杨育才，孟磊，孙秀丽

(商丘市第一人民医院 儿科，河南 商丘 476000)

肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征，其在儿童肾脏疾病中发病率仅次于急性肾炎。NS的常见并发症有感染、电解质紊乱和低血容量性休克、急性肾衰竭及血栓形成等，严重危害患儿的健康。同型半胱氨酸(homoeysteine，Hcy)是蛋氨酸代谢过程中的中间产物，是心血管疾病的独立危险因素，已经得到国内外学者的一致认可[1-2]。近年来研究发现，成人肾脏疾病如慢性肾衰竭、糖尿病肾病、狼疮性肾炎患者存在不同程度的高Hcy[3-5]。也有研究发现，成人NS患者Hcy水平高于健康成年人[6-7]。但是目前在儿童NS患者中研究Hcy水平的变化较少。为此，本研究主要在NS患儿中探讨Hcy水平的变化及可能的临床意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2016年1月至2020年12月在商丘市第一人民医院住院的106例初治原发性NS患儿，参照2011年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的NS诊断治疗标准[8]。另选取同期至商丘市第一人民医院行健康体检的儿童100例作为对照组。排除标准：(1)紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等继发性肾脏病和先天性肾脏病；(2)严重的肝功能及心功能不全；(3)心血管疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等；(4)服用叶酸、维生素B6等影响Hcy水平的药物。本研究通过医院医学伦理委员会批准。所有研究对象的家属或监护人均签署知情同意书。

1.2 研究方法所有研究对象均空腹8 h以上，于次日清晨采集静脉血用于检测临床指标。采用全自动生化分析仪测定血脂、肾功能、血清白蛋白、血清同型半胱氨酸等；采用全自动血凝仪测定凝血功能；留取尿液测24 h尿蛋白；对所有患儿进行肾穿刺检查明确病理分型。根据肾穿刺病理结果将NS患儿分为4组，微小病变型(MCD，31例)、膜性肾病(MN，22例)、轻度系膜增生性肾小球肾炎(MSPGN，26例)和局灶节段性肾小球硬化症(FSGS，27例)。

2 结果

2.1 一般资料和实验室指标与对照组相比，NS患儿总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、血肌酐、活化部分凝血酶原时间(activated partial prothrombin time，APTT)和血清Hcy水平均高于对照组，而血清白蛋白低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组年龄、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、尿素氮、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)和凝血酶时间(thrombin time，TT)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组研究对象一般资料和实验室指标比较

2.2 不同病理类型NS患者血清Hcy水平与MCD组相比，MN组和MSPGN组血清Hcy水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)，而MN组和MSPGN组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；MN组和MSPGN组血清Hcy水平均高于FSGS组，差异有统计学意义(P<0.05)，MCD组和FSGS组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同病理类型NS患者血清Hcy水平的比较

2.3 NS患儿中血清Hcy水平与其他指标的相关性在NS患儿中，血清Hcy水平与TC、TG、LDL-C、APTT和24 h尿蛋白呈正相关(P<0.05)，与血清白蛋白呈负相关(P<0.05)，而与年龄、HDL-C、尿素氮、血肌酐、PT和TT无明显相关性。见表3。

表3 NS患儿中血清Hcy水平与其他指标的相关性分析

3 讨论

NS是儿童常见的慢性肾脏疾病之一，典型临床表现为“三高一低”，即大量蛋白尿、水肿、高脂血症和低蛋白血症。肾脏是人体的重要器官，它不仅能使终末代谢产物如尿素排除体外，而且还能合成生物活性物质如促红细胞生成素，在维持水、电解质、酸碱平衡中发挥重要的作用。儿童肾脏虽然具备大部分成人肾脏功能，但是尚不成熟，NS患儿肾功能发生障碍，一些有害的代谢物质蓄积，严重危害患儿的健康，给家庭和社会带来沉重的经济负担。

血浆Hcy是存在于血浆中的一种含硫基的非必需氨基酸，是人体内蛋氨酸分解代谢过程中的重要产物，高Hcy可通过氧化应激、内质网应激、蛋白质同型半胱氨酸化及去甲基化等多种机制损害血管内皮，是心血管疾病的独立危险因素[9]。随着研究者对Hcy的深入研究，发现多种肾脏病中也存在不同程度的Hcy升高。Moroni等[10]研究发现，狼疮性肾炎患者Hcy水平高于正常对照组，活动期狼疮性肾炎患者Hcy水平高于静止期，高Hcy是狼疮性肾炎活动的危险因素。Amin等[11]研究表明，Hcy与C反应蛋白、肌酐、白蛋白和钙联合可用作终末期肾病的预后标志物和肾衰竭风险的早期诊断标志物。杨志娜等[12]研究发现，成人NS患者血浆Hcy水平高于正常对照组，这一发现与Arumugam等[13]在儿童NS患者中研究结果一致。Orimadegun等[14]在尼日利亚人儿童NS患者中研究发现，NS患儿高Hcy发生率高达57.1%，NS患儿血浆 Hcy水平明显高于健康儿童。目前在中国儿童NS患者中探讨血浆Hcy水平变化的研究较少。本研究发现，NS患儿血浆Hcy水平高于对照组。这与Arumugam等[13]的研究结果一致。此外，本研究还发现不同病理类型NS患者血浆Hcy水平存在差异，即MN组和MSPGN组血清Hcy水平高于FSGS组和MCD组。对此可能的解释：Hcy的代谢需要B族维生素(叶酸、维生素 B12及维生素B6)的参与。研究证实NS患儿体内维生素B12和叶酸水平降低[15]，Hcy的清除受阻，故血浆Hcy水平增高。此外，肾脏也是Hcy清除的重要器官，约有70%的Hcy通过肾脏代谢。因此，由于疾病、生化因素导致肾功能下降时，Hcy会在体内蓄积，引起高Hcy血症[16]，具体原因和机制有待进一步研究。

本研究还显示，NS患儿血浆Hcy水平与血清白蛋白呈负相关，与24 h尿蛋白呈正相关，高Hcy可通过氧化应激、内质网应激、蛋白质同型半胱氨酸化及去甲基化等机制引起肾小球细胞损伤，导致肾小球纤维化，进而导致尿蛋白增加，血清白蛋白降低。本研究发现，NS患儿血浆Hcy水平TC、TG、LDL-C和APTT呈正相关，这些指标是血栓、栓塞和血管硬化等心血管疾病的危险因素，故推测高Hcy还有可能参与NS患儿发生心血管疾病的病理生理过程。

综上所述，NS患儿血浆Hcy水平升高，血浆Hcy水平与肾脏损伤标志物及心血管疾病危险因素呈正相关性，因此，降低Hcy可能延缓肾脏损害，降低NS患儿发生心血管疾病的风险。