游紫为 伍利蓉 周 阳 刘 娟 左国花 胡红娟

1.南华大学护理学院，湖南衡阳 421001；2.南华大学附属第一医院心血管内科，湖南衡阳 421001；3.湖南省衡阳市石鼓区人民街道社区卫生服务中心，湖南衡阳 421001；4.南华大学附属第一医院护理部，湖南衡阳 421001

高血压是导致过早死亡的首要因素，中青年人群因工作生活压力大、缺乏健康的生活方式等，已成为高血压病的“新宠”，35～59 岁人群患病率达36.2%，而控制率却不足10%[1]。治疗依从性指患者遵守临床建议的程度，包括药物依从性及生活方式依从性[2]。研究显示，治疗依从性差是中青年人群血压控制不佳的主要原因，该人群已成为高血压最难以控制的年龄组[3]。《“健康中国2030”规划纲要》[4]指出，实施慢性病的综合防控应从广泛的健康影响因素入手，目前国内针对中青年高血压患者治疗依从性的影响因素研究多侧重于患者疾病知识[5-6]、疾病感知[7]等单一方面，而关于医疗社会支持、自我护理动机对治疗依从行为的影响研究依然不足。2011 年Michie 等[8]提出的能力、机会、动机-行为模型（capability，opportunity，and motivation-behaviour model，COM-B 模型）认为能力、机会既可直接影响行为又可通过动机间接影响行为。本研究在COM-B 模型指导下了解中青年高血压患者治疗依从性现状，探索其能力、机会、动机影响因素，即高血压治疗依从性与高血压知识、医疗社会支持和高血压自我护理动机的具体关系，以期为提高该人群的治疗依从性和高血压管理效果提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2020 年5 月至6 月，采用多阶段抽样法，首先在湖南省衡阳市石鼓区、雁峰区、珠晖区、蒸湘区、南岳区5 个城区中随机抽取石鼓区、雁峰区、蒸湘区3 个城区，然后从3 个城区中各随机抽取人民街道、雁峰街道、联合街道3 所社区卫生服务中心，再从3 所社区卫生服务中心符合纳入排除标准的居民健康档案中抽取中青年高血压患者进行问卷调查。纳入标准：①明确诊断为原发性高血压；②在社区居住时间≥6 个月；③年龄18～59 周岁；④开始降压药物治疗≥6 个月；⑤获得知情同意，自愿参与本研究调查。排除标准：①合并严重精神障碍性疾病或恶性疾病终末期无法配合完成本研究；②心肌梗死、脑梗死等严重心脑血管病和严重肝肾功能不全；③理解与沟通能力障碍；④生活无法自理。根据调查性研究样本量估算方法，样本量可取问卷变量数的5～10 倍[9]。本研究调查问卷共28 个变量，计算得样本量为140～280 例，考虑20%的失访率，样本量为168～336 例。结合以往对中青年高血压患者依从率的调查结果（47.5%）[10]，同时考虑研究实施的可行性，最终确定样本量为227 例。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，并通过研究者所在单位的伦理审查和研究场所的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 由研究者在文献回顾的基础上自行设计，包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、吸烟、饮酒、高血压家族史、合并症、高血压病程、高血压住院史。

1.2.1.2 高血压治疗依从性量表 由唐红英[16]编制，用于评估患者最近1 个月的高血压治疗依从性，包括遵医服药行为（5 个条目）、不良服药行为（8 个条目）、日常生活管理行为（10 个条目）、烟酒嗜好管理行为（2 个条目）4 个维度，共25 个条目组成。采用Likert 5级评分法，从“没有或极少时间”到“全部时间”，分别赋分为1～5 分，第1、6～13 题为反向记分题，则反向记分（5～1 分），总分25～125 分。以95 分为界值，分为依从性低、高水平，得分越高表示依从性越好。量表总Cronbach’s α 系数为0.862，在本研究中为0.781。

1.2.1.3 高血压知识水平量表 采用由Baliz 等[11]编制的高血压知识水平量表，包括定义（2 个条目）、药物治疗（4 个条目）、药物依从性（4 个条目）、生活方式（5 个条目）、饮食（2 个条目）、并发症（5 个条目）6 个维度，共22 个条目。各个条目应答分为“是”“否”和“不知道”，回答正确1 分，回答错误或不知道为0 分，总分范围0～22 分，分值越高，知识水平越好。量表Cronbach’s α 系数为0.82，该量表在本研究中为0.714。

1.2.1.4 医疗社会支持量表 该量表由Sherbourne 等[12]编制，本研究采用由我国黎欢[13]学者修订的简体中文版，用于测量慢性病患者对疾病相关社会支持可用性的感知程度，包括1 个主观问题和4 个维度，即实际性支持（4 个条目）、讯息与情绪性支持（8 个条目）、社会互动性合作（4 个条目）和情感性支持（3 个条目）。主观问题旨在了解患者支持网络的大小，第2～20 个条目为客观条目，根据发生次数程度的不同分别记1～5 分，分别表示“完全没有”“少许时候”“有些时候”“大部分时候”“所有时候”，分值越高提示医疗社会支持越好。该量表Cronbach’s α 系数为0.889，在农村老年高血压患者中为0.902[14]，在本研究中为0.837。

1.2.1.5 高血压自我护理量表动机分量表 由陈烨[15]编制，用于评估患者对自我护理重要性的认知程度，可根据不同患者或患者的不同阶段单独使用，包括服药依从（2 个条目）和一般生活方式（18 个条目）2 个维度，共20 个条目。每个条目为“不重要”“一般重要”“重要”“非常重要”依次赋1～4 分，总分80 分，分数越高，自我护理动机越好。该分量表Cronbach’s α 系数为0.962，在本研究中为0.763。

1.2.2 调查方法

采用问卷调查法，于2020 年5 月至6 月在研究对象所在的社区卫生服务中心实施调查。在正式调查前由经过研究者培训的社区卫生服务中心工作人员通过电话联系调查对象或在为调查对象进行高血压随访时，采用统一指导语向调查对象告知研究目的、内容和参与自愿性。获得调查对象知情同意后，调查者向其发放纸质问卷并说明填写注意事项，由参与者自行填写并由调查者当场收回。调查者回收问卷后当场检查问卷填写的完整性，发现遗漏项及时提醒参与者补填。本研究最终共发放问卷237 份，剔除规律作答、前后矛盾等无效问卷后227 份，有效回收率为95.78%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验或方差分析。采用Pearson 相关分析高血压治疗依从性与高血压知识、医疗社会支持、高血压自我护理动机的相关性，采用多元逐步回归分析探索高血压治疗依从性的影响因素。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的一般资料

本研究调查中患者年龄22～59 岁，平均（53.03±6.76）岁。

2.2 中青年高血压患者治疗依从性得分

中青年高血压患者治疗依从性得分为（93.00±11.66）分，处于低水平。各维度得分见表1。

表1 中青年高血压患者治疗依从性得分（分）

2.3 不同特征中青年高血压患者治疗依从性得分比较

单因素分析结果显示，不同性别、吸烟、喝酒、合并症的中青年高血压患者治疗依从性比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 不同资料特征高血压患者治疗依从性比较（分，）

表2 不同资料特征高血压患者治疗依从性比较（分，）

2.4 中青年高血压患者治疗依从性与高血压知识、医疗社会支持、高血压自我护理动机的相关性分析

本研究中高血压知识、医疗社会支持、高血压自我护理动机得分依次为（15.55±3.52）、（49.08±10.31）、（49.83±6.42）分。高血压治疗依从性与高血压知识（r=0.284）、医疗社会支持（r=0.379）、高血压自我护理动机（r=0.570）呈正相关（P ＜0.01）。

2.5 中青年高血压患者治疗依从性的多元逐步回归分析

以高血压治疗依从性得分为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义（P ＜0.05）的一般资料即性别（1=男、2=女），吸烟（1=是、2=否），喝酒（1=是、2=否），合并症（1=无、2=有）及高血压知识得分（原值）、高血压自我护理动机得分（原值）、医疗社会支持得分（原值）为自变量进行多元逐步回归分析。结果显示，吸烟、合并症、高血压自我护理动机、医疗社会支持是患者治疗依从性的影响因素（P ＜0.05），共同解释了高血压治疗依从性37.3%的变异。见表3。

表3 高血压治疗依从性的多元逐步回归分析

3 讨论

3.1 中青年高血压患者治疗依从性得分现状

本研究结果显示，中青年高血压患者治疗依从性得分＜95 分界值，处于低水平，提示中青年高血压患者的治疗依从性亟需干预。这与李亚男等[17]结果相当，但高于杨艳丽[18]、唐淼燕[7]的研究结果，可能与研究地域和民族差异有关，学者杨艳丽[18]研究对象中少数民族占22.7%，其习俗观念和生活方式等与汉族存在差异。本研究不良服药行为得分最高，日常生活管理行为得分最低，提示患者非药物依从性较药物依从性更低，与李亚男等[17]、杨艳丽[18]的研究基本一致。分析其原因，一方面，可能得益于社区高血压随访管理和药物宣教，使患者对服药降压的认知程度提高；另一方面，服药可在短期内带来明显效果，而患者多年的生活习惯难以坚持改变[19]，且患者在实际生活中往往对正确的生活方式如饮食、运动等知晓不清晰、不准确、不具体[20]，导致难以付诸实践，从而使患者对生活方式的依从性更差。生活方式干预可有效降低血压，延缓高血压进程，降低患者心血管病风险，是中国高血压防治指南推荐的长期治疗方式[21]。因此，今后高血压管理尤其是基层医院应加强中青年高血压群体在饮食、运动、睡眠等生活方式细节上的健康教育，提高高血压知识的可理解性和可实施性，如利用动画、漫画等形式，使其充分认识健康生活方式对高血压的重要意义[22]，全面提高中青年高血压患者的治疗依从性。

3.2 中青年高血压患者治疗依从性的相关因素分析

相关性分析结果显示，中青年高血压患者的高血压治疗依从性与高血压知识、医疗社会支持、高血压自我护理动机均呈正相关，与以往类似研究具有一致性[23-25]。分析其原因，首先，可能是因为高血压知识水平越高的患者对高血压的认知程度更深[26]，更清楚依从性佳的获益和依从性差的危害；其次，患者感知的医疗社会支持有利于增强患者管理自身疾病的信心[24]，患者获得的疾病相关信息有助于提高其高血压知识水平。根据COM-B 模型[8]，动机促使行为的发生，能力和机会既可直接影响行为，又可通过动机产生间接影响，当患者的能力、机会和动机都得到增强时，其治疗依从行为更佳。这提示在实施护理干预时可通过提高患者的高血压知识水平和提供医疗社会支持来提高患者的自我护理动机，如开展多元化健康教育、实施同伴支持和二元应对干预等[27-29]，从而形成治疗依从性不断提高的良性循环。

3.3 中青年高血压患者治疗依从性的影响因素

多元逐步回归分析结果显示，吸烟、合并症、高血压自我护理动机和医疗社会支持是高血压治疗依从性的影响因素。吸烟的高血压患者治疗依从性更低，与张自瑾[30]研究结果一致，但不同于李睿琳等[27]对老年患者的研究结果，可能与研究人群差异有关，同时后者的研究中未将吸烟与饮酒两种情况独立分析，易存在混杂与沾染现象，后续需进一步探索。既往研究显示，医务人员的戒烟建议可有效提高居民的戒烟意愿[31]，提示医务人员在高血压管理中更应扮演好教康教育者和督促者的角色，加大戒烟宣教，通过烟肺图片、视频等多种方式和平台向患者普及烟草危害知识，使患者更形象地了解吸烟对高血压和生命健康的危害，提高患者的依从性。此外，有合并症的患者依从性更低，与杨艳丽[18]研究结果一致。分析其原因，一方面可能因为有合并症的患者本身对疾病管理的意识和能力较弱，从而导致其治疗依从性较低；另一方面，多种疾病共存或并发症使患者的家庭经济负担增加，影响患者对疾病预后的信心而形成消极态度，降低其治疗依从性[24]。高血压是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素[21]，中青年人群作为社会事业发展的中坚力量，应对其健康期望寿命提出更高要求。因此，医务人员应注意帮助有合并症的高血压患者树立坚定的治疗态度和信念，提高治疗依从性，改善不良预后；而对于无合并症高血压人群，应注意增强患者对疾病转归的前瞻性认识，从提高治疗依从性开始防患于未然，减少并发症发生，提高患者生命质量。值得注意的是，患者的自我护理动机和医疗社会支持越强，其治疗依从性越高。既往研究显示[32-34]，动机性访谈干预、社区-家庭支持干预可提升高血压群体的治疗依从性，有效控制血压，降低心血管事件发生率。建议后续可以COM-B 模型为指导理论，基于患者的能力、机会、动机因素制订干预方案，开展实验性研究检验其对中青年高血压患者治疗依从行为及相关生理、心理指标的临床效果，探索符合中青年人群特点的高血压管理模式。本研究中高血压知识未进入回归方程，可能是因为知识通过动机对依从性产生影响，后续可在理论的指导下利用结构方程模型进一步探索各变量在该人群中的具体作用机制。

综上所述，中青年高血压患者的治疗依从性处于低水平，吸烟、合并症、高血压自我护理动机和医疗社会支持是中青年高血压患者治疗依从性的影响因素。建议医务人员着重加强中青年高血压患者的疾病认知和动机，积极引导患者亲友共同参与高血压管理，形成以患者为中心的“高血压管理共同体”和“疾病支持网络”。本研究的不足之处在于仅考虑了高血压用药人群的治疗依从性，容易将仅通过生活方式调节来控制血压的那部分患者排除，造成结果偏倚；其次，本研究纳入的影响因素有限，如患者的职业、有无宗教信仰、服用降压药的种数、服药时间等，后续可扩大样本量和研究范围进一步探索。