李敏 王雅琪 伍红平 涂羽 王芳

食管瘘在颈椎前路手术并发症中发生率仅为 0.02%～1.52%，但其病死率达19%[1]。颈椎前路术后造成食管瘘的原因包括创伤、术中操作损伤、内固定安置不合适、内固定材料松动等。由于迟发性食管瘘口周围组织受到慢性炎症侵蚀，瘘口愈合时间较长，导致诊疗及护理更加复杂[2]。食管瘘以恢复食管连续性、预防和控制感染、保证营养支持为诊疗原则[3]。2020年我科收治1例颈椎前路手术13年后并发迟发性食管瘘的患者，取出内固定材料后，由于食管瘘口组织变性，不能进行食管修补缝合，从而引发皮下气肿及局部感染，经积极治疗及护理，患者症状可控后转下级医院治疗，2个月后随访，患者可经口进食。现将护理措施总结如下。

1 病例介绍

患者女性，53岁,2020年10月9日以“吞咽困难3年，呛咳伴声音嘶哑，颈椎前路融合术后”转入我院。患者13年前因颈椎骨折行“颈椎骨折复位内固定术”。患者入院时血常规、尿常规及大便常规未见异常。超声胃镜提示食管中上端上皮内瘤样变，食管腔内可见银白色板状物，颈椎CT提示：颈5至胸1椎体前方可见金属内固定影，且内固定稍前移，食管上段后壁似不连续。

2 治疗及转归

10月12日针对该患者组织了多学科会诊，胸外科考虑食管瘘口周围组织非常脆弱，不能作缝合修补，但可以充分引流，使食管瘘口自行愈合,消化科及营养科建议通过PICC置管术及鼻肠管置入术维持术后营养，给食管瘘口自行愈合创造有利时间窗。10月20日患者在全麻下行经前路颈椎内固定材料取出术，食管瘘口未修补。术后第2天患者呼吸频率增至25～30次/min，左面部、左眼睑、左颈部、胸部出现肿胀，触之皮肤有捻发感，切口引流管引流出褐色液体及大量气体；遵医嘱立即予以低流量吸氧（1～2 L/min），密切观察呼吸情况。术后第3天患者左面部肿胀加重，左眼睁眼困难，颈部及胸部大面积皮下气肿伴皮温升高，捻发感。立即行急诊切口清创引流，术后放置乳胶片引流，颈部切口皮肤及皮下组织未缝合，无菌纱布覆盖并包扎；术后遵医嘱给予抗感染、切口换药，避免并发症发生。术后第9天患者生命体征平稳，感染基本控制，食管瘘及切口未完全愈合，保留鼻肠管，转回当地医院继续治疗。2个月后随访，颈部切口已愈合，可经口进食。

3 护理方法

3.1 皮下气肿的护理

3.1.1 皮肤肿胀的护理术后第2天，患者面部、左眼睑、颈部、胸部出现肿胀，查体胸部肿胀皮肤有捻发感，切口引流液由1 d前的暗红色变为深褐色混浊样，引流量由1 d前的45 ml增加到150 ml,且引流袋内积聚700 ml左右气体。胸外科会诊考虑皮下气肿。由于患者颈部置有16F硅胶引流管,呼吸25～30次/min，吸氧1～2 L/min，床旁多功能监护仪监护，密切观察呼吸频率、节律,以及皮下气肿的程度及分布，床旁备气管切开包预防颈部肿胀引起的呼吸困难。术后第3天，患者面部、颈部、胸部大面积肿胀，皮下捻发感明显，皮温升高，无胸闷、呼吸困难症状，考虑食管瘘引起局部感染，紧急行切口清创引流术，并放置乳胶片引流，原硅胶引流管保留并进行负压引流。术后颈部切口皮肤及皮下组织开放引流未缝合，予无菌纱布包扎，密切观察切口敷料及引流液的情况，预防切口感染。

3.1.2 皮下气肿消散的护理持续低流量吸氧法可以帮助患者消散皮下气肿。因患者右侧鼻腔插有鼻肠管，应用单孔吸氧管于左侧鼻腔吸入，插入鼻腔深度约0.5～1cm,应避免插入过深而引起的患者不适及呼气通道过窄。皮下排气法可以在每次换药时进行，利用手部掌面力量按压皮下气肿处，驱赶气体从切口远端向切口处排除，排气后消毒更换无菌棉垫，保持引流通畅，避免感染。由于患者张口呻吟及开口说话可加重皮下气肿，嘱患者安静卧床休息，避免过度活动和用力呼吸。劝导患者减少经口说话和呼吸，鼓励其通过动作、笔、电子产品等方式进行表达，患者及家属表示理解并积极配合。患者在出院时皮下气肿症状已消失。

3.2 感染控制的护理

术后第2天，患者体温高达39.4℃，心率117次/min，呼吸20次/min；白细胞介质(IL-2)531.9 pg/ml,降钙素原(PCT)5 pg/ml，血沉(ESR)55 mm/h，C反应蛋白148.09 mg/L,白细胞计数17.15×109/L，中性粒细胞百分比93.8%，提示局部感染。给予温水擦浴和冰袋贴敷降温后，体温未下降，遵医嘱行血培养，柴胡注射液2 ml肌内注射，布洛芬混悬液10 ml口服降温处理。降温措施尽量在患者舒适状态下进行，操作过程中注意保暖，保持病室温度18～22℃，湿度40%～60%，避免长时间、大面积皮肤暴露，出汗后及时擦拭、更换潮湿的衣裤和棉被，保持患者皮肤的清洁和舒适。术后第3～4天，患者体温波动在36.1～37.7℃。行切口清创引流术后，切口每日换药2～3次，严格无菌纱布覆盖，全程规范操作；密切观察切口情况，妥善固定引流管，保持通畅，观察并记录引流液的颜色、性质、量。术后第3天遵医嘱给予广谱抗生素注射用哌拉西林舒巴坦1.5 g抗感染治疗，每8 h输注 1次，连续输注6 d[4]。术后第5天起患者体温恢复正常，出院前白细胞介素(IL-2)降至15.04 pg/ml，白细胞计数6.1×109/L，中性粒细胞百分比63%。

3.3 营养支持的护理

患者入院时吞咽困难，饮水呛咳，术前禁食21 d，通过PICC通道输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素等进行营养支持。患者入院营养风险筛查 2002（NRS2002）[5-7]评分4分，有明显营养风险，通过消化科会诊及营养科的营养诊断后，制订了个体化的营养干预方案，并于术前1 d植入三腔鼻肠管，手术当日开始经鼻肠管进行饮食喂养。术后8 h患者进水及全营养液各100 ml，出现上腹饱胀、恶心、呕吐，呕吐物为约100 ml食物残渣。消化科考虑患者因前期禁食和手术应激等原因，出现胃轻瘫症状，遵医嘱予西咪替丁注射液0.2 g稀释后静脉滴注，盐酸甲氧氯普胺注射液10 mg肌内注射。因食管瘘口未缝合，为避免食物反流对瘘口造成再侵蚀，嘱患者禁食，胃肠减压引流出约200 ml深褐色胃内容物，术后第2天继续采用肠外营养支持。由于手术、呕吐、引流、局部感染等原因，患者每天总热量需达到20～30 kcal/kg，氨基酸1.0～2.0 g/kg，葡萄糖2.0～6.0 g/kg，脂肪1.0～2.0 g/kg，并需重视钙、磷、微量元素及维生素A、维生素B、维生素D、维生素E等的添加，以保证患者充足营养，避免再喂养综合征的发生[8-9]。在肠外营养实施过程中，每日监测血糖1次，输注速度控制在40～60滴/min，使营养液均速输注体内，防止发生血糖紊乱[9-10]。患者由于长期禁食、手术、呕吐等原因，术后第1天出现电解质紊乱和低蛋白血症，检测结果提示血钾（K+）2.69 mmol/L，总蛋白(TP)48.3 g/L，白蛋白(ALB)23.1 g/L。遵医嘱每日静脉补充10%氯化钾、白蛋白，出院时患者电解质恢复正常，白蛋白维持在27.2 g/L，未继续下降。

3.4 体位及支具的护理

术后为了引流通畅，可适当抬高床头，角度不宜超过30°，颈下置一颈部围领，双侧用沙袋保持头部正中位。术后第1天，患者恶心、呕吐时取左侧卧位，侧肩下放置铺有防水垫的软枕，背部垫翻身枕，保持脊柱成一条直线，防止颈椎扭曲，此种体位不仅可以防止误吸，也有利于切口引流。术后第2天，患者佩戴颈椎支具下床，出现皮下气肿后，嘱患者安静休息，佩戴颈椎支具在床上坐位或床旁站立等。由于患者切口未缝合，支具选择前片带孔的型号，便于观察敷料情况，避免压迫切口及引流管，引起切口局部受压出血及引流不畅。支具佩戴的松紧度遵循“勿紧、勿松、不压迫”的原则，过紧易引起患者呼吸不适，甚至造成呼吸不畅；过松则未能起到支撑保护颈椎的作用。

3.5 心理护理

患者因吞咽困难入院，对术后能解决吞咽困难、顺利经口进食的期望值较高，但术后并未快速恢复其经口进食的功能，且由于并发皮下气肿，面部及眼睑肿胀，睁眼困难，颈部及胸部皮下捻发感，给患者造成严重的心理负担，患者焦虑自评量表评分为55分，属于轻度焦虑[11]。同时，因皮下气肿减少口腔活动而影响了交流，导致患者情绪低落，此时护士察觉患者的心理变化，及时给予心理护理。首先通过术后并发症相关知识及康复护理等内容的宣讲，安抚患者，让其明白术后症状的转归需要一个过程，医、护、患三方积极配合能更快地促进恢复。其次，通过文字、电子产品等方式帮助患者表达出内心的疑惑及担忧。最后，通过看电视、听音乐、冥想等心理疗法转移患者焦虑情绪[12]。最终患者出院时心理焦虑的症状得到减轻。

4 小结

本文总结了1例迟发性食管瘘并发皮下气肿的护理。发生原因是因为内固定材料松动，向前移动，逐渐侵蚀了食管，进而形成瘘口，且造成局部组织脆弱不宜缝合修补[2]。术前因食管瘘口后方有内固定材料支撑包裹，未出现皮下气肿，但内固定材料取出后，瘘口成为外界与皮下组织之间的通道，出现皮下气肿。如果围术期医护人员能进行有效沟通，并预见患者因食管瘘口不能缝合易产生皮下气肿等并发症，就可以在病情观察、并发症预防和健康宣教等方面进行预见性护理，降低术后发生皮下气肿的可能性。大部分患者并发食管瘘会表现为咽疼，手术切口红肿、裂开，切口内有食物残渣或液体流出[13]。本例患者在术后第2天引流液颜色、性状异常，及时报告医生，采取了积极的诊治，避免了手术切口感染的扩大化，因此术后患者病情的观察是护理工作的重中之重。另一方面，医护人员应关注患者禁食多日、既往有慢性萎缩性胃炎的病史，在术后当日经鼻肠管喂养时，循序渐进，观察患者胃肠功能，避免呕吐食物残渣对瘘口造成刺激与污染，进而引起感染。在术后瘘口自然愈合后，建议尽早恢复经口或肠内营养，避免长期全肠外营养治疗，从而预防肠外营养相关性肝功能改变、胆汁淤积、代谢性骨病等的发生[14-16]。针对迟发性食管瘘的颈椎手术患者，取出内固定材料后，应注重病情观察，医护有效沟通，积极预防并发症。若发生皮下气肿，护理人员应掌握皮下气肿护理、感染控制、营养支持[17-20]、体位及支具护理、心理护理等重点，根据患者病情，制订个体化护理方案，促进患者早日康复。