王 跞 陈 梅 李 楠 朱虹丽 党佳媚 蒲荣凤

(1.陕西中医药大学2020级硕士研究生，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院妇科，陕西 咸阳 712000)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一种糖脂代谢异常与生殖功能障碍并存的生殖内分泌疾病[1]，其发病与胰岛素抵抗(IR)、遗传等因素密切相关[2]。多见于青春期及育龄期妇女，影响全球6%～10%女性生育[3]，占不孕人群的30%～40%、非排卵性不孕的50%～70%[4]。PCOS存在月经稀发、肥胖、多毛、无排卵性不孕、单侧或双侧卵巢变大、卵巢多囊样改变且IR等临床表现[5]。中医学根据PCOS临床症状及特点将其归为不孕、闭经、癥瘕等范畴，其中常见证型是痰瘀互结型[6]。为展现中医学对PCOS的诊治优势，兹基于痰瘀理论，从PCOS中医病因病机、发病机制、治法方药等方面，将PCOS的研究进展综述如下。

1 古代医论

当今社会人们生活方式不当，生物钟紊乱，长期精神焦虑，负面情绪难以得到合理疏解，使得各脏腑器官处于不良状态，或又因内伤七情，饮食失宜等因素，日久而致邪盛正虚，痰瘀丛生。肾为先天之本，肾气不足，则人体阴阳气血失常，真水受损，水液代谢障碍，痰湿壅塞冲任胞宫，则气血瘀滞；肝主疏泄，调畅气机，可促进精血津液的运行输布，枢机不利，郁而化火，津熬为痰，气滞痰凝，形成痰瘀互结。肾为肝之母，母病及子，子病犯母，肾精亏损导致肝失疏泄，气机郁滞，肝气郁结导致肾精难以宣泄，形成“母病及子，子病及母”之象。肝失疏泄，气机不畅可导致脾失健运，运化不足，脾气亏虚则运化水湿失调，水液难以周流，聚而为痰，痰湿内生。肝、脾、肾三脏相互依存，相互协作，其一功能失调则痰生而血瘀。

众多医家认为PCOS的病机关键是肝、脾、肾功能失调致痰湿血瘀。《丹溪心法》早有记载“痰夹瘀血，遂成窠囊”的“痰瘀壅胞”理论。唐培培等[7]统计表明，痰瘀证是目前导致PCOS发生的最常见证型。《济阴纲目》提到“盖痞气之中未尝无饮，而血癥食瘕之内，未尝无痰”，表明气机不利及癥瘕的形成既有气血运行不畅又有痰浊阻滞，充分揭示了PCOS的形成与痰饮、瘀血紧密相连。名老中医崔应民认为，PCOS病因病机有二：一是女性情志易忧郁寡欢，肝失疏泄，气机阻滞则血瘀；二是饮食起居失于规律导致脾胃运化功能异常，水湿内停酿而成痰，日久痰瘀互结壅于胞宫，导致卵巢多囊样改变，引起卵巢功能紊乱，排卵障碍及激素分泌异常，致使患者闭经、不孕[8]。

2 痰瘀理论与PCOS发病机制的相关性

临床上对PCOS病因病机、治则的认识多种多样，但从肝、脾、肾入手研究居多。脾失健运，水湿内停，肝肾功能失调，痰瘀阻塞易引起闭经、不孕等。肝能散精，主疏泄，即肝脏对血糖起一定调控作用，并影响胰岛素的分泌，以维持稳定的血糖代谢。肝分泌胆汁，肝脏作为脂肪代谢的重要器官，间接对脂代谢进行调节。张志勇等[9]研究显示，肝脏损伤会减少糖原分解，体内血糖代谢减慢，直接引起糖代谢紊乱，使血糖升高。痰瘀互结型PCOS与胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、糖脂代谢水平、卵巢血液动力学等客观化指标存在密切关系。其中，以痰湿为主者HOMA-IR显著增加，超声下显示卵巢体积较大、卵泡数较多；瘀血为主者雄激素水平明显升高，并伴有较高的血流阻力指数和血流搏动指数。

2.1 IR IR的发生往往伴随着高胰岛素血症，容易导致多种代谢疾病，其中多囊卵巢就是IR所引起的一种表现，IR是多囊卵巢的重要病因之一，而多囊卵巢又可引起女性月经紊乱、受孕困难、雄激素升高、肥胖等一系列表现。肥胖是导致IR、血脂异常等代谢问题最主要的原因，尤其是中心性肥胖，表现为内脏脂肪增多，研究认为内脏脂肪含量的增加导致胰岛素敏感性减低，对葡萄糖的利用产生障碍导致IR[10]。另外，胰岛素可直接或间接刺激雄激素的产生，肝脏中性激素结合球蛋白(SHBG)的产生减少[11]。Chhabra N等[12]研究表明，使用胰岛素增敏剂治疗PCOS可改善患者IR症状，降低雄激素及苗勒管激素(AMH)，使患者月经周期及排卵恢复规律，进一步反映出高胰岛素与高雄激素血症之间相互影响，互为因果。彭晓艳等[13]观察发现PCOS伴高胰岛素血症患者中痰湿、血瘀证较多。

2.2 糖脂代谢 PCOS患者血脂异常可能与肥胖和IR有关，IR不仅是PCOS患者糖脂代谢失常、生殖激素分泌异常的中心环节，也是其病理基础[14]。而肥胖人群更易出现PCOS，引起代谢及内分泌紊乱。乔世聪等[15]研究发现，痰湿体质者血液黏稠度较高，血流缓慢，伴随IR的患者更为明显。徐芳等[16]研究表明，痰湿证PCOS患者比非痰湿证患者有更明显的糖脂代谢紊乱，痰湿热证更易引起IR和血糖代谢紊乱的发生。月经稀发或闭经的PCOS患者糖脂代谢紊乱程度更加显著，发生高脂血症、IR的风险更为明显；若不及时诊治，PCOS患者患心血管疾病风险将会增加。

2.3 卵巢血流动力 卵巢血流变化是PCOS临床症状之一，当卵巢血液的凝血功能异常时，激素指标和血液生化指标等将会改变。健康女性的卵巢血管呈现周期性变化，以此反映卵巢内部供血状况。PCOS患者表现为卵巢内血流快、阻力小，由于卵巢内黄体异常生长，黄体颗粒层细胞表达上调，增加血管内皮因子的激活与释放，进而增加血管壁的通透性，导致血流阻力降低，血流速度加快[17]。有研究认为，高雄激素可抑制SHBG等内分泌指标[18-19]，导致肥胖，还可能影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，并最终导致卵巢血流等方面的变化[20-21]，同时内分泌指标的变化也可在一定程度上影响卵巢血管功能状态，导致血流参数发生变化[22]。

3 从痰瘀互结之治法方药论治PCOS

3.1 基础疗法 PCOS患者多有肥胖问题，对于超体质量或肥胖患者普遍存在生活方式管理依从性差的问题，应采取控制饮食+行为干预，通过合理的生活方式可行性改善与健康相关的生命状况。国医大师柴嵩岩认为，PCOS患者饮食方面应保持高纤维、高蛋白、低糖、低脂、低热量、减少胆固醇摄入，不同程度改善PCOS的症状和结局，并培养良好的饮食习惯，有效降低体质量指数(BMI)，自身形象和生活品质得以全方位提升[23]。行为上规律配合有氧运动，改善糖脂代谢及内分泌代谢紊乱。除此之外，对患者给予一定的心理疏导，进而对疾病的治愈产生良好的促进作用。

3.2 中医内治法

3.2.1 经典方剂 张仲景的方剂作为经方代表，其方药简单，疗效突出，能在一定程度减轻PCOS不孕症患者的诊治费用。根据痰瘀理论，临床上中医学者常用桂枝茯苓丸、桃红四物汤、葛根汤等经方加减治疗PCOS，治疗过程皆注重祛瘀活血，豁痰通络，达到改善卵巢局部微环境、促进卵巢血流供应及改善患者IR的作用。张丽娟[24]研究表明，桂枝茯苓丸可有效改善血液黏稠度，改善微循环、卵巢及子宫局部血流供应，从而促进排卵，同时抗炎止痛，还可明显降低PCOS小鼠血清黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)、睾酮(T)、孕酮(P)水平及BMI，从而改善IR症状，增加胰岛素敏感性。孙贵香教授依据卵巢周期性变化对子宫功能的影响，将月经周期用药简化为2个时期，月经前期方用桃红四物汤加桂枝温通经脉以助阳，穿破石入血分祛瘀通经，临床疗效显著[25]。徐鸿毅等[26]、薛晓鸥等[27]研究发现，葛根汤可改善PCOS大鼠卵巢功能，也可改善IR症状，葛根提取物有类似雌激素样作用，可使血清LH、T水平降低，E2水平升高。

3.2.2 自拟方 各医家根据多年治疗PCOS的临床经验总结出自拟方，常以痰瘀理论为主结合其他证型，补血活血、化痰调经作为主要治疗原则，目的是尽早纠正体内痰瘀之象，改善患者体质，为着床受孕提供良好的内部环境。刘桂兰教授以补肾健脾、滋养精血为治疗总则，自拟固元汤(药物组成：茯苓、山药、炒白术、当归、白芍等)治疗PCOS，主要以补肾健脾、滋养精血为主，又加少量化瘀通经之品，使先天、后天气血调达而经行恢复正常，结果显示各项指标均有明显改善，多囊结构消失[28]。施晓玲[29]采用补肾健脾利湿方(药物组成：续断、杜仲、菟丝子、淫羊藿、紫石英、巴戟天、枸杞子、墨旱莲、苍术、茯苓、白术、车前子、当归、川牛膝、赤芍、益母草、丹参、香附、枳壳、甘草)治疗48例肥胖型PCOS患者。结果显示，LH、LH/卵泡刺激素(FSH)、T水平均较治疗前降低(P<0.05)，卵巢体积变小，优势卵泡增多。刘语涵[30]应用补气化痰活血方(药物组成：苍术、香附、鸡血藤、茯苓)治疗80例痰瘀型PCOS患者。结果：治疗前后BIM、空腹血糖(FPG)、FSH、LH水平比较差异均有统计学意义(P<0.05)。亓鲁光教授自拟消脂汤(药物组成：莪术、炒鸡内金、砂仁、鸡血藤、生山楂)治疗痰瘀互结型PCOS，能改善患者痰湿体质，减少高雄激素血症、IR，改善内分泌状态，提高受孕率[31]。单雅娟[32]研究表明，补肾养宫汤(药物组成：巴戟天、半夏、枳实、熟地黄、红花)可有效改善肾虚痰瘀型PCOS患者卵巢血流动力学和卵巢储备功能，同时调节生殖功能。

3.2.3 中药代茶饮 我国《茶谱》最先记载茶有保健作用，经各代医药学家的坚持不懈，养生保健茶饮日益增多，临床应用更为广泛，荷叶、山楂、陈皮等常用作代茶饮药物，具有预防和治疗作用。《本草纲目》中早有记载荷叶减肥功效，“荷叶服之，令人瘦劣”，认为其有止血降压、清热利湿之功；陈皮理气健脾，燥湿化痰；山楂消积化滞，《本草纲目》言其“化饮食，消肉积，癥瘕，痰饮痞满吞酸”，同时行气散瘀，化浊降脂。现代研究认为[33-35]，3种茶饮均能促进脂质排泄，降低血脂，减少体质量，有助于改善PCOS的IR，同时降低高胰岛素引发的多种代谢性疾病。3味药也可同时煎茶饮，协同发挥涤痰减脂功效，防止心血管疾病发生的风险，促进自身新陈代谢。

3.3 中医外治法 在痰瘀理论指导下，中医外治法治疗PCOS疗效显著。针灸、推拿、穴位埋线、针药结合等通过多种手段协调脏腑经络，调节生殖内分泌功能，安全无创无痛，方便快捷，流产率低，很大程度上缩短治疗周期。林文伟[36]将60例PCOS导致的不孕患者随机分为2组，治疗组30例予腹部“补、通”为原则的妇科推拿手法治疗，对照组30例予枸橼酸氯米芬胶囊促排卵治疗。结果：治疗后治疗组的LH、FSH、E2、T水平均低于对照组(P<0.05)；治疗组排卵时子宫内膜厚度优于对照组(P<0.05)；治疗组排卵率、妊娠率均高于对照组(P<0.05)；治疗组总有效率93.4%，对照组总有效率83.3%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。韩圆圆等[37]认为，脐部皮肤薄，屏障最弱，用药容易渗透，对PCOS患者应用苍附导痰丸为主方加减进行脐疗，并进行穴位埋线，选穴以任脉、脾经、肾经辅以背俞穴为主。结果：连续治疗6个月后随访患者已孕。林紫瑜等[38]将90例痰湿阻滞型PCOS患者随机分为2组，对照组45例予枸橼酸氯米芬片治疗，治疗组45例予枸橼酸氯米芬片加穴位(第1组取穴关元、气海、中脘、足三里、三阴交、子宫，14 d后第2组取穴天枢、中极、水道、归来、丰隆、血海)埋线治疗。结果：治疗组治疗期间排卵率、受孕率均高于对照组(P<0.05)；治疗组调经总有效率88.89%，对照组调经总有效率73.33%，治疗组调经疗效优于对照组(P<0.05)。杨娟等[39]将60例肾虚血瘀型PCOS患者随机分为2组，对照组30例予枸橼酸氯米芬片、注射用人绒毛膜促性腺激素、阿司匹林肠溶片治疗，治疗组30例予针灸(取穴：关元、气海、足三里、三阴交、子宫穴、卵巢穴、血海)联合补肾活血方(药物组成：菟丝子、熟地黄、淫羊藿、白芍、赤芍、香附、当归、川牛膝、鸡血藤、杜仲、桑寄生、续断)治疗。结果：治疗组排卵期子宫内膜增厚幅度大于对照组(P<0.05)；治疗组妊娠率46.7%，对照组妊娠率26.7%，治疗组妊娠疗效优于对照组(P<0.05)。杨阳等[40]将108例PCOS 患者随机分为2组，对照组54例予温针灸(取穴：子宫、气海、关元、三阴交、合谷、太冲)治疗，治疗组54例予温针灸联合加味当归芍药散(药物组成：当归、白芍、茯苓、炒白术、泽泻、川芎、酒炙肉苁蓉、盐制巴戟天、羊油炙淫羊藿)治疗。结果：治疗组子宫内膜厚度较对照组厚(P<0.05)，优势卵泡率高于对照组(P<0.05)。蔡尔友等[41]将60例痰瘀型PCOS患者随机分为3组，中药组20例予苍附导痰汤加减治疗，针刺组20例予单纯针刺(取穴：关元、足三里、三阴交、丰隆)治疗，针药组20例予苍附导痰汤加减结合针刺治疗。结果：针药组在改善患者月经、BMI、腰臀比、受孕率、中医证候等方面效果均优于其他2组(P<0.05)。李茜茜等[42]将80例PCOS患者随机分为2组，治疗组40例予针刺(取穴：关元、中极、大赫、阴陵泉、三阴交、带脉)加耳穴(取肝、肾、脾、内分泌、下丘脑、三焦、卵巢、子宫)贴压治疗，对照组40例予单纯针刺治疗。结果：治疗组血清激素水平、基础体温(BBT)、月经情况评分均优于对照组(P<0.05)。

4 结语

综上所述，痰瘀互结是PCOS重要病理机制，痰浊、瘀血既是PCOS病理产物，又是致病因素，二者成因不同，但彼此影响，夹杂致病。痰瘀同源、同病，故而同治，痰化瘀消，瘀祛痰散。治疗痰瘀互结标实之证应遵循治痰要活血、化瘀要治痰原则，注重治痰不忘化瘀，治瘀不忘消痰，辨证论治，痰瘀并重者当兼顾活血逐痰；由瘀致痰者当先祛瘀后化痰，则瘀去痰逐；因痰致瘀者当逐痰后消瘀，则痰消瘀散；痰重者则重用化痰之药；瘀重者则重用祛瘀通络之品。同时，经方、自拟方、中药代茶饮、中医特色疗法等对于痰瘀互结型PCOS治疗均有一定疗效，但单一治法疗效欠佳，因此如何将多种诊疗方法交叉融合，获得更好的疗效，值得各学者探索研究。目前，中医治疗PCOS多以各医家经验总结为主，在未来的研究中要通过多中心、大样本试验研究，将现代科学技术与中医药理论及治疗方案紧密结合起来，对该病的作用机制、相关信号通路进行准确研究，为各医者的诊治思路提供更为充实的证据。

针对现代人们生活状况改变、PCOS发病率增加、病程长、治疗周期长等特点，我们应从患者心理、行为等方面对其进行呵护，结合PCOS发病的家族群聚现象，对于发病高危人群进行提前预防，采取中医食疗、改变生活方式等措施达到未病先防的效果，进而减少PCOS发病率。