李 照， 朱继业

北京大学人民医院 肝胆外科， 北京大学器官移植研究所， 北京 100044

肝细胞癌(HCC)是世界上第二大常见的癌症死亡原因，我国每年新发肝癌患者占全世界肝癌患者的一半以上，我国肝癌患者多在乙型肝炎肝硬化的基础上发展而来，近一半以上的肝癌患者在诊断时即处于中晚期而丧失手术治疗的机会。肝癌的治疗方法主要有肝切除、肝移植、消融、经肝动脉化疗栓塞术、靶向治疗和免疫治疗等，但因HCC存在较强的异质性，治疗效果不佳，多学科综合治疗是延长肝癌患者存活时间的有效途径。

肝移植具有完整切除肿瘤、治愈肝硬化以及清除HBV的三重优势，我国肝移植患者中有近一半是肝癌患者。自1996年引入Milan标准以来，学术界已经提出了许多肝癌肝移植的选择标准，移植术后的远期效果也在不断提高，符合Milan标准的肝癌肝移植患者术后5年生存率可超过85%。但是器官的严重短缺造成在移植等待名单中的肝癌患者因等待时间过长、肿瘤进展而从等待名单上脱落。对超过Milan标准的肝癌肝移植患者可以通过介入治疗、消融治疗等降期手段进行降级，使部分患者被重新纳入肝移植等待名单之中。对部分超出肝癌肝移植标准的患者，若经降期治疗后达到相关移植标准再接受肝移植，可达到与符合标准受者相似的无瘤生存期与总体生存期。

近年来在肝癌系统治疗领域，随着新兴靶向治疗及免疫治疗的出现，中晚期肝癌的治疗模式发生了较大改变，这其中以免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors,ICIs)为代表的免疫治疗最为显著，患者生存期得到显著延长，部分患者甚至可以从不可切除转化为可切除，甚至成功实施移植。最近的一项ICIs联合抗血管生成抑制剂研究(IMbrave150)显示两者联合治疗能有效地克服耐药和提高疗效[1]，已成为晚期HCC一线治疗的新方案，对于不同分期肝癌的免疫治疗相关临床研究也在火热的进行中。因此，肝癌的免疫治疗时代已经来临，而其必将对肝癌肝移植领域产生一定的影响。本文将从这一视角进行梳理和展望，同时本期也邀请了国内多位肝移植领域内的专家针对肝癌肝移植的降期治疗、移植术后肿瘤复发的治疗、肿瘤复发后免疫抑制剂的应用等多个方面进行深入探讨。

1 肝癌肝移植与免疫的关系

肝脏与免疫有着非常密切的关系，正常人体肝脏内含有非常丰富的免疫细胞，如Kupffer细胞、肝血窦内皮细胞、树突状细胞、肝星状细胞、淋巴细胞等。正常人体肝脏约含1010个淋巴细胞，广泛分布于肝脏实质和汇管区，其中大部分为T淋巴细胞(63%)，其次为自然杀伤细胞(31%)和B淋巴细胞(6%)，这些细胞构建了肝脏强大的免疫功能，也正是肝脏内多种免疫相关细胞共存的环境使得肝脏成为一个“免疫豁免”器官。

HCC是与炎症高度相关的肿瘤，在慢性肝炎的基础上逐步发展成为肝癌，肝脏肿瘤微环境(tumor microenvironment,TME)中免疫细胞比例出现严重失衡，免疫细胞功能和抗原递呈功能受损以及多个抑制性受体-配体通路的激活导致了免疫耐受和免疫逃逸。免疫检查点是在免疫细胞上表达的抑制性分子，如抗细胞毒性T淋巴细胞相关抗原(cytotoxic T lymphocyte associated antigen，CTLA)-4和抗程序性死亡受体(PD-1)，在防止T淋巴细胞过度激活导致的炎症损伤和维持自身免疫中起保护作用。PD-1/PD-L1是TME中引起免疫逃逸的关键通路，肿瘤细胞表达的PD-L1与淋巴细胞表达的PD-1结合，会抑制淋巴细胞对肿瘤细胞的杀伤，同时肿瘤的生长会加快血管异生，进而导致TME中多条免疫抑制通路的激活[2]。肿瘤免疫治疗是通过增强或恢复机体免疫系统的监视和杀伤能力，纠正免疫微环境失衡进而杀伤肿瘤细胞[3]。目前肿瘤免疫治疗主要包括肿瘤疫苗、免疫检查点抑制和免疫细胞过继治疗三个方面，免疫检查点抑制治疗主要是针对免疫耐受关键靶点的单克隆抗体，例如PD-1/PD-L1单抗正是通过阻断 PD-L1与PD-1的结合，增加了T淋巴细胞对肿瘤的杀伤能力，联合抗血管生成抑制剂可通过抑制血管内皮生长因子诱导肿瘤血管的正常化，重塑肝癌TME[4]。

对于器官移植来说，联合多条免疫抑制调控通路、靶向阻断激活免疫反应的通路可诱导移植物免疫耐受，其中CTLA-4和PD-1两条共刺激信号途径均可诱导移植免疫耐受，前者在诱导和维持免疫耐受中处于主导作用，而后者主要在免疫耐受的维持上发挥作用。免疫抑制性通路在肿瘤免疫和移植免疫中不同作用，反映到肝癌肝移植中就是如何取得免疫耐受和抗肿瘤免疫之间的平衡。

2 免疫治疗在肝癌中的应用

自2013年以来，以ICIs为代表的癌症免疫治疗取得了实质性进展，与酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitors,TKIs)相比，ICIs具有更高的客观反应率和更低的不良反应，这使得它对肝癌更加有效。Nivolumab和Pembrolizumab都是PD-1特异性的抗体，早期的临床研究得出Nivolumab对晚期HCC的反应率为14.3%，而Pembrolizumab为17%。在一项纳入262例晚期HCC患者的临床研究[5]中,通过使用Nivolumab治疗，超过58%患者得到了疾病的控制，并且超过20%的患者表现出明显的肿瘤负荷下降。基于良好的临床试验研究结果，这两者均已经被美国食品药品监督管理局(FDA)批准作为中晚期不可切除肝癌的二线治疗方案。2020年3月中国国家药品监督管理局批准了首个肝癌二线免疫治疗药物——卡瑞利珠单抗(Camrelizumab)，它是基于我国HBV相关肝癌患者特征的一项临床研究，临床客观缓解率达到了14.7%，中位生存时间达到了13.8个月[6]，这使得它被批准用于接受过索拉非尼治疗或含奥沙利铂系统化疗的晚期HCC患者，成为我国首个被批准治疗晚期HCC患者的PD-1单抗。2020年中国临床肿瘤学会肝癌指南将上述三种PD-1单抗均列为肝癌二线治疗方案(2A级证据，Ⅰ级推荐)。

抗血管生成疗法与免疫疗法具有协同作用[7]，ICIs和TKIs的组合在HCC的治疗中引起广泛关注。一项关于2018年美国临床肿瘤学会报告的Ⅰ期研究[8]表明，仑伐替尼与Pembrolizumab的组合可以获得42.3%的反应率。IMbrave150研究结果显示阿替利珠单抗联合贝伐单抗(Atezolizumab +Bevacizumab，A+T方案)相比索拉非尼治疗501例转移或无法切除的晚期HCC患者，联合治疗方案使患者死亡风险相对下降了42%，12个月生存率提高到67.2%，显著延长了患者的总体生存期，使得该方案立即被美国FDA批准用于治疗既往未接受过系统治疗的不可切除HCC患者，成为首个获批的肝癌一线免疫疗法。目前，美国国家综合癌症网络、欧洲肿瘤内科学会、中国临床肿瘤学会肝癌指南均已推荐A+T方案作为晚期肝癌一线治疗(1A类证据，Ⅰ级推荐)。2020年3月美国FDA加速批准了Nivolumab联合Ipilimumab(CTLA-4单抗)作为晚期肝癌患者的二线治疗，这是第一个被批准的“双免”疗法。

目前还有更多免疫治疗联合抗血管生成靶向治疗的临床研究在广泛开展中，例如仑伐替尼联合Nivolumab的Ⅰ期临床试验(NCT03418922)、仑伐替尼联合Pembrolizumab的Ⅲ期临床试验(NCT03713593)以及我国信迪利单抗(PD-1单抗)联合IBI30(贝伐单抗生物类似药)的ORIENT-32研究，甚至在双免疫治疗基础上再联合卡博替尼的临床研究(NCT01658878)也在进行中，初步结果显示在三药联合治疗组中客观缓解率、疾病控制率、中位无进展生存期均优于对照组(26% vs 17%，83% vs 81%，6.8个月 vs 5.5个月)。

晚期肝癌的治疗选择因为免疫治疗时代的到来而彻底改变，预计肯定还会有更激动人心的数据呈现。在这样的大背景下，免疫治疗与经肝动脉化疗栓塞术、消融治疗、放疗、靶向治疗等联合，在中晚期肝癌的降期转化治疗中也表现了强劲潜在的趋势。在一项对可切除性肝癌进行术前新辅助免疫治疗的随机临床研究[9]显示，经Nivolumab和/或Ipilimumab 治疗后再行手术切除的患者中有33.3%的患者术后病理提示完全缓解，明显提高了手术安全性并降低了术后复发率。国内也有应用免疫治疗联合靶向治疗成功实施转化手术切除的报道，荚卫东团队[10]应用仑伐替尼联合Nivolumab将1例69岁女性肝癌患者右叶肿瘤缩小并最终实施了右半肝切除。麻省总医院也报道了应用Nivolumab联合Y-90放疗栓塞治疗将1例合并门静脉和肝静脉癌栓的34岁男性肝癌患者成功实施转化手术切除[11]。国内孙惠川团队在2020年美国临床肿瘤学会年会上报道了TKIs联合PD-1抗体将不可切除肝癌转化成为可切除肝癌的研究，纳入研究的60例患者中已有11例患者符合切除标准，9例患者已行手术治疗，7例患者无瘤存活。相信未来将会有更多患者通过这种基于免疫治疗的联合治疗模式获得手术根治并获得长期生存。

3 免疫治疗在肝癌肝移植中的应用

在这些通过免疫治疗转化后切除的病例中，能够达到病理下完全缓解的病例只占10%，因此在转化后的完整手术切除还是非常有必要的，除了对不可切除的肝癌应用免疫治疗成功实施转化手术切除外，还有成功实施降期进行肝移植的报道。Schwacha-Eipper等[12]报道了1例66岁肝癌患者在肝切除术后出现肝内多发转移，通过应用Nivolumab联合靶向药物将肿瘤成功降期，随后顺利实施肝移植，目前患者术后1年多，随访良好，这提供了将免疫治疗用于肝癌肝移植降期治疗的成功范例。但是ICIs应用于肝移植围手术期有诱发致死性急性排斥反应的风险，因此这种基于免疫治疗的降期治疗，移植时机推荐在结束免疫治疗后至少6周(Nivolumab的半衰期是4周左右)再实施移植，否则有移植术后发生排斥反应的风险，但是这种时间上的延长是否会影响移植的效果和再次造成肿瘤复发还需要进一步总结。

文献[13]报道在所有实体器官移植中应用ICIs发生排斥反应的发生率非常高，病死率高达40.4%，在肝癌肝移植术后肿瘤复发的患者中应用免疫治疗发生急性排斥反应的发生率约为35%[14]，因此大部分研究认为对肝癌肝移植术后肿瘤复发的患者应用ICIs应谨慎。但在真实世界中已经有不少成功应用案例，2017年Gastroenterology杂志上报道了1例肝癌肝移植术后患者，在出现肿瘤复发后调整了免疫抑制剂的用量，随后进行Nivolumab免疫治疗，已经存活超过10个月，未观察到排斥反应的发生[15]。2018年Hepatology杂志上也报道了1例肝癌活体肝移植患者术后肿瘤复发，出现肺转移，应用索拉非尼靶向治疗效果不佳，随后联合Pembrolizumab治疗，经过15个周期的治疗肺上转移灶完全消失，已无瘤生存10个月，未出现排斥反应[16]。这些个案报道均显示对于肝癌肝移植肿瘤复发的患者成功应用免疫治疗的可能性。Munker等[17]总结了14例肝癌肝移植术后应用免疫治疗的病例，认为应用后是否发生急性排斥反应与免疫治疗药物的选择、抗排异药物的浓度和剂量、肝移植物中PD-L1的表达水平以及免疫治疗开始的时间有关。如何在移植物排斥和抗肿瘤效果中取得平衡关键在于对免疫微环境的精准评估，随着越来越多成功治疗案例的出现，必将会总结出这类获益患者的人群特征。

4 展望

综上，由于免疫治疗在肝癌治疗中取得的突破，肝癌治疗的模式也在发生改变。对于一些中晚期肝癌患者可以通过基于免疫的联合治疗达到转化手术切除或接受肝移植，这确实是一件令人欣喜的事情。但是在肝癌肝移植患者中应用免疫治疗，需要精准调节移植免疫耐受状态和保持对肿瘤特异性的免疫力，深入研究肝癌和移植两种状态下的免疫微环境，结合患者的具体情况采取个体化综合治疗。如何筛选潜在的获益人群和制订恰当的应用规范是一个崭新的课题，这需要多学科团队的协作和进一步的临床研究进行验证。随着移植肿瘤学的概念不断深入，相信未来免疫治疗将会在肝癌肝移植领域中发挥更大的作用。

作者贡献声明：李照负责撰写文章；朱继业负责指导并最终定稿。