封立魁， 杜国盛

解放军总医院肝胆胰外科医学部， 解放军总医院肝胆外科研究所， 全军数字肝胆外科重点实验室，解放军总医院第八医学中心 肝胆外科， 北京 100091

化脓性肝脓肿(pyogenic liver abscess，PLA)以大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌感染为主[1]，缓症链球菌(Streptococcusmitis，S.mitis)属于条件致病菌，致病力较弱，国内尚无由其引起PLA的报道。本文报道解放军总医院第八医学中心近期收治的1例S.mitis感染导致肝脓肿的病例，以提高临床医师对该病的认识。

1 病例资料

患者男性，55岁，因“发热、寒战伴上腹痛1周”于2020年5月25日急诊入院。患者1周前饮酒后出现发热，最高体温达39.7 ℃，呈弛张热，伴有寒战，伴剑突下疼痛，伴食欲减退、恶心，无呕吐、腹泻，无皮肤巩膜黄染，无咳嗽咳痰等其他不适。患者就诊当地医院予以头孢类抗生素(具体不详)及甲硝唑联合抗感染治疗。2020年5月23日查PCT 11.34 ng/ml，SCr 113 μmol/L，CA19-9 17.6 U/ml；CT平扫提示肝左叶占位；进一步查腹部增强MRI(图1 a)提示肝左外叶一大小约9 cm×7.4 cm×9 cm的占位，考虑肝脓肿；超声提示肝左叶混合回声包块，内部液区小，无法置管引流。患者经抗感染治疗5 d发热腹痛症状无好转，于5月25日来本院就诊。患者既往糖尿病病史6年，口服盐酸吡格列酮，血糖控制不详，否认其他病史，无吸烟史。

入院查体：体温37.5 ℃，脉搏88次/min，呼吸18次/min，血压120/70 mm Hg，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查无异常，全腹软，剑突下可及质韧肿块，轻度压痛及叩击痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/min，双下肢无水肿。

血常规及凝血：WBC 14.66×109/L，Hb 136 g/L，PLT 124×109/L，中性粒细胞百分比84.7%，中性粒细胞计数12.42×109/L，红细胞沉降率60 mm/h， PT 13.8 s， PTA 73%， INR 1.27，纤维蛋白原 5.51 g/L。生化：ALT 228.6 U/L，AST 176.5 U/L，TBil 22.4 μmol/L，总蛋白 56.8 g/L、Alb 27.5 g/L，Glu 7.37 mmol/l，SCr 106.2 μmol/L，BUN 11.01 mmol/L，CRP 248.85 mg/L、AFP<0.605 ng/ml、CA19-9 101.0 U/ml。

诊断及治疗：患者发热、寒战伴上腹痛，肝区叩痛，化验WBC增高，血沉加快，CRP升高，肝功能受损，入院诊断为PLA，抽取血培养后开始亚胺培南(每次1 g，每12 h 1次)+奥硝唑抗感染治疗，于2020年5月26日在超声引导下行肝脓肿穿刺置管引流术(图2a)，于剑突下穿刺置管抽出淡血色脓性液体(图2b)200 ml并送微生物学检查。5月29日需氧菌及厌氧菌培养呈阳性，均检测出S.mitis，对常用抗生素均敏感。患者置管后1周内每日引流淡血性液100 ml左右，并且连续每日傍晚出现弛张高热。2020年6月2日加大亚胺培南剂量(每次1 g，每8 h 1次)，2 d后患者体温趋于正常，于2020年6月10日停用抗生素未再发热，无上腹痛及肝区叩痛，每日引流管引流液约50 ml。6月11日查红细胞沉降率54 mm/h，WBC、CRP、PCT、CA19-9均恢复正常，患者无特殊不适。患者引流管每日引流脓液30 ml，予以带管出院。2020年7月8日门诊复查MRI显示脓肿好转(图1 b)，引流管无液体引出予以拔除。2020年7月31日复查MRI病灶消失(图1 c)，患者恢复良好。

2 讨论

PLA指细菌经由胆道、肝动脉、门静脉、淋巴系统及开放性损伤等侵入肝脏引起肝实质的化脓性感染，典型症状是寒战、高热、肝区疼痛。S.mitis是革兰阳性球菌，属于草绿色链球菌的一种，为人体口咽部、消化道、女性生殖道、皮肤等部位的正常定植菌群，该群还包括口腔链球菌、泛口腔链球菌、嵴链球菌、婴儿链球菌和鼠口腔链球菌[2]。虽然S.mitis的致病性较低，但由其引起的各种感染的报道逐渐增多，宿主多是年老、免疫力低下或接受细胞毒性药物治疗的癌症患者，可引起感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、肺脓肿、菌血症、骨关节及软组织等多部位感染[3-7]。

本患者合并糖尿病，在酗酒后发病，笔者认为糖尿病、酗酒导致患者免疫力下降而诱发肝脓肿。S.mitis是青少年及成人口咽部主要的常驻菌群，对金黄色葡萄球菌及化脓性链球菌具有拮抗作用[8]，有个案[9-10]报道龋齿、酗酒与S.mitis感染相关，可引起脑膜炎及感染性心内膜炎。牙周疾病是肝脓肿的危险因素，而牙周刮治术可预防肝脓肿的发生[11]。因此,考虑患者可能合并口腔疾病，进一步追问病史得知其患严重龋齿疾病多年，口腔检查可见严重牙缺失及龋齿，可以推测S.mitis由龋齿易位至肝脏而导致内源性感染为其病因。结合文献报道，笔者认为龋齿、牙周病等口腔疾病是S.mitis感染的危险因素，保持良好的口腔卫生可能降低感染风险。另外需注意S.mitis是感染性心内膜炎的常见菌，因此对S.mitis感染应排除感染性心内膜炎的可能，本例患者行心脏超声筛查感染性心内膜炎，心瓣膜未见赘生物及闭合异常。

对于肝脓肿的治疗迄今尚无明确指南，微生物学检查是诊断治疗的基础，以足量应用有效抗生素及穿刺引流为主[12]。抗生素的选择是本病治疗的重要环节，尽可能选用能全面覆盖肝脓肿常见菌的抗生素，患者巨大肝脓肿且合并糖尿病，考虑肺炎克雷伯杆菌感染可能性较大[13]，予以亚胺培南抗感染治疗，并及时穿刺脓液送微生物学检查指导后续用药。亚胺培南的抗菌活性几乎覆盖所有需氧菌和厌氧菌，具有广谱、强效抗感染的特点。对较大脓肿(>5 cm)和毒性症状严重的患者应及早穿刺引流[14]。

S.mitis是草绿色链球菌家族中最具抗药性的细菌，对青霉素的耐药率逐年升高，而对万古霉素、亚胺培南敏感[15-16]。由于肝脏血运丰富，S.mitis分泌的毒素吸收入血引起寒战、高热导致机体消耗增大，其分泌的外毒素可导致中毒性休克综合征。患者入院检查提示肝肾功能轻度受损、低蛋白血症，入院后积极补液，控制血糖，并口服水解蛋白及安素等加强营养支持。患者在使用亚胺培南每日2 g的情况下仍持续高热，在亚胺培南加量后感染才得到控制，因此对于合并糖尿病的巨大肝脓肿患者，即使病原菌为致病力较弱的条件致病菌，若要及时有效控制感染仍需足量抗生素治疗。

总之，S.mitis虽然为人体正常定植菌，但可在一定条件下(如牙周病、龋齿、化脓性扁桃体炎、机体免疫力降低等)发生菌群易位而致病，甚至导致巨大肝脓肿。近年来随着S.mitis引起各部位化脓感染报道的增多，临床医生应提高对S.mitis感染的认识。

作者贡献声明：封立魁负责课题设计，资料分析，撰写论文，杜国盛对本文写作提供写作指导、审阅及最后定稿。