杨 璐 徐 妍

(1. 南京市再生医学工程技术研究中心， 江苏 南京 210046; 2. 三和(南京)生物科技有限公司 再生医学研究中心， 江苏 南京 210031)

早发性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency, POI)是一种常见的导致女性不孕症的疾病，由欧洲人类与胚胎协会于2008年提出，替代了卵巢早衰(premature ovarian failure, POF)的概念。POI的诊断标准是：女性在40岁前出现超过4个月的月经稀发或停经，并且间隔1个月以上的两次卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH)检测值大于25 U/L[1]。POI的诊断标准较POF宽松，体现了对卵巢损伤的关注和早发现早治疗的思路。

POI患者表现为性激素分泌不足以及卵巢储备减少，出现更年期提前、月经失调等症状，甚至发生不孕症。卵巢功能的过早丧失还会增加骨质疏松、心血管疾病和神经认知障碍的风险，对女性身心健康都造成极大的伤害。此外，POI是一种高度异质性疾病，已知的病因包括染色体异常[2]、遗传因素[3]、自身免疫性疾病[4]、酶缺陷[5]和医源性因素等[6-7]，但70%的POI为特发性，患者的发病原因不明。一直以来，如何治疗各种原因导致的POI成为较棘手的难题。近年来，国内外的科研工作者努力探索新的治疗办法，对POI的研究和临床干预已经成为生殖医学领域的焦点之一。本文就POI的治疗方法及相关进展作一综述，以期为POI的诊疗提供参考。

1 早发性卵巢功能不全的治疗方法

1.1 激素替代疗法

POI患者雌激素的缺乏会导致月经失调、更年期提前、不孕症以及血管、骨骼和其他组织的老化损伤，激素替代疗法(hormone replacement therapy, HRT)主要通过补充雌激素来缓解上述POI症状以及改善长期的健康状况。常用的雌激素制剂包括17β-雌二醇、炔雌醇和结合型雌激素，给药后应达到绝经前卵巢每日产生367 pmol/L的雌激素状态[8]。口服避孕药是最常见的治疗方式，特别适用于有避孕需求的患者。Langrish等[9]研究表明，口服雌二醇与避孕药相比，更能有效改善骨骼和心血管疾病。这是由于口服避孕药通常含有炔雌醇，它会导致雌激素超过生理剂量，继而对血清脂蛋白和凝血因子产生不利影响。研究显示，经皮或阴道给药更有利于将激素直接输送到血循环中，避免肝脏的首过效应和血栓栓塞并发症的发生[8]。Maclaran等[2]研究表明，孕激素与雌激素相结合的治疗方式可以降低子宫内膜增生和子宫内膜癌的发生风险。此外，有研究认为，为了达到缓解症状、预防并发症以及提高生活质量的效果，HRT的治疗应持续到平均绝经年龄，但多达40%的POI患者在一年内停止治疗，这严重影响HRT的治疗效果[10]。

1.2 辅助生殖技术中POI的治疗

POI患者的卵子质量降低、数量减少，导致卵巢储备功能减退，严重者失去生育能力。对于有妊娠需求的POI患者，应采用辅助生殖技术(assisted reproductive technology, ART)进行助孕治疗。但由于POI患者的病因复杂，个体差异明显，因此没有统一的ART方案，常用的体外受精方案包括常规控制性卵巢刺激方案、微刺激方案和自然周期方案。其中，常规控制性刺激卵巢方案使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)进行促排卵治疗，分为长方案、短方案和拮抗药方案等，研究结果表明，这三种治疗方案的妊娠率没有明显差异[11-12]。对于卵巢储备功能极差或高龄患者，应使用微刺激方案，主要采用包括枸橼酸氯米芬、来曲唑、醋酸甲羟孕酮等少量药物较温和的促进卵泡生长发育[13]。自然周期方案是指不使用任何药物刺激卵巢，对卵泡发育情况进行严密监测，等待卵泡自然成熟后取卵[14]。此外，卵巢组织体外激活、卵细胞质捐赠等辅助生育方法正在帮助更多POI患者实现生育梦。

2 POI治疗的研究进展

2.1 免疫疗法

大约20%的POI患者合并自身免疫性疾病，常见的有甲状腺疾病、自身免疫性多腺体综合征等。研究表明，POI与自身免疫系统紊乱有关。自身免疫性疾病产生以卵巢为靶器官的自身免疫性抗体，这种抗体会导致卵泡缺失，继而导致卵巢功能障碍。

对于自身免疫性疾病引发的POI，免疫调节是一种有效的治疗方法，例如使用皮质类固醇和单克隆抗体抑制免疫反应。重症肌无力合并闭经的患者，在接受血浆置换术和胸腺切除术后，观察到患者闭经症状消失、卵巢功能恢复[15-16]。近年来，细胞疗法逐步兴起。Zhang等[17]建立了自身免疫性卵巢疾病(autoimmune ovarian disease, AOD)小鼠模型，进行了人羊膜上皮细胞(human amniotic epithelial cells, hAECs)移植。该研究发现，hAECs上调脾脏中的调节性T细胞，通过免疫调节作用恢复了AOD小鼠的卵巢功能，并通过旁分泌方式调节AOD小鼠卵巢中活化的巨噬细胞功能来减少炎症反应。

2.2 干细胞疗法

干细胞是一类具有自我更新能力和多向分化潜能的未分化或低分化细胞，间充质干细胞(mesenchymal stem cells, MSCs)是来源于中胚层间充质具有多向分化潜能的成体干细胞。

近年来，骨髓、脂肪、羊膜、脐带等多种来源的间充质干细胞疗法已被用于治疗POI和不孕症。MSCs治疗POI的机制包括：①MSCs具有“归巢”效应，在损伤部位发出的信号分子引导下，MSCs定向迁移到该部位进行修复；②MSCs在各个发育阶段都能促进卵泡的生长发育；③MSCs可以诱导分化为生殖细胞；④MSCs可直接分化为颗粒细胞(granulosa cells, GCs)或抑制GCs的凋亡；⑤MSCs可以促进卵巢血管的形成；⑥MSCs具有免疫调节作用和抗炎作用；⑦MSCs可以减少氧化应激反应[18]。

2.2.1 骨髓间充质干细胞

骨髓间充质干细胞(bone marrow derived MSCs, BMSCs)来源于骨髓，在体内外具有支持和调控造血的功能。Fu等[19]研究证明，BMSCs在体外分泌血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)、肝细胞生长因子(hepatocyte growth factor, HGF)和胰岛素样生长因子1(insulin-like growth factor 1, IGF-1)，BMSCs通过这些细胞因子调节卵巢微环境、增加卵巢局部血管形成并提高优势卵泡数量；使用BMSCs移植治疗环磷酰胺诱导的POI大鼠，结果显示BMSCs可通过减少GCs凋亡和旁分泌机制成功修复POI大鼠的卵巢功能。Ghadami等[20]通过敲除促卵泡激素受体(follicle-stimulating hormone receptor, FSHR)建立了POI小鼠模型，BMSCs移植后小鼠的总体重和卵巢重量显著增加，卵泡成熟度和数量显著增长，并在卵巢中检测到FSHR mRNA表达。这说明静脉注射的 BMSCs成功定植到POI小鼠的卵巢，分化和表达FSHR基因，降低FSH，增加雌激素，修复卵巢功能。

2.2.2 脂肪间充质干细胞

脂肪间充质干细胞(adipose MSCs, ADMSCs)是从脂肪组织中分离，具有取材方便、创伤小及来源充足等优点。与BMSCs相比，ADMSCs具有更高的增殖和自我更新能力，在长期培养中表现出更高的遗传稳定性。Ling等[21]研究证明，移植的ADMSCs成功定植于卵巢间质中，并且分泌IGF-1、HGF和VEGF，改善卵巢微环境，抑制GCs凋亡，促进血管生成并调节卵泡发育，从而减轻了POI大鼠的卵巢损伤并改善卵巢功能。Vural等[22]用环磷酰胺诱导了POI大鼠模型，并用ADMSCs、VEGF和富含血小板的血浆联合治疗，发现IGF-1和转化生长因子-β的表达增加，抗苗勒氏管激素(anti-mullerian hormone, AMH)和雌激素水平增加，卵泡数量增加，POI大鼠的卵巢功能得到了明显的改善。

2.2.3 羊膜间充质干细胞

羊膜间充质干细胞(amniotic MSCs, AMSCs)存在于羊膜基质中，它可以直接从羊膜获得。AMSCs扩增能力强于BMSCs，免疫原性比骨髓间充质干细胞低。Liu等[23]用过氧化氢灼烧小鼠的双侧卵巢建立了POI小鼠模型，采用AMSCs移植，结果发现FSH和雌激素水平升高，GCs细胞凋亡率降低，卵泡数量增加，成功改善了POI小鼠的卵巢功能。Xiao等[24]研究证明，AMSCs的移植成功促进了POI小鼠健康卵泡的生长，降低了闭锁卵泡的数量，恢复了生育能力。

2.2.4 脐带间充质干细胞

脐带间充质干细胞(umbilical cord MSCs, UMSCs)具有易于获取、来源丰富、易于运输和便于扩增的优点。Wang等[25]使用UMSCs治疗POI大鼠，结果显示大鼠发情周期恢复正常，卵泡生长明显增加，血清中黄体酮、17-雌二醇以及AMH水平显著增加，GCs凋亡减少。Deng等[26]通过腹腔注射环磷酰胺诱导POI小鼠模型，结果显示UMSCs移植增加了POI小鼠的卵巢大小、初级和次级卵泡的数量，减少了闭锁卵泡，抑制了GCs凋亡，减少了POI小鼠的卵巢损伤，改善了卵巢功能。

2.3 外泌体疗法

MSCs不会直接移植和替换受损组织，其治疗作用主要归因于旁分泌效应，旁分泌效应器中最关键的是外泌体[27]。近年来，MSCs衍生的外泌体已经引起了广泛关注，并开始作为心肌梗死、急性肾损伤、支气管肺发育不良、自身免疫性脊髓炎等难治性疾病的潜在治疗方法。MSCs衍生的外泌体具有与MSCs相似的生物学特性，具有几乎和MSCs相同的治疗效果，但外泌体的体积更小、可穿透生物膜且免疫原性低[28]。Yang等[29]向POI大鼠腹腔注射BMSCs来源的外泌体，发现POI大鼠的发情周期显著恢复，窦卵泡数量增加，雌激素和AMH水平增加，FSH和LH水平降低。此外，外泌体疗法是一种无细胞疗法，可以最大限度地减少注射活细胞的安全问题。因此，MSCs衍生的外泌体在POI的临床应用中可能是更好的选择。

3 结语

POI已成为育龄妇女不孕不育的主要原因之一，给女性的身心健康带来严重的影响。POI的治疗应根据患者的年龄、病因、妊娠需求以及经济状况等情况综合考虑。HRT是常用的治疗方法，对于有妊娠需求的患者应给予助孕治疗。近年来，免疫疗法已被证明是自身免疫性疾病引发POI的有效治疗方法。间充质干细胞移植为患者卵巢功能和生育能力的恢复带来了希望，已成为治疗POI的研究热点之一。外泌体疗法为POI的治疗带来了更安全、更有效的选择。虽然现有的治疗方法不足以解决患者的问题，动物模型实验也与临床试验及应用存在一定的差距，但我们应该更加努力地开拓POI的研究，为POI的临床诊断及治疗提供更完善的思路和策略，重塑POI患者的卵巢功能，解决不孕不育等问题。