杨 扬， 邓宜南

中山大学附属第三医院 肝移植中心， 广州 510630

肝细胞癌(以下简称肝癌)是全球发病率第6位的恶性肿瘤，病死率居第4位。据世界卫生组织预测，到2030年，因肝癌病死患者将超过100万[1]。据统计[2-3]，肝癌居我国癌症死亡第5位，全球新发肝癌病例约一半以上来自中国。肝移植是肝癌根治性治疗的重要手段之一。中国肝移植注册中心[4]数据显示，近5年我国肝癌肝移植比例约为36.8%。肝癌肝移植术后免疫抑制剂的临床应用较为复杂，免疫抑制过度易导致肿瘤复发。因此，肝癌肝移植受者应用免疫抑制剂时，除了考虑排斥反应，还要兼顾肿瘤复发，是目前研究的难点。

1 肝癌肝移植术后免疫调控的双重特性

由于胃肠道血液经门静脉回流入肝脏，导致肝脏经常暴露于肠源性抗原，从而构成了肝脏免疫耐受的微环境，因此，肝脏被称为“免疫特惠器官”[5]。在我国，肝癌多在慢性乙型肝炎的基础上发展而来，伴随着长期的慢性炎症环境，各种免疫细胞相互影响，构成了复杂的免疫微环境[6-7]。与其他恶性肿瘤相比，肝癌局部免疫微环境表现出更强的免疫抑制作用，多种免疫细胞和大多数调控机制都有助于肝癌的发展[8-9]。对于肝癌肝移植受者，除了肝癌本身的生物学行为，肝癌的复发还与受者的免疫状态密切相关。处于过度免疫抑制时，受者对肿瘤的免疫监视作用受到抑制，容易导致肝癌的复发和转移；而在免疫抑制不足时，受者容易发生移植肝排斥反应。基于上述免疫调控双重特点，肝癌肝移植受者使用免疫抑制剂需要考虑抗肿瘤-抗排斥的平衡。如何评估和维持上述平衡，目前尚无统一的监测手段和临床方案。

2 肝癌肝移植术后免疫状态的监测策略

针对肝癌肝移植术后免疫调控的双重特性，精准评估受者的免疫状况是十分必要的。寻找免疫抑制剂的最佳剂量，既有效地预防排斥反应的发生，又避免受者过度免疫抑制，从而最大限度保留受者的抗肿瘤反应。

2.1 血药浓度监测 肝移植受者常用免疫抑制剂包括钙调素抑制剂(calcineurin inhibitor，CNI)，如他克莫司、环孢素；麦考酚酸(mycophenolic acid，MPA)，如麦考酚钠肠溶片、吗替麦考酚酯胶囊；雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)抑制剂，如西罗莫司、依维莫司，以及糖皮质激素等。上述药物单药或者联合应用是肝移植术后免疫抑制治疗的基础。血药浓度监测有利于摸索出适合肝移植术后受者的最佳血药浓度，进而指导免疫抑制剂的使用。但是，目前尚无关于免疫抑制剂血药浓度与受者免疫状态关系的研究报道。

2.2 免疫状态评估方法

2.2.1 Cylex免疫细胞功能评估法 CD4+T淋巴细胞是启动肝移植排斥反应的关键因素之一，细胞内三磷酸腺苷(adenosinetri phosphate，ATP)活性的测定能够反映细胞的免疫功能等级。因此，美国食品药品监督管理局批准了目前唯一的CD4+T淋巴细胞内ATP水平的Immuknow TM-Cylex免疫细胞功能测定试剂盒，用来评估移植受者的免疫状态。研究[10]发现，肝癌肝移植术后将CD4+T淋巴细胞内ATP值调整至175～300 μg/L，免疫抑制剂用量最少，不会增加排斥反应，而肝癌复发和转移风险达到最低。因此，在血药浓度监测的情况下，ImmuKnow-Cylex免疫细胞功能检测，可能有利于指导肝移植术后免疫抑制剂的使用，以及预防肝癌复发与转移，但是仍需更多证据支持。不可忽视的是，Immuknow-Cylex免疫细胞功能测定只能评估移植术后受者CD4+T淋巴细胞的免疫功能等级，然而，在排斥反应中，CD8+T淋巴细胞、树突状细胞和巨噬细胞等也参与其中。因此，只检测CD4+T淋巴细胞的免疫功能等级，不能全面反映移植受者的免疫状态水平。一项关于肝移植应用Immuknow-Cylex的荟萃研究[11]显示，由于研究的异质性较大，未得出Immuknow-Cylex能够诊断排斥反应的结论。

2.2.2 细胞因子监测法 细胞因子主要由免疫细胞分泌，能够反映免疫细胞的功能情况，从而体现机体免疫系统功能状态[12]。因此，检测全血免疫细胞的细胞因子，不仅可以反映淋巴细胞的功能，还能够反映整个免疫系统中所有免疫细胞的功能。然而，选择哪种细胞因子，以及各细胞因子与免疫状态关系的大小，仍存在很大的争议[13]。

3 肝癌肝移植术后免疫抑制剂的选择策略

CNI类药物和糖皮质激素是应用最为广泛的一线抗排斥反应的免疫抑制剂。此外，mTOR抑制剂和MPA类药物的抗肿瘤作用也备受瞩目。如何精准、个体化的选择免疫抑制剂，对防治肝癌肝移植受者的肝癌复发以及改善受者的预后具有重要临床意义。

3.1 CNI类药物的应用 CNI类药物是细胞因子合成抑制剂，主要作用是阻断免疫活性细胞的IL-2效应环节，抑制淋巴细胞活化。目前，大多数肝移植中心主要采用以CNI为基础的联合免疫抑制剂方案。研究[14-15]显示，CNI类药物使用越多，肝癌复发的风险越高；在肝移植术后第1个月内维持较低的CNI类药物浓度(他克莫司谷浓度<10 ng/ml，环孢素谷浓度<300 ng/ml)，可显著降低肝癌的复发率(14.7%)，而使用常规剂量组为27.7%。笔者中心经验：建议肝移植术后1个月内将CNI类药物谷浓度维持在7～9 ng/ml，联合/不联合MPA/mTOR抑制剂不会增加排斥反应的发生，可以有效降低肝癌复发率。

3.2 mTOR抑制剂的应用 mTOR抑制剂包括西罗莫司和依维莫司，是一种大环内酯类免疫抑制剂，通过阻断 T淋巴细胞增殖，抑制细胞从G1期进入S期，使Tc、Td细胞无法成为具有免疫应答作用的致敏性T淋巴细胞。早期研究[16]发现，以西罗莫司为主的免疫抑制方案能够显著降低肝癌复发率，提高受者的总体生存率。然而，近期一项多中心前瞻性随机对照Ⅲ期临床研究[17]发现，西罗莫司组受者5年复发率有下降趋势，但差异无统计学意义。笔者中心经验：推荐肝癌肝移植受者术后应用西罗莫司，尤其是高复发风险的肝移植受者术后早期(2～4周内)应用西罗莫司，可有效减少肝癌复发。

随后，一项关于依维莫司在肝癌肝移植中应用的研究[18]发现，对于符合UCSF标准的活体肝移植受者，以依维莫司为基础的免疫抑制剂组复发率为10.8%，而单用CNI类药物组复发率为24.1%，尤其当依维莫司谷浓度>6 μg/L时，肝癌的复发率更低。一项多中心前瞻性随机对照临床研究[19]发现，活体肝移植术后接受依维莫司联合减量的他克莫司组肝癌1年复发率为0，而接受常规剂量他克莫司组肝癌复发率为8.1%(5/62)。最新一项Meta分析[20]表明，与标准他克莫司相比，mTOR抑制剂(依维莫司/西罗莫司)联合减量的他克莫司方案明显降低肝癌肝移植受者的3年复发率，且未明显增加急性排斥反应的发生。综上所述，依维莫司作为西罗莫司的衍生物，在肝癌肝移植受者中展现出良好的应用前景，笔者中心推荐肝癌肝移植受者术后早期应用依维莫司。

3.3 MPA的应用 MPA在肝脏内水解为具有免疫抑制活性的代谢产物霉酚酸，抑制鸟嘌呤合成，选择性阻断T淋巴细胞和B淋巴细胞增殖。最新研究[21]发现，在临床可达到的药物浓度为2～30 μM，MPA在体外试验模型中可抑制多人肝癌细胞系的增殖和集落形成，临床数据显示MPA组有更好的生存率和较小的肿瘤复发情况，表明MPA可能具有降低肝癌复发的风险，但仍需要更多证据支持。笔者中心经验：推荐肝癌肝移植术后早期联用MPA，以使CNI类药物减量，从而有效降低肝癌肝移植受者的复发风险；合并肾功能损伤的肝移植受者，同样推荐使用MPA，以使CNI类药物减量，保护肾功能。

3.4 激素的应用 糖皮质激素包括甲泼尼龙和泼尼松，具有特异性和非特异性免疫抑制作用，是术后免疫抑制方案及抗排斥反应治疗方案的重要组成部分。其主要作用为溶解免疫活性细胞，阻断细胞分化，是最早被应用于免疫抑制治疗的药物之一。长期应用糖皮质激素可能增加感染风险，可能引起或加重糖尿病、高血压、高血脂、骨质疏松和消化性溃疡等不良反应[22-23]。对于肝癌肝移植受者，糖皮质激素的使用还可能增加术后肿瘤复发风险[24]。因此，近20年来研究者对激素早期撤除进行了大量研究，已有临床试验[24]证实，早期撤除糖皮质激素能够有效减少激素相关并发症的发生率，如糖尿病、高胆固醇血症、高甘油三酯血症等，同时并不增加急、慢性排斥反应发生的风险。此外，有研究[25]表明，无激素的免疫抑制方案能够降低肝癌患者肝移植术后乙型肝炎的复发率。一项针对乙型肝炎相关肝癌的研究[26]发现，在符合Milan标准的肝癌患者中，采用无激素免疫抑制方案的患者术后总体生存率和无复发生存率显著高于采用含激素免疫抑制方案的患者。笔者中心经验：推荐术中减量激素剂量联合免疫诱导，术后快速减量激素，术后2周停用激素，不会增加排斥反应的风险，且能够有效减少肝癌复发。

3.5 免疫诱导药物的应用 主要为抗淋巴细胞免疫球蛋白制剂，包括多克隆抗体和单克隆抗体如抗淋巴细胞球蛋白、抗胸腺细胞球蛋白、抗 CD3 单克隆抗体、抗 CD25 单克隆抗体(巴利昔单抗及达利珠单抗)和抗CD52单克隆抗体(阿仑单抗)等。临床常用的巴利昔单抗，是一种鼠/人嵌合的单克隆抗体，通过阻断T淋巴细胞与IL-2结合，继而阻断辅助性T淋巴细胞增殖信号的传导而发挥作用，主要用于围手术期免疫诱导治疗。笔者中心经验：推荐术中和术后各用1次巴利昔单抗，联合术中减量和术后快速撤退激素的方案，降低肝癌肝移植受者术后激素的暴露剂量，从而减少术后肝癌复发。

总之，目前临床上肝癌肝移植受者术后免疫抑制方案主要包括：(1)CNI类药物+MPA类药物+糖皮质激素，(2)IL-2R阻滞剂+mTOR抑制剂+MPA类药物+糖皮质激素，(3)IL-2R阻滞剂+MPA类药物+CNI类药物/mTOR抑制剂。目前，有中心尝试在术后4～6周转换为以mTOR抑制剂为基础的免疫抑制方案，并联合MPA类药物或低剂量CNI类药物。对肝移植后肝癌复发的受者，建议以mTOR抑制剂为基础的免疫抑制方案。

对于肝癌肝移植术后免疫抑制剂方案，笔者认为需要综合多种因素制订个体化免疫抑制剂方案，针对高复发风险肝癌肝移植受者，应尽量减少激素和CNI类药物的暴露剂量，联合mTOR抑制剂/MPA类药物，降低肝癌复发的风险；同时需要监测机体免疫状态，避免免疫抑制不足导致排斥反应的发生。对肝移植后肝癌复发的受者，表明机体免疫系统存在过度抑制，以及肿瘤本身可以进一步抑制机体免疫系统，笔者认为可以采用以mTOR抑制剂为基础的免疫抑制方案，甚至撤除所有免疫抑制剂。

4 肝癌肝移植术后免疫耐受诱导

移植免疫耐受在无免疫抑制药物维持治疗的情况下，免疫功能正常的个体对异基因移植物不发生免疫反应的现象[27]。由于移植免疫耐受条件下，停用所有免疫抑制剂不存在非特异性抑制机体的免疫系统，即不会影响机体的抗肿瘤免疫反应，因此，诱导移植免疫耐受从根本上解决了肝癌肝移植受者抗肿瘤-抗排斥的问题。一项研究[28]表明，10例活体供肝移植术后患者中输注体外扩增的供体特异性抑制的T淋巴细胞，其中6例成功实现了所有免疫抑制药物的撤退，达到免疫耐受状态。笔者中心[29]研究发现，间充质干细胞可以改善肝移植术后免疫介导的胆道损伤，表明间充质干细胞作为一种免疫调节剂，在肝移植术后免疫相关疾病中具有一定应用前景。笔者中心正在进一步尝试间充质干细胞在诱导肝移植免疫耐受中的应用。

5 展望和挑战

肝移植术后肝癌复发的防治仍是今后需要长期攻克的难点，如何取得免疫抑制剂的抗排斥反应和移植受者的抗肿瘤免疫反应的平衡是预防肝移植术后肝癌复发的关键。通过对免疫状态的监测，指导免疫抑制剂的应用是解决上述平衡问题的重要方法；由于移植免疫耐受条件下，不需要使用任何免疫抑制剂，因此，诱导肝移植免疫耐受将从根本上解决上述平衡问题。近年来，器官移植生物样本库的建设、大数据分析、精准医学、新型免疫抑制剂、免疫学理论和技术等蓬勃发展，将对肝癌肝移植术后免疫抑制剂的选择，甚至诱导肝移植免疫耐受的策略提供更多理论依据。

作者贡献声明：邓宜南负责整理论文资料；杨扬负责起草论文、修订论文及终审论文。