朱礼霞，姜武佳，华剑红，姜小琴

造口旁疝是临近或位于造口旁的腹壁切口疝的一种，是腹腔内容物通过因肠造口引起的腹壁缺损而形成的异常突起[1]。造口病人的体力活动受到诸多因素影响。现综述造口旁疝与造口病人体力活动相关性研究进展。

1 概述

造口旁疝是永久性肠造口术后最常见的并发症之一，关于造口旁疝的发生率一直有争议，与随访时间、造口方式以及定义有关。随着肠造口术的时间延长造口旁疝的发生率增加，绝大部分是在肠造口术后的2年内发生[2]，但疝发生的可能性可延长至造口术后20年[3]。2017 年《欧洲疝学会造口旁疝治疗指南》提出[4]，尽管关于造口旁疝的发生率仍然未知，但是可以预测其1年发生率超过30%，2年超过40%，随着随访时间的延长可以达到50%甚至更高。

虽然造口旁疝发生率较高，但目前对于造口旁疝预防及治疗的文献却很少，多数研究者通过手术方式来治疗造口旁疝，但是通过病人生活方式改变(如运动、控制体重、使用腹带等腹部支撑用具、提重物及咳嗽时的一些建议等)来减少造口旁疝发生率的相关研究较少。North[5]的研究显示，通过对造口病人进行简单干预(提重物的指导、增强核心肌肉的腹部运动以及穿戴支撑用具)，造口旁疝的发生率从23%降至1%。

体力活动是指通过骨骼肌收缩，能量消耗明显增加的活动[6]。有研究表明，规律的体力活动可明显降低肥胖、心血管疾病、2型糖尿病和癌症的发病率[7]，尤其在预防结直肠癌方面的效果明显。2013年美国运动医学指南建议：癌症病人应进行规律的体力活动，每周至少进行150 min中等强度运动或75 min高强度运动以及2～3次主要肌群的力量训练，尽量避免不运动[8]。2016年国家造口护理临床指南推荐：病人在造口术后需要进行适当的腹部肌肉锻炼以重建腹壁，降低造口旁疝等其他并发症的风险[9]。虽然上述指南对癌症病人进行规律的身体活动给出指导意见，但是大部分造口病人术后因害怕体力活动会引起造口旁疝等并发症，往往达不到美国运动医学指南的标准[10]。

2 造口旁疝发生的危险因素

造口旁疝发生的危险因素有很多，主要包括病人相关因素、手术相关因素。①病人相关因素：高龄、女性、肥胖、感染、腰围、慢性便秘、吸烟、咳嗽、腹壁肌肉厚度薄弱等[9,11]。②手术相关因素：造口的类型、造口的位置、 造口孔径大小等。

2.1 年龄 一项包含782例病人、术后随访10年的回顾性研究表明，造口旁疝更容易发生于高龄病人，特别是年龄>60岁的病人，原因可能是当病人年龄增加时，腹壁肌肉厚度及力量减弱，而腹壁皮下脂肪厚度增加，使腹壁不足以保护肠造口形成的腹壁缺损[12]。

2.2 腹壁肌肉力量 腹壁肌肉薄弱与造口旁疝的发生有直接关系，加强腹壁肌肉的康复训练是预防造口旁疝最重要的一环[13]。一旦病人过度担忧自身活动引起造口旁疝、脱垂等疾病，这种恐惧就可能成为阻碍术后体力活动的根源所在。病人缺乏锻炼常导致体重的减轻或过重，不仅会引起腹壁薄弱，更可能会增加一些合并症的发生，如糖尿病、心脏病、脑卒中和阿尔茨海默病等[14]。不运动的病人随着全身方式和肌肉力量的缺乏，会造成腹壁及核心肌肉的薄弱。

3 影响造口病人体力活动的因素

3.1 造口旁疝对体力活动的影响 Russell[10]通过现象学方法了解肠造口病人的体力活动现状，结果显示，造口病人术后活动量明显下降，这在并发造口旁疝的病人中表现的更为突出。Krouse等[15]研究得出肠造口病人手术前后体力活动量明显少于手术前。对造口病人进行访谈，其中大部分造口病人表示术后害怕做各种体力活动，主要是担心造口旁疝等并发症的发生，有69%的肠造口病人体力活动没有达到英国运动指南，18%的病人表示术后从来没有进行过体力活动。对这些病人进一步层别，结果显示，造口旁疝中有32%的病人主诉术后活动量比术前少很多，25%的造口旁疝病人自述术后没做过任何体力活动[10]，主要是担心活动会使造口旁疝的情况变得更差，而不是因为造口旁疝带来的一些直接问题。

3.2 健康教育不到位 2016年美国临床营养学会(ASCN)临床指南指出，医护人员应该给病人提供足够的意见来减少术后造口旁疝的发生，但Russell等[16]的研究显示，87.6%的病人在围术期及康复期没有接受过任何有关体力活动及腹部核心肌肉训练的指导。此外，除了没有获得专业人员的指导，病人没有此方面的意识也是导致体力活动缺乏的因素之一。对病人进行体力活动的调研结果显示，69%的病人指出他们没有认识到术后体力活动的重要性。而针对接受过相关健康指导的造口病人进行的调查，结果表明：部分病人对腹部肌肉功能锻炼的方法存在误解，有病人认为“仰卧起坐”“本板支撑”等项目比较适合造口病人进行康复锻炼[10]。但另有研究提出，对于造口病人而言，他们更加适合进行如同普拉提式的舒缓型运动及拉伸型卷腹等运动，包括平躺于床上进行盆底肌及腹部核心肌肉的控制收缩等锻炼，可通过对身体深层肌肉的训练，增强对身体的控制能力，可能更适合肠造口病人进行腹部肌肉功能锻炼，由此我们也可以看出病人对体力活动的误解及此方面知识的缺乏严重性[17-18]。专业人员应向病人讲解运动的好处，如癌因性疲乏的管理，降低癌症复发的概率，心理健康和焦虑的管理，体重的管理以及全身健康的管理[10]，以此来纠正病人错误的认知。

3.3 疾病因素 实施造口术后外科医生不仅需要关注原发病的诊治，更要注重病人基础疾病的管理，如慢性咳嗽、良性前列腺肥大等引起腹压增加的疾病，应鼓励病人至专科就诊，积极控制相关症状的发作频率或持续时间。前期研究显示，因癌症因素所形成的造口病人体力活动量要比其他因素(如溃疡性结肠炎、克隆恩病、肠穿孔、外伤等)所行造口术的病人少很多，这提示我们要对因癌症而行造口术的病人更多的指导[10,19]。

3.4 癌因性疲乏(cancer-related fatigue,CRF) 癌因性疲乏是指与肿瘤或肿瘤治疗有关的持续存在的主观上的劳累感觉，并伴有功能障碍，也是导致病人活动量下降的因素之一。有研究表明，肿瘤病人进行适当运动能够增加体内血红蛋白水平，提高心脏输出量[20]，从而增加血液中的含氧量，改善病人疲乏症状[21-22]。运动也可以促进大脑释放内啡肽，缓解病人抑郁、焦虑等不良情绪，有效缓解疲乏[22]。

4 造口病人术后生活质量

造口病人由于将排便的正常出口转移到腹部，改变了病人的生理结构，病人在接受身患癌症事实的基础上还要面临自身躯体功能的缺失及自身形象的改变，这无疑雪上加霜，给病人的心理和生理造成了极大影响，严重影响了病人的生活质量。Russell[16]通过调查问卷了解造口病人术后整体的生活质量以及带造口生活的感受，38%的病人坦言要继续生活；36%的病人描述一直遭受造口所带来的各种困扰；只有17.7%的病人回答比以前更好。

5 造口病人体力活动与造口旁疝的研究展望

5.1 加强医护人员体力活动的健康指导 造口病人术后体力活动明显下降，大部分的病人达不到运动指南中规定的运动量，主要与担心术后体力活动或运动会导致造口旁疝的发生；同时，多数的造口病人在围术期及康复期都没有接受到专业人士关于体力活动的健康指导，包括体力活动的好处、如何进行腹壁核心运动等。医护人员关于体力活动的健康教育可有效提高病人的体力活动水平，但一项针对苏格兰323名胃肠外科临床医生的调查显示，52%的医生缺乏与病人讨论体力活动的信心及相关知识[23]。尽管一些指南中对造口术后体力活动有明确建议，但是造口专科护士也指出他们不确定，同时也没有信心去指导病人如何进行运动以及推荐病人选择什么方式的体力活动。因此，加强医护人员体力活动知识的培训，造口治疗师要掌握美国运动指南的标准，进而给出病人合理的运动建议十分必要。同时也可以多学科合作，与外科医生及运动康复师一起，根据指南标准结合我国国情及人群特征，制订造口病人个性化运动方案，同时以科普形式，将运动方案融入日常生活中，使运动变得通俗易懂进而达到普及化是目前专科护理人员亟需进行的工作[24]。

5.2 拓展研究对象 我国对于造口旁疝的研究侧重于诊治及手术治疗方面，而对于造口旁疝的一级预防关注较少[25]，对于体力活动的研究集中于乳腺癌、糖尿病等病人[26-27]，对造口病人等特殊群体的体力活动较少关注。国际造口护理指南明确提出，应指导病人加强腹部核心肌肉群的锻炼，以预防造口旁疝的发生，无特殊基础疾病的病人于术后3～4 d可以开始进行温和的腹部运动[16]，但Willis等[28]研究表明，临床护理工作中对造口病人体力活动指导的缺失率高达83%。目前尚无研究对体力活动进行量化，每天进行多久的体力活动、多久进行1次，即体力活动的频率和量还需要不断研究。此外，今后还可以从疾病的不同时期、运动方式等多方面对造口病人体力活动进行研究。

综上所述，规律的体力活动可以加速病人的康复进程，有效预防造口旁疝等并发症的发生，提高病人生活质量。然而，造口病人的体力活动受到诸多因素影响，其体力活动水平急需提高。医护人员应首先加强自己的专业知识，做好健康教育，必要时可与物理治疗师或康复治疗师联合，采取有效的教育方式，提高病人进行体力活动的自信心，促进病人恢复积极健康的生活方式，不仅能提高病人的生活质量，同时也可以减少造口术后的并发症。