膜张肌、腹外斜肌、多裂肌、背阔肌等肌肉所在区域，现代医家认为 CNSLBP 最常见的病因之一为肌肉韧带源性，据“经脉所过，主治所及”之理，足阳明经筋可治疗腰痛[20]。肌肉收缩产生运动，当损伤的肌肉长期反复收缩会使其与骨骼两端相连的应力点变成病理性的“筋结点”，而后形成经筋的点—线—面—体损伤规律。中医认为“筋结点”是痰浊与久瘀互结而成，《灵枢·刺节真邪》: “一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通”，痰瘀结聚形成的“横络”卡压经脉而在循行路径上出现疼痛。针刺丰隆穴一方面在局部化痰浊消“横络”，一方面通过纠正足阳明经筋的下肢力线，使脊柱在冠状位及矢状位恢复稳定，改善肌肉力量，减轻腰痛[21]。以下肢穴治疗腰背痛体现了针刺的远端治疗作用。

4.3 调节前腹部足阳明经筋治疗后腰痛

脊柱力学不平衡是CNSLBP的首要原因，而腹直肌、腹横肌等腹部肌群对于腰椎稳定至关重要。现代研究证实，腹部肌肉力量薄弱是腰痛的重要诱因[22-23]。由于长期不良坐姿导致腹部肌肉挛缩，腰背肌被拉长，脊柱前后肌力失衡，腰椎长期处于病态的应力负荷中。劳损的腹部肌肉可能没有明显的痛点，但其保护性痉挛的状态易加重腰段脊柱前凸和骨盆前倾，进而使得被过度牵拉的腰部肌肉出现疼痛。从解剖角度探究，腰腹前后的肌肉、神经和脏器彼此关联，诸如从脊髓发出的神经支配腹腔内的消化器官。足阳明经筋“直上结于髀枢，上循胁属脊……上腹而布，至缺盆而结”，其走行于大部分的腹部肌群。《难经·六十七难》：“脏腑腹背，气相通应”，通过调节位于前腹部的足阳明经筋治疗后腰痛体现了《内经》“从阴引阳，从阳引阴”之理。

4.4 肌筋膜螺旋链与足阳明相重合

肌筋膜链是以解剖知识为基础，以人体骨骼为支架，将各个部位的肌肉、肌腱等软组织按照一定的层次和方向连接起来形成的12条经线，生理状态下肌筋膜链相互协调配合维持人体正常姿势和运动功能，病理状态下肌筋膜链任何一处异常都会影响远端部位的功能状况，这也与中医学的“整体观念”相契合。其中，肌筋膜螺旋链与足阳明经和足太阳经的循行相重合，且足阳明经的腧穴分布和螺旋链骨—肌结点吻合率高达57.7%[24]。螺旋链是包绕于身体左右从头颈至足底的两条相对称的肌筋膜链条，从头颈夹肌走行对侧菱形肌、前锯肌，于腹内外斜肌相交叉，向下经过阔筋膜张肌、髂胫束和胫骨前肌，在足底反折，交叉于对侧竖棘肌[25]。而足阳明经筋“结于膝外廉”“结于髀枢”“属脊”，此链与足阳明经筋重叠，且都将腰骶与下肢前外侧联系在一起。通过针刺丰隆穴调节螺旋链上的下肢前外侧肌肉力量，进而改善远端腰骶部肌群。

5 总结与展望

笔者认为虽有“腰为肾之府”一说，但临床中腰腿痛患者常兼见脾胃相关疾病，其表现以腰痛为标，脾胃不足、痰湿阻滞为本。脾胃阳气不振，水湿运化无权，痰湿凝滞于腰间日久不散故见慢性腰痛。脾滞胃闭，中气不足导致脊柱失稳，腰周肌肉韧带不固；痰湿盘踞腰部，流注关节、肌肉、筋骨且伤及阳气，筋骨肌肉失荣，气血痹阻疼痛。通过追溯丰隆穴治痰的相关记载，在中医学术的传承与演变中，探析丰隆穴在CNSLBP中的治疗价值，并从多重角度加以作证。针刺丰隆穴既着眼于脾胃不足以治本，又强调化痰祛湿以治标。从经络角度，阳明经养阳柔筋，调节奇经；丰隆穴作为足阳明经的络穴，既化痰湿养腰府又健脾胃调精神。且足阳明经筋与筋膜螺旋链相合，针刺该穴体现了“从阴引阳”由前治后以及经络远部治疗的双重作用。故此，临证中从肾、膀胱论治慢性非特异性腰痛无效时可针刺丰隆穴，往往能获效。