谭晓晖，林嘉诚，陈华达，肖文鑫，朱可云* （江门市新会区人民医院，南方医科大学附属新会医院.心血管内科；.急诊科；.古井分院，广东江门 5900）

临床上常见的急性心肌梗死、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层等急性高危胸痛疾病均具有较强的救治时效性[1]。胸痛中心以多学科协作医疗模式及规范化的胸痛诊治流程，为这类患者提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段[2]。《中国胸痛中心质控报告（2019）》[3]结果表明，我国胸痛中心接诊的患者中，以急性冠状动脉综合征（ACS）最常见，但肺栓塞和主动脉夹层隐匿性强，容易漏诊和误诊，病死率更高[4-5]。本文拟在胸痛救治单元联合应用床旁心肺快速超声、D 二聚体检测，对急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、张力性气胸早期筛查，以探索更适合本地区基层医疗卫生机构的急性胸痛患者救治流程。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本文经江门市新会区人民医院（南方医科大学附属新会医院）伦理委员会审批后开展。选择2020年7月—2021 年2 月由江门市新会区内非经皮冠状动脉介入治疗（PCI）医院首诊的急性胸痛患者127 例，均符合以下纳排标准。纳入标准：（1）年龄≥8 周岁，性别不限；（2）主诉突发胸痛、胸闷；（3）心电图不支持急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）[6]，即心电图没有典型的两个或以上相邻导联ST 段抬高。排除标准：（1）起病≥72 h，就诊时已无持续性胸痛；（2）病情危重，需要心肺复苏等高级生命支持；（3）近1 个月内有明确的胸部外伤史；（4）发热和（或）咳嗽咳痰，新冠肺炎流行病学史；（5）无法获得知情同意或拒绝参加本研究者。127 例分为研究组和对照组。首诊于江门市新会区人民医院一门诊及古井分院、会城街道办事处社区卫生服务中心及沙堆镇卫生院的患者为研究组（n=49），其他非胸痛救治单元的基层医疗卫生机构患者为对照组（n=78）。

1.2 方法

1.2.1 主要救治流程 根据本院胸痛中心救治流程[7]和研究方案，入组患者首次医疗接触后，10 min 内完成18 导联同步心电图，并由经过培训并考核合格的急诊科或心内科医师采集病史，当班护士遵医嘱经外周静脉采血以床旁快速检验设备检测肌钙蛋白T 和D-二聚体；其中研究组患者在采集病史的同时完成床旁心肺快速超声检查，如考虑高危胸痛，转诊至新会区人民医院胸痛中心完成后续救治。

1.2.2 床旁心肺快速超声流程（1）心脏及主动脉超声：依次扫查获取胸骨旁长轴切面、心尖四腔切面、右侧胸骨旁切面、剑突下切面。（2）肺超声：依次扫查上蓝点（上手的第三四掌指关节处）、下蓝点（下手的掌中心）、膈肌线（下手小指的横线）、下蓝点垂直向后与同侧腋后线交点（PLAPS点）。

1.2.3 时间节点及资料记录 患者自首次医疗接触（FMC）时开始使用医院统一的《急性胸痛患者时间节点管理记录表》在各诊疗环节准确实时记录时间节点，并与患者其他病历资料一同随行并交接，由专职数据管理人员完成病例录入到中国胸痛中心总部的数据填报平台（https://data.chinacpc.org/）建档保存并完成三级质控[8]，其他诊疗资料归档在病案中。

1.2.4 观察指标与评价标准 记录两组患者的进门-出门（Door-In to Door-Out，DiDo）时间、FMC-完成首次心电图时间、D 二聚体采血及肌钙蛋白采血-报告时间、床旁心肺快速超声与主动脉肺动脉计算机断层成像血管造影术（CTA）检查时间与诊断结果、确诊时间、起病2 h 内就诊比例、PCI 医院院内心力衰竭发生率、院内病死率。

1.3 统计学处理

入组患者观察指标数据提取汇总后以SPSS for Mac软件进行统计学处理。正态分布计量资料以表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。以主动脉、肺动脉CTA 结果为诊断标准，计算床旁心肺快速超声联合D-二聚体检测方法的敏感性、特异性与诊断准确率。

2 结果

2.1 人口学资料

入组患者的人口学资料基线齐同可比，两组差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者人口学资料的比较

2.2 关键诊疗时间节点与院内病死率

研究组患者FMC-18 导联心电图完成时间、首次心电图的诊断时间、D-二聚体采血完成-报告时间、起病-就诊时间、DiDo 时间均短于对照组，且患者在起病2 h 内就诊比例高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01 或0.05）。两组的院内病死率差异无统计学意义（P>0.05），其中研究组在首诊医院院内死亡1例，对照组2 例肺栓塞死亡，两组分别有2 例及5 例主动脉夹层死亡，均为Debakey I 型且拒绝转上级医院手术。见表2。

表2 两组患者关键诊疗时间节点的比较

2.3 床旁心肺超声与CT/CTA检查结果的比较

研究组共43 例完成床旁心肺超声检查，平均用时（11.9±3.6）min，因患者体型或体位难以配合影响超声质量不能判读4例，1例病情危重首诊医院死亡，扫查成功率88.4%。以后续CT/CTA 检查结果作为标准，床旁心肺快速超声对主动脉夹层等疾病诊断效能见表3。

表3 研究组患者床旁心肺超声的诊断效能 %（n/n）

2.4 D-二聚体与CT/CTA检查结果的比较

两组患者均完成D-二聚体检测，其对主动脉夹层或肺动脉栓塞的敏感性为90.9%（10/11），特异性为84.4%（27/32），阳性预测值为66.7%（10/15），阴性预测值96.4%为（27/28），准确性为86.0%（37/43）。在后续CT/CTA 诊断为主动脉夹层或肺动脉栓塞的病例中，其中心肺快速超声具有阳性超声征象的病例D-二聚体均为阳性。

3 讨论

急性胸痛是急诊科常见的临床症状之一，急性心肌梗死、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层等是其中具有较强救治时效性的病种，这些急性高危胸痛疾病在起病初期的准确识别、早期救治尤为重要。胸痛中心作为一种创新的急救诊疗体系，其目标主要是建立“在最短的时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的医院接受最佳治疗”的运作机制。我国从2013 年起启动“中国胸痛中心”的自主认证体系。经过数年发展，截止至2020 年末国内已有1 672 家胸痛中心通过认证，包括标准版胸痛中心917 家、基层版胸痛中心755 家，以点带面基本形成了覆盖全国的急性胸痛区域协同救治网络，但城市和农村、东部和中西部地区的差异仍较大[9-10]。

基层医疗卫生机构在胸痛中心的指导下开展胸痛疾病的早期救治，但侧重点主要是关注急性心肌梗死。临床对于ST 段抬高型心肌梗死，结合胸痛症状与典型心电图可迅速做出判断并开展后续救治流程。然而对于心电图没有ST 段抬高的急性胸痛患者，特别是一些症状不典型、首次心电图大致正常者，需动态复查心电图和肌钙蛋白，根据胸痛鉴别诊断流程也需要排除肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸、心包填塞等多种高危胸痛。由于绝大部分基层医疗卫生机构没有配置CT 设备，更缺乏CTA 扫描设备与诊察能力，对肺栓塞、主动脉夹层的早期诊断存在一定困难[11]。2020 年9 月由中国胸痛中心总部组织的县域胸痛中心、卒中中心双中心管理现状调查，不少单位对肺栓塞和主动脉夹层仍较多存在救治流程不完善、区域协同救治体系难推进等问题。笔者在前期援疆期间关于床旁肺超声在基层团场医院临床应用的结果[12]，急诊超声既具有影像检查的客观性和准确性，又具有无创、无辐射、便携的特点，且能在床旁实时动态检查。

叶振盛等[13-14]报道掌上超声可以较好地半定量分析心脏结构及功能，可应用于心血管病急诊的床旁筛查。薛超等[15-16]认为右侧胸骨旁超声图像可以清晰显示剥脱内膜回声，右侧胸骨旁超声对升主动脉及主动脉根部瘤显示瘤体的形态与结构更加完整。苏力其夫等[17-18]通过超声心动图评价肺动脉压和右心负荷早期帮助诊断急性肺栓塞。中国重症超声研究组和重症血流动力学治疗协作组制定的重症超声急会诊流程（CCUE）[19]主要由心脏扩展的目标导向的创伤超声检查（eFATE）方案和肺部BLUE-plus方案构成的整个检查以定性评估为主，目的是评估心肺病理生理急性改变，用六步法分析后，结合临床资料判断导致急性呼吸循环事件的原因。但单纯的肺部超声-BLUE 方案在评估急性呼吸衰竭的病因上有一定局限性，例如对肺实变、肺栓塞等部分疾病的敏感性低、波动性大，但是特异性高。Nazerian 等[20]也发现，与单纯应用肺超声比较，心、肺、下肢静脉多器官的联合超声检查可明显提升急性肺栓塞的诊断敏感性，然而这类更为复杂的超声扫查策略，对基层医疗卫生机构一线医师的超声技能要求过高，难以在短时间内推广普及。

D-二聚体是一种血浆交联纤维蛋白原降解产物，已有文献报道在主动脉夹层患者体内其浓度会显著升高[21]。金松等[22]的Meta 分析结果显示D-二聚体对肺栓塞的诊断具有较高的阴性排除价值，其中合并敏感度0.90 (95%CI 0.88～0.91)，阴性似然比0.16 (95%CI 0.09～0.31)。胡娟[23]则评价了多种肺栓塞临床诊断方法，结果提示D-二聚体可作为急性肺栓塞的急诊筛查手段。

本文参考了以上研究结果和中国重症超声专家的共识精简设计了扫查切面，使操作更为简便，临床医生通过培训即可掌握要点，能迅速进行诊断，且对设备及体位的要求不高，资金投入也较少。本文研究组床旁心肺超声扫查成功率为88.4%，对主动脉夹层、肺动脉栓塞、心包积液、胸腔积液、气胸均具有较高的特异性与诊断准确率，适合基层医疗机构用于胸痛鉴别排除。研究组共43 例完成床旁心肺超声检查，平均用时（11.9±3.6）min。按胸痛救治流程，心电图为非ST段抬高型的胸痛患者需行肌钙蛋白检测及复查心电图、观察胸痛变化等进一步鉴别胸痛病因，观察期间行床旁心肺超声检查对救治流程无明显延误。研究组的DiDo时间仍显著短于对照组。本研究中经CTA 诊断为主动脉夹层或肺动脉栓塞的病例中，心肺快速超声联合D-二聚体的诊断准确率达100%。

另外，在目前新型冠状病毒肺炎疫情防控期间，防控要求CT 设备专机专用，机房使用后有严格洗消要求，专用CT或方舱CT在广大基层医疗机构及部分县区级医院尚未完全普及，或甚少在筛查专机开展CTA 检查。心肺快速超声联合D-二聚体亦可用于新型冠状病毒肺炎疫情防控期间的主动脉夹层或肺动脉栓塞的病例筛查。

由于本文入组样本量较少，且没有纳入其他地区医疗机构，结果存在一定局限。对胸痛救治单元应用心肺快速超声的规范和培训方面，需进一步验证优化。

总而言之，本文结果表明床旁心肺超声联合D-二聚体检测操作简便，具有较高的诊断准确率及特异性，适合在基层医疗机构胸痛救治单元中用作主动脉夹层和肺动脉栓塞的早期筛查，减少高危胸痛疾病的误诊与救治延误。