马玉杰， 陈彦静， 张治国

(中国中医科学院中医基础理论研究所， 北京 100700)

《伤寒杂病论》重视药证与方证。药证是中医临床用药的指征和证据[1]。方证即方剂适应证，是安全、有效使用方剂的临床依据。药证是方证的基础，方证是药证的有机组合。类方有类药治类证，一类方中相同药物的组合药证与此类方的核心方证对应。

基于方证和药证，本文以《伤寒杂病论》瘥后方为切入点，发掘瘥后方的核心药物组合，根据核心药物组合的复合药证推导瘥后方的核心方证，以期找到瘥后证用药规律及方证特点，为《伤寒杂病论》类方类证的研究提供新的思路和方法。

1 《伤寒杂病论》中包含方药的瘥后相关条文

《伤寒杂病论》中包含方药的瘥后相关条文共6条，列举如下。

(157)伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之；(161)伤寒发汗，若吐，若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之；(394)伤寒瘥以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之；(395)大病瘥后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之；(396)大病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸；(397)伤寒解后，虚羸少气，气逆欲呕，竹叶石膏汤主之。

瘥者，言病瘥解而未复常也，与愈不同[2]。俞根初曰：“若非药物调理合宜，瘥后遗症，何能辄除。[3]”本文即讨论瘥后诸症之治疗，枳实栀子汤条文属于“劳复”而非“瘥后”，故本文不予探讨。

2 《伤寒杂病论》瘥后方药物组成

表1示，基于前述可得瘥后方共6个。

表1 瘥后方药物组成

3 瘥后方用药频次和药证

表2～4示，6个瘥后方中用药频次3次以上的药物及其药证，核心药物组合及复合药证和核心药物组合用药剂量。

表2 瘥后方中用药频次和药证

4 基于核心药物组合及复合药证的方证分析

根据核心药物组合的复合药证，结合加味药物，推测5个瘥后方的方证。为体现5个方证的特点，以生姜泻心汤方证作为标准进行比较。

4.1 半夏-人参-甘草-生姜-大枣

生姜泻心汤：“半夏-人参-甘草-生姜-大枣”+“黄芩-黄连”+“甘草-干姜”。

“半夏-人参-甘草-生姜-大枣”药物组合主治心下痞硬，恶心呕吐，不欲饮食；生姜重用四两，增强止呕之功效；“黄连-黄芩”为“泻心”药对，主消心下痞，止利[1]207；“甘草-干姜”，即甘草干姜汤，主治吐下清涎稀水而不渴[1]37，干姜轻用一两。

表3 瘥后方核心药物组合及复合药证

表4 瘥后方核心药物组合用药剂量

综合上述药证，结合核心药物组合剂量，可推测瘥后用方方证提要如下。

恶心呕吐(证据强度：强)，心下痞硬(证据强度：强)，不欲饮食(证据强度：强)，下利(证据强度：强)，不渴(证据强度：中)。

旋覆代赭汤：“半夏-人参-甘草-生姜-大枣”+“旋覆花-代赭石”。“半夏-人参-甘草-生姜-大枣”主治心下痞硬，恶心呕吐，不欲饮食；“旋覆花-代赭石”主降气止呕；生姜重用五两，增强止呕之功效，恶心呕吐程度高于生姜泻心汤；人参用二两，心下痞硬和不欲饮食程度低于生姜泻心汤。综合上述药证，可推测方证为恶心呕吐，心下痞硬，不欲饮食，恶心呕吐程度高于生姜泻心汤，心下痞硬和不欲饮食程度低于生姜泻心汤。瘥后用方方证提要如下：恶心呕吐(证据强度：极强)，心下痞硬(证据强度：中)，不欲饮食(证据强度：中)，下利(证据强度：弱)，不渴(证据强度：弱)。

小柴胡汤：“半夏-人参-甘草-生姜-大枣”+“柴胡-黄芩”。“半夏-人参-甘草-生姜-大枣”主心下痞硬，恶心呕吐，不欲饮食，“柴胡-黄芩”主治胸胁苦满，往来寒热或发热。柴胡重用八两，胸胁苦满远远重于心下痞硬。综合上述药证，可推测方证为胸胁苦满，往来寒热或发热，恶心呕吐，不欲饮食，可见心下痞硬。瘥后用方方证提要如下：胸胁苦满，往来寒热或发热(证据强度：极强)，恶心呕吐(证据强度：强)，不欲饮食(证据强度：强)，心下痞硬(证据强度：中)，下利(证据强度：弱)，不渴(证据强度：弱)。

4.2 半夏-人参-甘草

竹叶石膏汤：“半夏-人参-甘草”+竹叶+石膏+麦门冬+粳米。“半夏-人参-甘草”主呕吐不止，心下痞硬，不欲饮食；人参二两，甘草二两，心下痞和不欲饮食程度低于生姜泻心汤；竹叶主治咳逆上气，烦热[5]；石膏重用一斤，主治身热汗出烦渴[1]291；麦门冬重用一升，主治羸瘦而气逆，咽喉不利[1]331；粳米半斤，益气除烦止泄[5]313。综合上述药证，可推测方证为羸瘦而气逆，咽喉不利，身热汗出烦渴，呕吐，可见心下痞硬，不欲饮食。瘥后用方方证提要如下：烦热，渴(证据强度：极强)，咳逆上气(证据强度：极强)，羸瘦少气，咽喉不利(证据强度：极强)，恶心呕吐(证据强度：强)，心下痞硬(证据强度：中)，不欲饮食(证据强度：中)，下利(证据强度：弱)。

4.3 人参-甘草

理中丸：“人参-甘草”+“甘草-干姜”+白术。“人参-甘草”主治心下痞，呕吐，不欲饮食；“甘草-干姜”，即甘草干姜汤，主治吐下清涎稀水而不渴[1]37；白术主治下利，冒眩，四肢沉重疼痛，短气，心下逆满，汗出，小便不利[1]157。

综合上述药证，可推测方证为心下痞，呕吐，不欲饮食，吐涎沫，下利。瘥后用方方证提要如下：吐涎沫(证据强度：强)，不渴(证据强度：强)，心下痞(证据强度：中)，恶心呕吐(证据强度：中)，不欲饮食(证据强度：中)，下利(证据强度：中)。

表5示。综上所述，瘥后方的核心方证为“心下痞，呕吐，不欲饮食”，围绕该方证可衍变出5个有差别的具体方证。中医治病重在抓住病机[6]。瘥后诸症的出现是因外邪滞脾导致脾阳亏虚、脾阴不足[7]，而汗吐下等治疗虽可解除外邪，但汗吐下之法皆可耗伤津液而伤胃气。脾胃功能受损，气机升降失调则气机闭塞心下发为满而不痛之痞，胃虚气逆则呕吐不止，脾胃运化功能减弱则不欲饮食。水气、痰浊、余热等余邪留滞又发为不同症状。一方面治疗应顾护脾胃，扶助正气，一方面应随证清解余邪。以瘥后方核心药物组合而成的复合药证针对瘥后核心症状，再随证加减治疗非核心症状，既揭示了瘥后证的规律，也体现了张仲景以药对证、以方对证的药证、方证思想和“一方二法”的制方思想[8]。

表5 瘥后各方方证证据强度比较

5 关于牡蛎泽泻散和麦门冬汤

5.1 牡蛎泽泻散

牡蛎泽泻散由牡蛎、蜀漆、瓜蒌根、泽泻、葶苈子、商陆根、海藻组成。牡蛎主治伤寒寒热[9]；蜀漆主治疟及咳逆寒热[9]38；瓜蒌根主治消渴，身热烦满[9]43；泽泻逐膀胱三焦停水[5]25；葶苈子通利水道[9]24；商陆根散水气、治水肿[5]232；海藻利小便[5]157；“牡蛎-蜀漆-瓜蒌根”共解伤寒寒热；“泽泻-葶苈子-商陆根-海藻”协同通利水道以祛水肿。综合以上药证可知，牡蛎泽泻散方证为治疗伤寒发热、有水肿。

牡蛎泽泻散方证与前述5个瘥后方迥然不同，牡蛎泽泻散以祛邪为主，其余5方则以补益脾胃虚弱为关键，推测牡蛎泽泻散证出现之前未经剧烈汗吐下，或病人体质壮实，汗吐下后未伤及病人胃气。提示伤寒瘥后方证虚实有别，变化多端，不可拘于瘥后多虚滥用补益。同时牡蛎泽泻散虽属峻剂，但以散剂服用，取峻方缓用，维护正气。“白饮和服”意在保胃益脾以养中气，提示治疗瘥后实证，攻伐之时也应注意固护胃气。

5.2 麦门冬汤

麦门冬汤组成结构为麦门冬+“甘草-人参-半夏”+粳米、大枣，其组成和结构与竹叶石膏汤极为类似，但麦门冬用量独重达七升。麦门冬汤中重用麦门冬，主羸瘦而气逆，咽喉不利[1]331；“半夏-人参-甘草”主呕吐不止，心下痞硬，不欲饮食；粳米益气除烦止泄[5]，大枣主治虚损[1]47。据此推测，麦门冬汤也有用于伤寒瘥后的机会。《勿误药室方函口诀》云：麦门冬汤可用于大病后咽燥虚喘，如竹叶石膏汤之虚烦者[10]。亦有报道将麦门冬用于治疗食管癌术后反流性咳嗽，疗效确切[11]。

麦门冬汤和竹叶石膏汤均可治呕吐不止，心下痞硬，不欲饮食。从用药剂量来看，与竹叶石膏汤“方人”相比，麦门冬汤“方人”更加虚羸，可呈现大骨枯槁、大肉陷下的极端形象，同时气逆、咽喉不利症状更加严重；而竹叶石膏汤中包含大剂石膏，故烦热、渴的症状较麦门冬汤严重。

6 结语

本文基于药证相应、方证相应理论，分析瘥后方的核心药物，基于核心药物的药证及其组合药证，推导出瘥后方的核心方证为“心下痞，呕吐，不欲饮食”。分析特殊瘥后方牡蛎泽泻散发现瘥后有虚有实，临床应随证治之。基于瘥后核心药物及核心方证，推测麦门冬汤可用于瘥后的治疗，拓展了瘥后方的应用范围。

宋·朱肱云：“所谓药证者，药方前有证也，如某方治某病是也……须是将病对药，将药合病，乃可服之……病与方相应，乃用正方；科有差别，即随证加减。[12]”药证相应，方证相应，是《伤寒论杂病论》组方用药的基础，也是临床取得疗效的关键。《伤寒杂病论》药简力宏，无论正方还是加减化裁，有一证必有一药，有一药必有一证。方由药成，但方证并不是药证的简单叠加。本文对《伤寒杂病论》瘥后方的方证进行解析，从瘥后方核心药物出发，分析核心药物组合及复合药证，找到瘥后方的病证特点和用药规律，不仅可以拓展瘥后的治疗方药，也是对张仲景组方思想的揣摩。