陈慧琳，叶海丹

原发性高草酸尿症(primary hyperoxaluria,PH)是一种多系统疾病，遗传为常染色体隐性遗传，导致肝脏特异性过氧化物酶体丙氨酸乙醛酸转氨酶缺乏。该疾病是由草酸生产过剩引起的，草酸是乙醛酸代谢的最终产物，由肝脏产生，肾脏排泄[1-2]。不溶性草酸盐结晶易沉积在钙浓度较高的组织器官,如肾脏、骨骼、心脏、血管、神经等,造成相应的器官损害[3]。PH分为3种(PH1,2,3)，其中以PH1最为常见(占所有PH病人的70%～80%)[4]。约有50%PH1在儿童期起病,15岁前进展为终末期肾病，由于对PH1认识不足常误诊和漏诊,未能及时或不恰当治疗而累及更多器官。目前针对PH1的有效治疗是肝肾联合移植，肝移植能够提供缺少的酶，减少草酸盐的产生及沉积，肾移植能减少肾损伤，提高肾小球滤过率，改善肾功能[5-6]。但在儿童原发性Ⅰ型高草酸尿症行肝肾联合移植术护理方面的文献鲜有报告。我院移植中心于2013年收治了1例原发性Ⅰ型高草酸尿症儿童，经充分评估后实施了同种异体肝肾联合移植术。术后虽有急性排斥反应、胆道狭窄和尿路结石的发生，但经对症治疗及有效的护理，恢复效果良好。现报告如下。

1 病例介绍

患儿，女，11岁，因血尿、腰痛6年，曾在外院行左肾和右侧输尿管碎石取石术，后因血肌酐渐升至800 μmol/L，尿量减少，开始规律血液透析。曾在外院行基因检查提示父母均为高草酸尿症阴性基因携带者，患儿基因诊断为原发性高草酸尿症Ⅰ型。该患儿术前曾发生左、右下肢自发性骨折。术前B超示：双肾区强回声团块和胆囊结石。CT示：双肾区强回声团块，左肾小囊肿，肝、脾增大和胆囊结石。入院后完善相关检查并结合患儿病史确定符合肝肾联合移植手术指证后在全身麻醉下行同种异体肝肾联合移植术，术程顺利。

2 方法

该患儿的供肝、供肾来源于同一供者，ABO血型相匹配，术中先行供肝植入，再行供肾植入，手术方式采用改良背驮式原位肝移植术，移植肾置于右髂窝。

3 结果

术程顺利，术后移植物立刻发挥功能，丙氨酸氨基转移酶和总胆红素在术后2～4 d内呈明显下降趋势，1周内恢复正常，血肌酐在3 d内恢复正常。术后第1天开始服用免疫抑制剂，采用三联免疫抑制剂治疗方案。该患儿在术后第10天出现了丙氨酸氨基转移酶和总胆红素进行性升高而血肌酐正常，后经肝脏组织活检确诊为肝脏急性排斥反应。且之后多次发生移植肝急性排斥反应，经糖皮质激素冲击治疗后均可逆转。患儿术后2周余因胆红素进行性升高，复查B超显示肝内外胆管扩张，予行经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)，留置外引流管。术后半年内反复出现尿路结石，后经多次碎石取石和口服枸橼酸盐，复查B超示移植肾及动脉超声检查未见异常，血肌酐正常。现患儿定期随访至今。

4 护理

4.1 术前护理 ①心理护理：术前评估患儿的心理状态、家庭支持系统及对疾病的认识，充分了解患儿及家属的要求。指导家庭成员选择患儿更加依赖的家属陪护。向患儿家属介绍术前、术后注意事项，消除其紧张、担忧心理。该患儿刚开始进入青春期，且患病时间长，严重影响正常的学习生活，以致容易出现敏感、排斥心理，但也已具备一定的理解能力。在与患儿相处时更应注重语言交流，建立信任感，实施操作前要向患儿做通俗易懂的解释，让患儿在知情的情况下接受操作，尽量使患儿完全配合。②饮食指导：限制富含草酸的食物，如木耳、菠菜、巧克力、浓茶、咖啡、扁豆和豆腐等，避免维生素C的过量摄入。蛋白质可代谢为草酸, 因此要限制饮食蛋白摄入，可适当进食酸奶，酸奶中所含菌种有不同程度降解草酸的能力。增加含钙食物的摄入，钙的摄入量应保持每日600～1 200 mg，因口服钙可结合肠内的草酸[7-8]。③血液透析：该患儿经颈内静脉留置导管建立血液透析血管通路，通过血液透析治疗维持肾功能。指导患儿减少颈部活动，穿着开襟衫类型衣物。严格执行无菌技术操作，定期观察局部皮肤情况，发现局部压痛或皮肤有红肿、渗液时及时处理。④一般护理：随着草酸盐的沉积，可累及骨骼，造成骨质疏松、骨营养不良，易发生自发性骨折。累及骨髓时导致贫血, 促红细胞生成素治疗无效[9]。该患儿术前曾发生自发性骨折，故应加强防跌倒、防坠床相关宣教，保证病房环境安全，指导穿防滑鞋。康复期指导患儿适当活动，无头晕、心慌等情况下可在家属陪同下通过爬楼梯或吹气球提高肺活量。术前1 d做好肠道准备，全身皮肤清洁，修剪指甲。

4.2 术后护理 ①液体管理：肾移植受者术后进入多尿期，需要补充足够的液体，而肝移植受者术后往往需要控制液体的过多摄入，所以肝肾联合移植的受者对于补液需要格外注意。肝肾联合移植后补液的目的是保证循环稳定，维持正常的水电解质平衡[10]。每日输液前评估患儿尿量、血压、中心静脉压情况，根据前1 h的尿量调节循环补液量，确保肝脏及肾脏灌注，但又不可引起肝脏水肿为宜。肾移植受者的血压是影响其存活率的主要因素之一[11]，由于无创血压易受病人自身及其他外源因素的影响[12]，术中及术后对该病人进行右侧桡动脉穿刺测量有创血压。收缩压维持在110～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，中心静脉压波动在8～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，白蛋白水平维持在35 g/L以上。每班(一般为8 h)进行出入量统计，重新评估容量状态。同时询问患儿有无口渴，查看有无皮肤、唇舌干燥、眼球下陷、全身水肿等情况。液体输注要遵循“量出为入”原则，但同时也要尽量避免“大进大出”，因儿童体重相对较轻，液体摄入量过多易导致电解质紊乱、心力衰竭及肺水肿等，液体不足会影响移植肾功能的恢复。尿量少于200 mL/h，补液量等于尿量，尿量在200～500 mL/h，补液量为尿量的80%，尿量多于500 mL/h时，补液量为尿量的70%，尿量小于100 mL/h时，需及时查找原因并报告医生处理。该患儿术后除治疗性药物和静脉营养液体外，额外增加的液体以5%葡萄糖溶液和复方氯化钠溶液以按1∶1(尿量<300 mL/h)、1∶2(尿量300～500 mL/h)、1∶3(尿量>500 mL/h)交替输注。该患儿术后早期尿量维持在2 000～3 500 mL/d。出院后尿量基本维持在2 000 mL/d。②排斥反应的观察：因为相同供体来源的移植肝脏对移植肾脏具有一定的免疫保护作用, 联合器官移植术后多采用与单纯肝移植相同的免疫抑制方案[13]。该患儿术中及术后第4天使用抗CD25单克隆抗体, 术中给予甲泼尼龙, 术后采用他克莫司+吗替麦考酚酯+激素免疫治疗方案。出现急性排斥反应时给予激素冲击治疗。移植肝排斥反应表现为畏寒、发热、乏力、肝区疼痛、黄疸及血胆红素、肝酶急剧上升；移植肾排斥反应表现为肾区肿胀、疼痛及触痛、发热、尿量减少、水肿、血压升高、血肌酐值上升[14]。该患儿术后10 d出现精神疲倦、乏力。抽血查丙氨酸氨基转移酶和总胆红素进行性升高而血肌酐正常，肝穿刺活检提示移植肝急性排斥反应，给予激素冲击治疗后得到控制。该患儿术后1周出现血肌酐轻度升高，医生考虑与他克莫司浓度偏高有关，减少其用量，正确指导患儿家属定时定量服用药物是关键，特别是改用药物剂量时要重点提醒患儿家属，避免进一步加重药物副作用。该患儿术后未发生移植肾急性排斥反应。③感染的观察：肾移植受者术后死亡原因第一位是感染[15]。该患儿因术后反复发生排斥反应，使用较大剂量激素和免疫抑制剂，较一般移植病人感染概率更高。除了遵医嘱预防性使用抗生素，监测其感染指证外，因患儿术后管道较多,且术前留置的颈内静脉透析管仍需保留以备术后需行过渡性透析治疗。为预防导管相关性血流感染,配合采取集束化干预策略,降低导管相关性血流感染的概率[16]。做好手卫生、消毒隔离和管道维护。该患儿术后未发生相关性血流感染。④胆道并发症的观察：早期肝移植术后胆道并发症的发病率高达50%，随着胆道重建技术的不断革新，器官保存技术和供受体选择标准的进一步优化，目前肝移植术后胆道并发症的发病率已下降至5%～15%[17]。胆道并发症表现为黄疸、皮肤瘙痒、胆红素升高、血清转氨酶等肝酶的异常等，一般在合并胆道感染时才会出现寒战、高热，经B超、CT及磁共振胰胆管造影(MRCP)等影像学检查发现，采用经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)、经皮肝穿刺胆道(PTC)行胆道造影确诊[18]。该患儿因总胆红素进行性升高，予B超检查结果示肝内外胆管扩张，后予PTC行胆道造影，留置PTCD引流管后，总胆红素可明显降低。置管两周后因总胆红素已明显下降至接近正常水平，考虑窦道形成，开始予间断夹闭PTCD管，夹闭期间注意观察患儿的腹部体征，有无腹痛、腹胀等不适，观察大便颜色，复查肝功能结果。该患儿夹管后未出现腹部不适和总胆红素复升情况，且大便颜色呈黄色。⑤尿路结石的观察和泌尿道管理：因为系统性草酸钙的缓慢再溶解作用，器官移植后尿草酸盐的排泄可能很多年居高不下，长期尿草酸的高排泄可致肾钙质沉着症或者移植肾结石[19]。该患儿术后多次复查肾脏彩超均有移植肾输尿管扩张伴结石，术后指导患儿每日大量饮水抑制结晶并联合使用结晶抑制剂保护移植肾，也可以起到冲洗尿路的作用。因尿路感染病人多为女性，与女性生理解剖结构有关[20]。该患儿为女性，已有一定的自理能力，其主要照顾者是父亲，在创造私密环境后，指导患儿大便后如何正确擦拭，小便后使用卫生清洁纸擦拭。每日用温水清洗会阴部，保证会阴部清洁。上尿路结石主要表现为与活动有关的疼痛、血尿。若患儿出现辗转不安、面色苍白、出冷汗，伴恶心、呕吐不适时应警惕尿路结石引起的肾绞痛，除了观察是否有肉眼血尿外还要关注尿常规结果是否有镜下血尿。该患儿术后半年内虽B超结果均有移植肾输尿管结石，但无自觉症状，且每日尿量都可达2 000 mL以上，后再次复查显示肾内结石消失。⑥一般护理：接受肝肾移植手术的病人，因麻醉、手术期间、疾病因素导致其出现低体温。低体温影响所有器官、系统的功能,可引起或加重凝血功能障碍,严重的低体温可能诱发致命性心律失常[21]。故术后早期除了监测感染、排斥等可能引起体温升高的情况外，也应重视低体温的观察处理。饮食方面应少量多餐，进食清淡、易消化食物，循序渐进，大量饮水。术后早期协助床上翻身活动，但因原发病和术后使用大剂量激素的影响，易导致骨质疏松，该患儿术前也曾发生自发性骨折，故床上翻身时要采用轴线翻身法，避免拖、拉、提等动作，引起骨折。该患儿术后未再发生骨折。患儿由于年龄原因对疼痛的耐受力相对较低，且移植术后制动期间, 由于肌肉酸痛导致舒适度下降, 从而加重患儿疼痛体验[22]。术后疼痛对患儿的治疗效果影响较大，对疼痛进行有效的预防和护理有利于术后的恢复。术后早期病情稳定后患儿会从ICU转回普通病房，病情允许情况下尽量让一名家属床边陪护，安抚患儿情绪，减少患儿因躁动、不安、哭闹等引起伤口疼痛。指导正确的体位，可取半卧位以减轻局部伤口的张力。使用腹带保护伤口，减轻因咳嗽、活动等引起伤口疼痛。腹部引流管和尿管应加强固定，防止因牵拉过度而引起疼痛不适甚至脱管。保持大便通畅，必要时使用开塞露协助排便，尽量避免因用力排便引起伤口疼痛不适，必要时予镇痛药物止痛。