黄耀奎 黄小萍 林燕娟 王小忠

消化道黏膜病变如息肉、增生等均存在恶变的可能，早期发现并治疗消化道黏膜病变能达到降低癌变发生率的目的，内镜下治疗肠息肉在减少肠道癌症的发生率和病死率中起主要作用[1～4]。热活检钳在肠息肉的治疗效果比单纯使用普通活检钳要好，因为其热传导作用可以较完整地切除或热凝固病变，减少残留和复发的危险[5～7]。

一次性热活检钳价格昂贵，可重复使用的热活检钳多次高温高压消毒会导致性能下降，不能保证细小间隙没有污染物的残留而导致交叉感染的可能。汕头市中心医院内镜中心发明一种连接装置，该装置能将COOK一次性活检钳(DBF-2.4-230-S/DBF-2.4-160-S)钢丝固定螺丝转化为电极接口而达到导电的目的。连接后整体结构和绝缘，导电部分与成品一次性热活检钳相似，前期研究表明该装置将一次性活检钳转化为热活检钳后其物理性能和导电性与成品一次性热活检钳相似，经汕头市中心医院医学伦理学委员会联合设备科审核通过，批准施行并初步应用于内镜治疗，该器械获得国家实用新型专利(CN202020855995.0)。本研究就该装置在大肠息肉治疗中的作用予以探讨[8，9]。

材料与方法

1.新装置结构：该装置通过拆解一次性热活检钳接口材料，测量COOK一次性活检钳固定螺丝外径和套管内径数据，利用吻合的空调紫铜管组装而成，外部上1/3使用PVC管包裹达到绝缘效果(图1)，COOK热活检钳、成品热活检钳、新发明装置介绍如图2所示。

图1 新装置示意图A.绝缘外套(PVC材质)；B.3.0mm接头(拆解一次性热活检钳所得)；C.延长紫铜棒；D.紫铜套管，与螺丝通道吻合，导电效果佳

图2 新装置与COOK一次性活检钳、一次性热活检钳图A.新装置侧面；B.新装置底部；C.新装置顶部；D.新装置与COOK活检钳待连接状态；E.新装置连接COOK活检钳螺丝通道；F.新装置连接活检钳与电源线；G.COOK活检钳与成品热活检钳侧边对比；H.COOK活检钳与成品热活检接口对比；I.COOK活检钳与成品热活检钳功能端对比；J.成品活检钳与电源线待连接状态；K.成品热活检钳与电源线连接状态(图片中灰色为COOK活检钳，黑色为成品热活检钳)

2.研究对象：前瞻性收集2020年9月～2021年6月汕头市中心医院内镜中心结肠镜检查诊断为大肠小息肉(直径6mm及以下，单发或多发)患者共150例，随机分配到A组(新装置连接COOK一次性活检钳)，B组(成品一次性热活检钳)，C组(电圈套器)。随机分组方法：采用随机数字表法分组，利用EXLEX软件产生随机数，函数为=RAND()，双击第1行第1格右下“+”下拉，产生150个随机数，第2列填入1、2、3组别各50个。重新排列随机数打乱组别编号，第3行顺序填入1～150个患者编号，根据患者编号对应的组别逐个入组。

3.仪器及设备：CV-290+CLV-290SL主机、电子大肠镜CF-290系列、高频电发生器ESG-100及内镜使用的圈套器、一次性活检钳以及热活检钳等均购自日本奥林巴斯公司。

4.治疗方法：患者完善术前准备，排除手术禁忌症，签署手术同意书，均采用非麻醉肠镜，治疗均由同一术者完成，减少了人为误差。排除超过直径6mm以上息肉者，该类息肉仍然建议使用电圈套器行EMR或其他器械行ESD。患者肠道清洁度波士顿评分6分及以上。A组使用新装置连接COOK一次性活检钳(DBF-2.4-230-S)钳夹后电切或电灼；B组采用奥林巴斯成品一次性热活检钳(FD-411QR)钳夹后电切或电灼；C组采用奥林巴斯电圈套器(SD-210U-15)头部伸出约1～2mm电切或电灼。A、B组手术中注意钳夹息肉后稍向肠腔中部提拉，使息肉根部稍远离肠壁，以减少正常肠壁的电损伤(图3～图5)。

图3 3mm左右肠息肉治疗效果

图4 4～6mm左右肠息肉治疗效果

图5 6mm左右肠息肉治疗效果

5.观察指标：镜下完整治疗率：内镜直视下息肉完整切除状态，无残留为完整切除；术中出血：息肉切除后创面出血无法自凝需要内镜干预止血；术中穿孔：治疗过程创面直视穿孔，气腹，术后24h内发生的气腹；术后出血：治疗后2周内需要内镜干预的延迟出血；电凝综合征：术后24～48h内发生的手术相关性腹痛，局限性腹膜炎，但影像学排除穿孔；术后穿孔：治疗后48h～2周内发生的延迟穿孔；平均手术时间：从发现息肉到处理结束的时间(不包含标本回收)；息肉治疗相关费用：包括本次息肉切除相关的手术费，器械费用。因所有患者在不同组别治疗中均能完整切除或电灼病灶，未发生术中和术后穿孔，以上指标在后期统计中予以剔除。

6.统计学方法：采用SPSS 20统计学软件对数据进行统计分析。根据统计条件验证后，多组计量资料比较采用单因素方差分析，多组计数资料比较采用χ2检验，当列联表出现频数小于5时，采用Fisher确切概率法统计，以P<0.05为差异有统计学意义。两两比较采用Bonferroni检验，以P<0.05/n为差异有统计学意义。

结 果

1.入组患者一般情况比较：入组患者150例，其中男性101例，女性49例，患者年龄22～81岁，平均年龄55.36±11.77岁，住院患者82例，门诊患者68例，息肉数量2～14(枚/人)，平均6.3±2.7(枚/人)。

统计分析结果显示3组入组患者在年龄、性别、患者类型、每例患者平均息肉数量方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可以作为独立的3个组进行比较，说明实验设计符合“随机”原则(表1)。

表1 入组患者一般情况分析

2.3组器械治疗并发症对比：因列联表出现频数为0的情况，不适合χ2检验，将所有并发症合并，仍然出现频数小于5的情况，采用Fisher确切概率法统计(无χ2值)，结果显示，A、B、C 3种器械的治疗方法在并发症方面比较，差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 3种不同器械治疗大肠小息肉并发症对比(n)

3.3组器械治疗的每个息肉处理平均时间比较：每枚息肉治疗时间包括发现息肉后的定位息肉和插送器械，处理结束计算，单位为秒，不包括与治疗无关的准备工作，进镜，非治疗时间的退镜观察等。结果显示，3种器械每枚息肉处理时间比较，差异有统计学意义(P<0.01)，两两比较发现，A组和B组比较，差异无统计学意义(P>0.017)；A组和C组比较，差异有统计学意义(P<0.01，差值为2.18s，95% CI：1.68～2.68s)，可见A组每枚息肉处理时间小于C组；同理B组每枚息肉处理时间小于C组(P<0.01，差值为1.84s， 95% CI：1.34～2.34s)，详见表3。

表3 3种不同器械治疗大肠小息肉每枚息肉处理时间单因素方差分析

4.3组器械治疗费用比较：治疗相关费用仅包括术前相关检查(血常规、生化、止凝血功能、CEA、AFP、CA199)肠镜费用，内镜下息肉治疗费(经肠镜特殊治疗、电凝加收、电切加收)，器械费用(电圈套器、一次性使用热活检钳、一次性活检钳)，与本次诊疗无关的费用不纳入统计。3组的治疗相关费用比较，差异有统计学意义(P<0.01)，3组费用比较差异均有统计学意义(P<0.01)。A组费用最低，比B组平均减少2089.3～1472.9元；比C组平均减少329.7～520.9元；B组费用最高，比C组平均增加了1472.9～1664.0元。费用差别主要在器械费用方面，一次性使用热活检钳价格最高，而一次性活检钳连接了新装置后能作为热活检钳使用，价格最低(表4)。

表4 3种不同器械治疗大肠小息肉治疗费用单因素方差分析

讨 论

随着内镜诊疗的普及，消化道小息肉发现率也明显提高，治疗方式多种多样，可使用电圈套器电切或电凝、氩气刀烧灼和热活检钳电治疗[5～8，10～16]。本研究以热活检钳电治疗为基础，发明了一种连接装置，连接COOK一次性活检钳后其物理性能与成品一次性热活检钳相当，应用于大肠小息肉的治疗中来，3种器械治疗大肠小息肉的并发症比较，差异无统计学意义，效果相当。新装置和热活检钳每枚息肉平均治疗时间比较，差异无统计学意义，比电圈套器所用时间更短，分析原因可能在于大肠小息肉对于电圈套器来说圈套较困难，通常使用电圈套器头端的导体电灼，由于电圈套器电灼没有可以抓持的装置，患者肠道蠕动和呼吸均可影响息肉在视野中的角度，同时电灼可以使电圈套器头部被焦痂覆盖，导电性下降，必须不定时退出器械清理头部，因此需要花费更多的时间，而新装置及热活检钳可以准确钳夹息肉，避免息肉因患者呼吸和肠蠕动发生移位。费用分析可见新装置所花费用最低，因为一次性活检钳价格只有电圈套器的15%和一次性热活检钳的3%～5%。

综上所述，新装置连接COOK一次性活检钳(DBF-2.4-230-S/DBF-2.4-160-S)后，其物理性能、治疗效果和每枚息肉所耗时间都不劣于成品一次性使用热活检钳，比电圈套器的电灼更节省时间，同时一次性活检钳价格便宜，能够为患者节约更多的费用，对于大肠多发小息肉患者来讲，有很大的实际意义。