方延青 舒易来 陈兵

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻咽喉科 国家卫生健康委员会听觉医学重点实验室 上海 200031)

目前，耳硬化症的外科治疗效果可媲美眼科白内障晶状体植入复明手术，患者术后听力改善立竿见影。手术方式也从移除全部镫骨足板的镫骨切除术演进为仅切除镫骨板上结构的镫骨底板钻孔或造孔手术(又称镫骨小窗技术)。镫骨小窗手术方式于1969年由Schuhknecht 及Appelbaum 2位医师率先开展[1]，也是目前常用的镫骨手术方式，其快速、安全，成功率高达72%～94.2%[2-3]。但该手术亦非完美无缺，再次手术失败的常见原因包括：假体失效、脱出或移位，假体长度不当，砧骨腐蚀、纤维粘连，底板再固定等。手术者的经验是影响镫骨手术效果最重要的因素，而镫骨手术学习曲线提示，满意手术效果的获得需术者积累到一定的手术量[4]。镫骨手术目的在于植入镫骨假体，重建中耳传声，因此假体的传声效能也显著影响假体植入效果。Piston型镫骨假体是较常用的镫骨假体，其材质、直径、大小(或长度)、植入位置及深度、假体与砧骨或底板的角度、假体钩挂方式均可影响手术效果。明确这些因素的影响有助于医师术中选择更适合的假体并进行精准置放，这对改善手术效果有直接作用。本文就Piston型镫骨假体相关因素对耳硬化症镫骨假体植入术假体传声效果的影响做一综述。

1 Piston型镫骨假体的材质

镫骨假体的材质经历了一系列的演变，从特氟龙、不锈钢、铂金到钛及钛镍合金等[5]，主要标准是材料的生物稳定性、生物相容性及声导性[6]。据报道[6]，听小骨假体的总质量不应超过4～5 mg，以保证良好的传声功能。钛金属因质量轻、传声稳定性高以及2 kHz附近频率较好的传声效果而成为一种合适的假体材料。钛质镫骨假体也是在国内应用较普遍的假体。Teschner等[7]认为虽然镍钛合金假体与聚四氟乙烯假体产生相似的听力效果，但前者在生物相容性、形状记忆、热感记忆及MRI兼容性上更具优势。Reis等[8]通过大样本的meta分析认为，镍钛合金镫骨假体比其他材料假体更有效，术后气骨导差(air-bone gap，ABG)≤10 dB，更具优势。

2 Piston型镫骨假体的直径

Wegner等[9]通过颞骨标本实验分析了假体直径(0.4、0.6、0.8 mm)及底板钻孔大小(0.5、0.7、0.9 mm)对术后圆窗振幅的影响，认为假体直径越大，产生的圆窗振幅越好，且底板开窗面积大小不影响假体振动；假体直径与底板钻孔大小两者之间存在相互作用。研究中所有假体形状一致且钩挂环均为0.8 mm，以减少假体形状对结果的影响。同样，Sim等[10]的颞骨标本研究也认为假体直径越大其传声效能越好。Kwacz等[11]的报道提供了大直径镫骨假体效能较好的模型研究证据。Rosowski等[12]的模型研究结论与之相似，他们还认为理论上直径为1.0 mm的镫骨假体可产生接近正常的镫骨振幅。然而，Wegner等[9]通过meta分析回顾了临床镫骨小窗技术术后假体直径与听力效果的关系，认为没有足够的证据支持大直径镫骨假体优于小直径假体。可见，对于镫骨假体直径对其传声的影响，模型研究与临床研究的结论尚有出入。

3 Piston型镫骨假体的长度

镫骨假体长度的选择是手术的关键步骤，可直接影响手术成功率。假体长度测量，既可用砧镫量度子在术中直接测量，亦可进行术后影像学测量。但不同影像学技术对不同金属材质假体的评估误差不同。在我们的既往报道中，CT多平面重组将钛合金型镫骨假体的长度高估了0.1 mm[13]。而Bozzato等[14]认为椎形束CT对其高估了0.2 mm。多层螺旋CT对不锈钢假体高估值更大，为0.68 mm[15]。但即便误差存在，Gosselin等[16]仍认为，术前高分辨率CT能预测术中假体长度。此外，需注意的是制造商给出或标明的“假体长度”有时包括假体钩挂环(直径)，有时是去环长度。

假体长度选择不当是手术失败的常见原因(22.1%)[17]，假体过短的发生率较高(47.5%)[18]，导致假体不能产生有效振动，容易脱出；假体过长则可能引发眩晕及感音神经性耳聋[19-20]。Sudhoff等[18]比较了常用选择镫骨假体长度的2种方法：①个性化选择，即术中先测量每个患者砧骨长脚至镫骨底板表面的距离，再统一加0.5 mm；②标准化的假体长度，即将同一长度的假体应用到所有患者。前者不会造成假体接触内耳器官，而后者该风险发生率较高。Marchica等[21]也认为，术中假体长度的精确测量可使术后听力效果更佳。也有研究[13,22]认为，虽然假体长度选择涉及手术安全性，但假体长度与术后听力效果无关。

4 Piston型镫骨假体的植入深度

合适的Piston植入深度也是保证手术安全且成功的重要因素。若镫骨假体较深植入使其末端接触甚至压迫底板之下的球囊或椭圆囊，可造成眩晕或感音神经性耳聋[21]，而较浅植入易致假体脱出。因底板不同部位距内耳球囊及椭圆囊的最小距离不同，故假体的安全植入深度与其在镫骨底板的植入位置密切相关。对于假体植入深度的上限，Zhang等[23]认为，在镫骨足板中心点后下0.2～0.3 mm处(即足板后下1/4处)开窗较为安全，此处假体可安全植入1 mm(在此处，足板与球囊和椭圆囊之间的最小距离＞1.8 mm)；若假体向后下方向倾斜8°～10°指向“V”字形的“前庭谷”开口，则更安全。对于假体植入深度的下限，Mukherjee等[24]通过应用组织学及三维分析研究发现除了足板的后上部分，其余部分耳石器官与镫骨足板距离均＞0.5 mm(平均0.61 mm)。与此结果类似的是Pauw等[25]的颞骨标本研究，即0.5 mm的植入深度适用于整个镫骨足板区域。

从理论上讲，假体植入深度测量应为镫骨底板内侧至假体在内耳的终端，不应包括镫骨底板厚度。但在Hüttenbrink等[26]的研究中，假体的最佳植入深度为0.5 mm(即在足板表面之下的假体长度)，这包括了镫骨底板厚度。该研究还认为镫骨假体植入0.5 mm即能防止中耳压力变化(如打喷嚏)引起的Piston型镫骨假体外移。在临床上，为什么假体如此浅的植入深度也能对抗中耳压力变化引起的假体移位，而不至于脱出？对此，Sudhoff等[18]推测假体周围存在的封闭组织可能起到一定作用。临床研究中，对假体植入深度的报道差异较大，在Sudhoff等[18]的研究中，假体植入深度的估计均值为0.74 mm(0.2～1.6 mm；而我们既往的研究[13]为0.31 mm，0.8～2.5 mm)，假体植入相对深度均值为26.6%(8%～59.1%；而我们的研究[13]为43%，22%～88%)。

镫骨假体的植入深度目前无法从活体直接获得，影像学可清楚显示镫骨假体，有助于假体植入深度的评估。我们通过70例Piston型镫骨假体植入术患者临床资料分析，认为镫骨假体植入前庭腔的绝对深度及相对深度(绝对深度，即底板内侧假体的长度；相对深度，为假体绝对深度除以前庭腔深度，后者为假体与底板内侧交点和假体延长线与前庭腔底部交点之间的距离)均不影响患者术后的气骨导差增益[13]。Mun等[27]基于39例镫骨植入手术的临床研究也认为，假体植入前庭腔深度的绝对值与相对值不影响患者术后骨导及气导。

此外，在合理范围内，是否假体越长，深度越深呢？Sudhoff等[18]的临床研究表明假体植入深度与假体长度无相关性。分析其原因为假体长度与假体钩挂部位、假体倾斜角度、底板钻孔部位、砧骨-镫骨距离的个体差异或解剖差异等综合因素[26]；而假体植入深度还与镫骨底板厚度有关。有学者[28]认为在底板增厚的病例中，应采取比平时更大的钻孔，以此来预防因假体与小窗骨缘接触或摩擦导致的假体震动减弱。镫骨假体与底板钻孔之间的摩擦力与两者之间的接触或连接方式有关。有见国内医师靠底板钻孔处的积血自然封闭假体与底板钻孔之间的缝隙而不填塞任何组织的；也有报道在假体与钻孔之间填塞筋膜组织的。Wiet等[29]通过比较365例镫骨切除术患者临床数据，认为假体周围填塞脂肪、筋膜与静脉组织对术后听力效果的影响差异无显著统计学意义(90.3%患者术后ABG≤20 dB)。

5 Piston型镫骨假体与砧骨的角度

在Singh 等[28]的颞骨标本研究中，砧镫关节角度(ISJ angle)接近直角，平均为90.5° ，与既往研究接近(93° ，75° ～ 104° )；该角度在气化型乳突(93.7° ，54° ～122°) 及硬化型乳突(88.7° ，68° ～118°) 中差异无统计学意义[30]。此外，Sing等还认为因听骨链的疾病或重建，导致该角度成锐角或钝角时会对传音有影响。Anand等[30-31]在一项临床观察性研究中比较了耳硬化症及非耳硬化症患者镫骨的位置，认为镫骨的下移且倾斜位是耳硬化症一个新的且独特的临床及影像学特征，并把此现象类比有名的比萨斜塔，把镫骨朝鼓岬方向的偏移称为“斜塔症”(Pisa sign)。斜塔位增加了镫骨头与面神经间的距离(0.74 mmvs0.2 mm)，从而提供了假体植入时更大的操作空间[30]。另外，他们还发现在耳硬化症患者镫骨后弓上缘与卵圆窗龛下缘之间的空间明显小于对照组(0 mmvs0.13 mm)[30]。我们认为，在耳硬化症患者中，镫骨的下移及倾斜位可能影响砧骨与镫骨之间的位置关系，使之有异与正常，从而进一步影响假体植入术后假体与砧骨、假体与底板之间的角度关系。目前，未有该角度与术后听力效果的临床或实验性研究报道。

6 Piston型镫骨假体和底板的角度

在Cuny等[32]的尸头实验中，镫骨假体与底板之间的角度被称为镫骨假体的“角位置”。他们认为在一定的角位置阈值范围内，假体的角位置并不显著影响假体传声运动。一旦假体角位置达到了阈值，假体运动会显著减弱。当底板开窗0.5 mm时，假体的倾斜角度为26.9° ±2.5° (倾斜角度 =90° - 假体角位置)；当底板开窗0.6 mm时，假体的倾斜角度为30.6° ±3.0°[32]。该研究还认为，底板开窗大小并不影响镫骨运动，但鉴于开窗大时，假体角位置范围的可选择范围受限越小，而建议镫骨底板的开窗要足够大[32]。理论上，假体应该垂直于镫骨底板，并垂直于砧骨长脚。但假体角位置因解剖差异或手术原因(假体钩挂部位、底板开窗位置、底板钻孔大小等)而产生偏移，假体的角位置还与底板厚度有关。

Zaoui等[33]在一项临床与实验研究中，收集了镫骨植入术术后患者的平板CT，并运用空间三角法测得Piston型镫骨假体植入镫骨底板的角度(称为倾斜角度)为(13.3 ±1.5)° ，认为为使术后ABG增益更佳(＞10 dB)，该角度不得超过20°，这与Cuny等[32]的尸头研究结论有一定差异。

7 镫骨假体的钩挂技术

镫骨假体在砧骨长脚的成功钩挂与颞骨解剖的难易及术者的经验密切相关，钩挂不当造成的手术失败率达41%[17]。钩挂过紧会引起砧骨长脚远端局部缺血坏死，钩挂过松则导致砧骨反复磨损、腐蚀。马芙蓉等[34]通过颞骨实验研究评估了砧骨-镫骨之间连接状态对假体传声的影响，认为当假体与砧骨长脚紧密连接时，在此连接处声损失最小(为2 dB)，且该值接近砧镫关节生理性声传导损失(3 dB)；当松弛连接或未连接时，声损失平均为10 dB，最高达28 dB。在钩挂失败的手术中，以假体移位最常见，其次为松弛钩挂及假体缺失；砧骨损坏(包括砧骨长脚腐蚀、坏死及吸收)的发生率为1/5[17]。此外，Sim等[35]通过颞骨标本研究，认为砧骨和Piston型镫骨假体之间生长的组织黏膜不能补偿假体钩挂的不充分性，这也提示在初次手术中假体妥善可靠钩挂的重要性。为了克服假体钩挂困难，有形状记忆功能的金属假体已面市并投入临床使用[8]。

综上所述，影响镫骨假体植入术后听力学效果的因素是复杂的，手术方式、术者经验、植入假体的参数等均影响假体传声效果。在镫骨假体参数的临床研究中，排除混杂因素的单一参数研究以及三维有限元分析模型研究有助于进一步明确假体参数对手术效果的影响，为镫骨假体更加精准的设计、更加个性化的使用提供理论依据。镫骨外科的精益求精最终造福患者，使其获得最佳手术收益。