张 瑾 李英会 刘呈祥 朱立春 杨环玮

(1.河北省秦皇岛市中医医院儿科，河北 秦皇岛 066000；2.河北省秦皇岛市中医医院肺病科，河北 秦皇岛 066000)

上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)是指由各种鼻咽部等上气道疾病引起的以慢性咳嗽为主要表现的临床综合征，原名鼻后滴流综合征，2006年经美国胸科协会(American Thoracic Society，ATS)改名为UACS[1-2]，主要临床特点有夜间体位改变时、清晨起床前后咳嗽较平日明显，多伴鼻塞、流涕、咽痒，咽部有异物感，夜间打鼾，偶有头晕、头痛及低热等其他症状。现代医学认为，UACS病因主要有变应性鼻炎、急慢性鼻窦炎及腺样体肥大3种[3]，治疗上主要以抗组胺药、白三烯受体拮抗剂、抗生素及鼻部外用激素为主，但治疗后咳嗽、鼻塞、打鼾等症状易反复。

中医学对UACS早有认识，虽未提出明确病名，但其证候特点与中医学“冷嗽”“伤风咳嗽”“久嗽”“鼻渊”“喉痹”等疾病相似。明·董凤翀在《活幼精要·咳嗽》提到“鼻流清涕，面白痰薄，日轻夜重，微有邪热，冷嗽之因”，钱乙在《小儿药证直诀》提出治咳嗽大法“盛即下之，久即补之，更量虚实，以意增损”，明·薛铠、薛己父子合编的《保婴撮要·鼻塞鼻衄》中还提到了具体病案“一小儿咳嗽，恶心，鼻塞流涕，右腮青白，此乃脾肺气虚，而外邪所乘也，先用惺惺散，咳嗽顿愈”。中医治疗UACS以辨证论治为基础，疗效上有明显优势。兹将中医治疗小儿UACS研究进展综述如下。

1 病因病机

1.1 外邪侵袭，脏腑失调 俞景茂教授认为，UACS病机关键在于风痰二邪留恋肺窍，肺失宣肃，其中又以风邪恋肺为主[4]。袁斌教授、向希雄教授均认为，UACS外因与风、痰、瘀相关，辨证病位主要在肺系，向希雄教授认为UACS病机主要为风痰恋肺，郁而化热，鼻窍不利，肺失宣降，而袁斌教授又认为本病主要病位在肺却又不局限于肺，可累及肝、脾，辨证同时结合辨病，区分病因来自鼻还是咽喉[5-6]。陈文霞教授认为，UACS主要由风、火、痰之邪夹杂其他引起，主要在痰，通过口鼻犯肺而致，肺卫阳气被遏，致鼻窍不利，出现鼻塞、流涕，肺气不利，津液失布，聚湿生痰，风痰结滞于咽喉，则随体位变化而出现规律性咳嗽、咯痰[7]。甄润平[8]、刘玉等[9]均认为UACS由风热之邪侵袭肺系，留恋于肺，致肺窍不利、肺失宣肃而发生。刘小凡教授认为，本病病因为风、热、痰、瘀之邪阻塞鼻、咽，致使肺气闭阻，肺失宣肃而发病[10]。综上可见，UACS是由外邪侵袭肺及鼻、咽二窍，导致脏腑功能失调而发生，其中外邪以“风”为主，可夹寒、夹火、夹热等他邪，而受袭脏腑以肺为主，外邪侵袭肺及肺窍后，影响肺的输布功能，产生了关键的病理产物—“痰”，风痰互结阻于气道，发为咳嗽；若久咳不愈，气机不畅，亦可有“瘀”。此外，“五脏六腑皆令人咳”，除主要病位在肺外亦可涉及肝、脾等脏，肝为风木之脏，受邪后肝失疏泄，郁则生火，木火刑金而致咳嗽；而脾脏运化水液，需通过肺脏得以输布全身，且脾喜燥恶湿，湿邪犯脾，致脾的功能失调，痰浊内生，阻于气道则咳嗽不止，郁滞于鼻咽则局部分泌物黏腻不爽。

1.2 内外合病，虚实夹杂 临床中还有一部分学者认为UACS本质为本虚标实之证。一方面是外感因素，外邪直接侵袭肺窍致鼻塞、咽痒等局部症状发生，也可直接或间接导致肺气不利而咳嗽。另一方面与小儿“脾肺肾三脏不足”及“阴常不足”的生理特点有关，肺气虚则卫外不固，易于受邪；脾为生痰之源，脾虚则易生痰浊、易久咳不愈；肾虚则不能蒸化水液，水湿上泛亦为痰；肺阴不足则虚火内生，肺失宣肃，干咳少痰或痰黏不易咯出；而肝阴不足亦可致肝火内生，上犯于肺而痉咳不止。此类患儿外感与内虚两者相合为因，共同致病。郑琳靖等[11]认为，UACS病因分为外感与内伤，外感责之于风热之邪，特别是风邪，内伤主要责之于脾虚。廖福建等[12]、贾建营等[13]认为，UACS应以肺脾两虚及外风兼痰瘀而立论。杨昆等[14]认为，UACS为脾虚而致湿热内蕴，又复感风邪所致。根据温振英教授、姚晶莹教授治疗UACS经验，王霞[15]、陈莹莹等[16]均提出，UACS患儿多为阴虚内热体质，素有内风，加之感受外风后，内外风相合而发病。杨孟等[17]根据冉志玲教授临床经验提出，UACS致病之本为营卫不和，风邪外犯为主要病因。罗唯一[18]认为，UACS主要病机是由于小儿脾肺娇嫩且有气虚，风邪入侵肺脏，肺失宣肃，且脾虚痰湿久蕴，阻塞气道，气机不畅而致病。

2 临床研究

2.1 中医内治法

2.1.1 祛邪外出，调节脏腑 临床中用此法治疗UACS邪实之证为主者，如当节气更替时，常表现为某一邪气偏盛(多以风邪为主)致病，此时邪气侵袭脏腑(多为肺卫)，脏腑功能失调(多为肺失宣肃，肺窍不利)，而无其他脏腑功能虚衰表现，治疗上直接祛邪外出，调节脏腑生理功能。许先科等[4]总结俞景茂教授治疗UACS经验，提出以宣肺利咽、化痰止咳为治则，以止嗽散为基础方治疗，同时配以炙麻黄、蝉蜕、辛夷、白芷祛风通窍。凌晓颖[5]总结袁斌教授治疗小儿UACS经验，以宣肺止咳为治则，依据具体辨证配以平肝运脾、祛风化痰活血等法，辨证与辨病相结合，运用自拟方药(药物组成：麻黄、法半夏、百部、桑叶、老鹳草、佛耳草、莪术、钩藤)加减治疗，效果显著。其自拟方药体现了药对的思想：麻黄与法半夏，二者一升一降，调畅气机；百部与桑叶，两者一温一寒，清润升降相宜；同时配以老鹳草、佛耳草清肺化痰，莪术行气活血，钩藤清肝平肝。胡鑫等[10]总结刘小凡教授经验，应用上咳方(药物组成：蜜麻黄绒、辛夷、夏枯草、炒栀子、酒黄芩、白芷、前胡、蜜紫菀、炒莱菔子、建曲、酒川芎、白茅根、生甘草)加减治疗小儿UACS，祛风热痰瘀之邪，鼻、咽、肺共治。冯硕等[19]将106例UACS风热犯肺证患儿随机分为2组，对照组53例予常规西药治疗，治疗组53例在对照组治疗基础上予通窍止咳汤(药物组成：生薏苡仁、鱼腥草、柴胡、牛蒡子、前胡、枳壳、辛夷、白芷、菊花、桔梗、杏仁、川芎、赤芍、黄芩、薄荷、麻黄)治疗。结果：治疗组总有效率94.3%，对照组总有效率79.2%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。2组治疗后咳嗽、咯痰、鼻塞、流涕及咽部体征积分均低于本组治疗前(P<0.05)，且治疗组均低于对照组(P<0.05)。2组治疗后血清干扰素γ(IFN-γ)、白细胞介素27(IL-27)水平均高于本组治疗前(P<0.05)，血清IL-4、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平均低于本组治疗前(P<0.05)，且治疗组以上血清炎症指标改善情况均优于对照组(P<0.05)。王淑敏等[20]总结陈文霞教授治疗UACS经验，从鼻论治，应用桑菊饮加减，鼻塞加白芷、辛夷；咽痛加射干、木蝴蝶；便干、腹痛加醋延胡索、槟榔、枳壳等。李鸿敏[21]将160例UACS患儿随机分为2组，对照组80例予布地奈德气雾剂、氯雷他定片及罗红霉素片治疗，治疗组80例在对照组治疗基础上加用升降散加味(药物组成：僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、百部、紫菀、款冬花、浙贝母、桔梗、荆芥、前胡、炙甘草)。结果：治疗组总有效率96.25%，对照组总有效率67.50%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。范亚丽[22]将106例UACS患儿随机分为2组，治疗组53例予通窍止咳汤加减(药物组成：辛夷、白芷、薄荷、菊花、桔梗、牛蒡子、麻黄、杏仁、柴胡、前胡、枳壳、生薏苡仁、鱼腥草、赤芍)，对照组53例予孟鲁司特钠咀嚼片、布地奈德鼻喷雾剂治疗。结果：治疗组治疗后咳嗽症状积分、咳嗽视觉模拟评分(VAS)均低于对照组(P<0.05)；治疗组总有效率98.11%，对照组总有效率83.02%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。张菁华等[23]总结向希雄教授治疗UACS经验，治以辛散宣肺、通窍利咽为法，肺鼻同治，运用通鼻止咳方(药物组成：杏仁、紫苏子、紫苏叶、黄芩、百部、苍耳子、白芷、辛夷、前胡、枳壳、射干、川芎、木蝴蝶、炙枇杷叶、僵蚕)治疗，每获良效。孙娜等[24]根据白晓红教授经验，从痰论治，以清泻肺火、利咽排痰为治则，将100例UACS患儿随机分为2组，均根据临床实际情况抗感染治疗，对照组50例予氯雷他定糖浆口服、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂喷入鼻腔，治疗组50例予桑皮止咳方(药物组成：桑白皮、地骨皮、杏仁、紫苏子、白前、桔梗、牛蒡子、蝉蜕、甘草)治疗。结果：治疗组治疗后咳嗽、喷嚏、鼻塞、流涕等临床症状均较对照组改善明显(P<0.05)；治疗组总有效率94%，对照组为82%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

2.1.2 调节脏腑功能 由于当今社会、心理、气候等环境改变，临床中部分UACS患儿，除咳嗽、鼻塞、流涕、咽痒、打鼾等鼻咽局部症状表现明显外，常伴有反复呼吸道感染、厌食、便秘、腹痛、自汗、盗汗等其他症状，此类患儿多脏腑功能虚弱(以肺脾两脏为主)或气阴不足，复感外邪，内外合邪而致病，此类病症亦缠绵难愈，运用祛邪兼扶正的治法疗效更加显著，且通过部分临床观察随访证实复发率也低于单用西药治疗。郑琳靖等[11]将100例UACS患儿随机分为2组，对照组50例予常规抗生素、抗组胺药治疗，治疗组50例予疏风清热配方颗粒加减(药物组成：当归、生地黄、白术、白芍、栀子、玄参、荆芥、防风、辛夷、金银花、菊花、苍耳子、炙甘草、焦三仙)治疗。结果：治疗组咳嗽总有效率92.0%，对照组咳嗽总有效率74.0%，治疗组咳嗽疗效优于对照组(P<0.05)；治疗组复发率26.0%，对照组复发率42.0%，治疗组复发率低于对照组 (P<0.05)。廖福建等[12]将56例UACS患儿随机分为2组，对照组28例予酮替芬片联合孟鲁司特钠片治疗，治疗组28例予苍耳子散合二陈汤加减。结果：治疗组总有效率92.86%，对照组总有效率78.57%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。说明苍耳子散疏风散寒，通络化痰祛风，再加二陈汤健脾益气，祛除生痰根源。王霞[15]应用祛风养阴通窍基本方(药物组成：防风、蒺藜、乌梅、五味子、诃子、黄精、百合、石菖蒲、益智)加减治疗变应性鼻炎、腺样体肥大、鼻窦炎3种不同原因引发的UACS均取得明显疗效。陈莹莹等[16]通过其导师龙旭浩教授总结国医大师姚晶莹治疗UACS经验，应用姚教授自拟治鼻一号方(药物组成：生地黄、黄芩、薄荷、黄连、苍术、防风、葛根、藿香、菊花、荆芥、蒲公英、茵陈、栀子、紫苏梗、蝉蜕、钩藤、辛夷、甘草)养阴润燥，祛风散邪。杨孟等[17]将96例UACS患儿随机分为2组，对照组48例予西医常规治疗(抗组胺药、鼻用糖皮质激素、抗生素)，治疗组48例予桂芍理肺汤(药物组成：桂枝、白芍、桔梗、杏仁、厚朴、白芷、薄荷、蝉蜕、茯苓、白术、生姜、甘草、大枣)治疗。结果：治疗组总有效率93.8%，对照组总有效率77.1%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗组咳嗽及咽部症状消失所需时间均短于对照组(P<0.05)，中医证候评分、咳嗽VAS 均低于对照组(P<0.05)，咳嗽特异性生活质量问卷(PC-QoL)简化版评分高于对照组(P<0.05)。罗唯一[18]将86例UACS患儿随机分为2组，对照组43例予常规西药(氯雷他定糖浆、布地奈德鼻喷雾剂)治疗，治疗组43例在对照组治疗基础上加用通窍化痰汤(药物组成：清半夏、白芷、橘红、防风、辛夷、蝉蜕、焦白术、茯苓、乌梅、荆芥、僵蚕、生姜、甘草)治疗。结果：治疗组总有效率93.02%,对照组总有效率74.42% ，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗组治疗后咳嗽、鼻塞、流涕症状积分均低于对照组(P<0.05)。任航等[25]将70例UACS患儿随机分为2组，对照组35例予氯雷他定糖浆(伴鼻炎患儿加用布地奈德鼻喷雾剂)治疗，治疗组35例以健脾燥湿、通窍化痰为治则，予化痰通窍汤(以二陈汤为基础加减，药物组成：半夏、白术、橘红、茯苓、辛夷、白芷、荆芥、防风、蝉蜕、僵蚕、生姜、乌梅、甘草)治疗。结果：治疗组总有效率91.43%，对照组为74.29%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗组治疗后咳嗽、鼻塞、流涕等症状积分均低于对照组(P<0.05)。李玉兰等[26]将116例UACS患儿随机分为2组，治疗组61例予黄芪五味辛甘汤(药物组成：黄芪、白术、五味子、辛夷、甘草、胆南星、黄芩、皂角刺、浙贝母、麻黄等)治疗，对照组55例予头孢克洛胶囊治疗。结果：治疗组总有效率90.16%，对照组总有效率80.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

2.1.3 中成药治疗 中药汤剂或免煎颗粒剂的口味对儿童来说时常难以接受，而中成药经进一步加工改良，口感更易被小儿接纳，且不需煎煮，服用简便，治疗儿童疾病优势明显。张艳玲等[27]将56例UACS患儿随机分为2组，对照组26例予氨溴索口服溶液口服治疗，治疗组30例在对照组治疗基础上加用辛苍鼻舒口服液治疗。结果：治疗组总有效率96.6%，对照组总有效率73.1%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。黄敬之等[28]将83例UACS患儿随机分为2组，对照组42例予抗组胺药物、鼻用激素、白三烯受体拮抗剂及抗生素等治疗，治疗组41例在对照组治疗基础上应用疏风解毒胶囊治疗。结果：2组治疗1、2周后咳嗽症状评分和咳嗽程度VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组均低于对照组(P<0.05)；治疗1周后治疗组总有效率87.8%，对照组总有效率78.6%；治疗2周后治疗组总有效率92.7%，对照组总有效率85.7%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。曹瑶凡[29]将230例UACS患儿随机分为2组，对照组115例予盐酸非索非那定片及孟鲁司特钠咀嚼片治疗，治疗组115例在对照组治疗基础上应用小儿肺热咳喘口服液治疗。结果：治疗组总有效率91.30%，对照组总有效率66.09%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗组治疗后TNF-α水平及中医症状积分均低于对照组(P<0.05)，IL-4水平高于对照组(P<0.05)。

2.2 中医外治法 外治法较中药方剂更易被患儿接受，且有较高的安全性。刘文可等[30]将辨病与辨证相结合，将UACS病因分为风邪致病、湿邪致病、寒邪致病、热邪致病及阴虚致病，从调畅气机入手，针对不同病因采用不同推拿手法，再根据病位局部取穴，最后制订相应的推拿处方治疗UACS，取得了较好疗效。陈莹等[31]将70例UACS患儿随机分为2组，对照组35例予小儿推拿治疗，治疗组35例在对照组治疗基础上，选患儿双侧肺俞、脾俞，以及天突、膻中穴，采用南京中医药大学附属医院“止咳贴”(药物组成：麻黄、杏仁、桔梗、前胡、百部、蝉蜕、生石膏、陈皮、半夏、甘草等)进行穴位贴敷。结果：治疗组总有效率94.2%，对照组总有效率85.7%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。王亭等[32]将60例UACS患儿随机分为2组，对照组30例予小儿推拿治疗，治疗组30例在对照组治疗基础上联合艾灸印堂穴治疗。结果：治疗组总有效率93.33%，对照组总有效率76.67%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；治疗组治疗后流涕、喷嚏、鼻塞、咳嗽、咯痰、咽部充血评分均优于对照组(P<0.05)。方芳[33]将90例UACS患儿随机分为3组，A组30例予鼻后滴漏方(药物组成：炙麻黄、杏仁、白芷、苍耳子、桔梗、桃仁、甘草)加氯雷他定糖浆治疗；B组30例予鼻后滴漏方加自制穴位贴(药物组成：芥子、延胡索、细辛、甘遂各等份，蜂蜜调和，制成贴片，取定喘、肺俞穴)贴敷治疗；C组30例予氯雷他定糖浆加糠酸莫米松鼻喷雾剂治疗。结果：A、B、C组总有效率分别为80.0%、96.7%、73.3%，3组总有效率两两比较差异均有统计学意义(P<0.05) ，B组疗效优于其他2组。于阅尽等[34]将110例UACS患儿随机分为2组，对照组55例予氯雷他定片口服、布地奈德鼻喷雾剂外用治疗，治疗组55例在对照组治疗基础上加中医定向透药治疗仪(药物组成：木瓜、蒲公英、栀子)治疗。结果：2组治疗第5、10 d咳嗽评分均较本组治疗前下降(P<0.05)，治疗组治疗第10 d咳嗽评分低于对照组(P<0.05)；治疗组复发率12.7%，对照组复发率30.9%，2组复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)。近年来应用外治法治疗UACS主要以推拿及贴敷为主，而中医针刺、拔罐、耳穴贴压、浴足等其他外治法对小儿慢性咳嗽治疗也有明显效果[35-37]。

3 结语

UACS是小儿慢性咳嗽的三大原因之一[38]，中医治疗小儿UACS，无论是应用内治法祛邪外出，或同时兼扶正，还是应用推拿、贴敷、艾灸等外治法治疗，其核心都在于辨证论治，辨证准确是基础。虽然中医治疗UACS的总有效率均可达90%以上，但亦有不足之处：首先，中医方药治疗UACS仍以个人经验治疗为主，缺乏明确统一的分型论治，这样可能会使对该病认识不深刻的医者诊疗思路混乱不清，因此仍需权威组织在现有治疗经验基础上进一步归纳总结制订相应的中医诊疗方案；其次，在外治法方面， UACS作为慢性咳嗽的一种，很多对慢性咳嗽、鼻炎、鼻窦炎、咽炎等引起上气道咳嗽的原发病有疗效的外治法，也可能适用于治疗小儿UACS，因此可研究其可行性后加以应用，而新型的中药外治仪器也是治疗UACS的另一个方向；第三，中成药治疗UACS有服用简便、口感良好的优势，但近年有关中成药治疗该病的文献较少，只涉及小儿肺热咳喘口服液、疏风解毒胶囊等5种中成药[27-29,39]，且在应用时，多数医者并未总结该中成药适用证型。今后应积累更多的经验，归纳总结出更详尽明确的中医诊疗方案及更多简便、“绿色”的外治手段，从而使中医特色得到更广泛应用。