吴宜橙 于书娟

中图分类号:R783.5 文献标志码：A doi:10.3969/j.issn.1001-3733.2021.06.025

随着种植技术的不断进步，种植体的存活率不再是难题，有文献报道种植体5年存活率高达98.1%[1]。其中，骨水平种植体的应用更是越来越广泛，但是，在临床上也会出现各种各样的问题，比如预紧力丧失、螺丝松动、基牙或种植体骨折、基台或种植体折断、种植体脱落、不同界面变形和细菌微渗等[2-4]。但是对于骨水平种植体封闭螺丝取出困难的问题，未见相关文献报道。虽然这种情况在临床上比较少见，但是，一旦遇上，通过正常的途径没有办法取出时，也会使得整个的种植过程无法顺利进行下去，给患者和医生造成很大的困扰和尴尬。本文针对临床上见到的2 例骨水平种植体封闭螺丝取出困难的病例，分析其临床表现特点，阐述取出封闭螺丝的措施以及可能的风险因素，供临床医师参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料

在2015 年01 月～2020 年12 月期间于中国人民解放军第九六〇医院口腔科接受种植治疗患者中，出现2 例骨水平种植体封闭螺丝取出困难的患者。2 例均为男性，年龄为48 岁，全身状况良好，知情同意，均能很好的配合手术，无全身系统性疾病或特殊情况。1 例患者由于27牙缺失时间较久，28牙近中移位，近远中间隙较小，且离上颌窦较近，设计植入4.1 mm×8 mm植体；另一例为17牙缺失，间隙正常，设计植入4.8 mm×10 mm的植体。

1.2 一期种植手术

2 例种植体均为某知名品牌，局麻下切开牙龈，局部翻瓣，种植体植入骨下1 mm左右，初期稳定性较好，拧入封闭螺丝，未进行植骨及GBR术式，正常缝合，术后正常口服消炎药和止痛药，10 d后伤口愈合可，拆除缝线。

1.3 二期种植手术

种植体植入后，1 例患者6 个月后复诊，另一例患者9 个月后复诊，伤口处愈合良好，无凹陷，无红肿，封闭螺丝无显露。X线片示种植体愈合良好，周围无明显阴影和骨吸收(图1)。局麻下，种植体封闭螺丝处切除少量牙龈，用手动厂家配套螺丝刀逆方向拧螺丝，未见松动，棘轮扳手辅助也未见有效，将封闭螺丝周围软组织完全去除，见有少量骨组织覆盖在封闭螺丝周围，用快速车针完全磨除后，拧动仍不见效。并且请其他同事帮助也未见封闭螺丝松动，由于多次大力的拆卸，封闭螺丝的螺纹已被破坏，螺丝刀不能正常卡住，使得正常拆卸螺丝失败。通过超声洁牙机逆方向振动，也未见封闭螺丝松动。只能和患者进行沟通，采取择期取出的方法。

图1 种植体植入前和植入后

1.4 择期再次二期种植手术

局麻下，从厂家取得的专用工具中，先使用裂钻样工具(图2)在封闭螺丝中央处打孔(图3)，测量正常封闭螺丝的长度，大约打至一半处，使用螺旋样工具装入棘轮扳手，先顺时针拧入卡紧，然后逆方向瞬间旋动。

图2 封闭螺丝取出工具

图3 封闭螺丝中央处钻孔

2 结 果

2 例取出困难的封闭螺丝成功被取出(图4)，螺丝与种植体结合处无任何破坏，种植体无松动。并且愈合基台、转移杆和冠修复基台均能正常旋入，未发现任何异常情况(图5)。

图4 封闭螺丝被顺利取出

图5 转移杆能正常安装

3 讨 论

种植体内部连接采用了不同倾斜度的莫氏锥，莫氏锥有一个8°或11°的内锥，可以防止螺钉松动[5-6]。连接的工作原理是通过机械摩擦锁定2 个部件，减少了界面的移动和螺钉的松动，一般拆卸扭矩必须比安装扭矩大17%左右[7]。

骨水平种植体与软组织水平种植体相比，多了一个拧入和取出封闭螺丝的过程，封闭螺丝是在种植体植入后使用，其主要是防止软组织和骨组织进入螺孔内。而封闭螺丝的取出手术常常开口较小，视野不清楚，尤其是上颌后牙区，给封闭螺丝的取出带来了一定的困难。本文中的两例患者均属于上颌后牙区位置，并且均是上颌第二磨牙最靠后的位置。正常情况下，封闭螺丝均能顺利取出，本文对2 例患者出现封闭螺丝取出困难的问题的原因及可能的风险因素分析如下，希望以后能避免出现这样的情况，供医患双方参考。

封闭螺丝本身制作过程中出现的微小差别，使得与种植体内径匹配出现一定的问题。有研究报道不同的种植体部位制作时均有缺损，微间隙的最小和最大尺寸0.5～5.6 μm不等，使得种植体不同部件之间出现错配[8]。

封闭螺丝开始拧入时将一些骨组织碎末带入了其与种植体内径之间，使得出现局部微小骨整合，使得成为封闭螺丝取出困难的可能原因之一。但是，对于此种可能性还有待进一步研究。还有，如果在一期手术植入到二期手术封闭螺丝取出，间隔时间太长，使得封闭螺丝可能与种植体内部出现微腐蚀。有学者报道，随着种植时间的推移，种植体表面会经历腐蚀，并能释放离子和微粒碎片[9-10]。零件之间的原始微间隙可能导致微动和磨损，释放更多颗粒，口腔液体和细菌渗入连接，引发腐蚀，以及潜在的后期失效[11-13]。本文报道的病例中一例是间隔6个月，一例是间隔9个月，均长于普通的间隔时间，使得封闭螺丝与种植体内部的连接处出现了问题。

临床中常见到封闭螺丝处存在骨组织部分覆盖的情况，在这两例患者中也的确如此，但是在把周围软组织和骨组织完全去除后，拧动封闭螺丝仍未见任何松动，可以部分排除封闭螺丝周围骨组织或软组织阻力的因素。这种排除也只是通过肉眼观察，也许仍有那种细微的阻力，使得正常取出封闭螺丝失效。

临床中工作中，有的医生为了节约种植成本，会对封闭螺丝清洗和消毒后再次使用。超声清洗和高温高压灭菌消毒对金属部件有一定的影响[14-15]。如果多次超声清洗和消毒，会使得其表面卡入螺丝刀的地方纹路和与种植体内部连接的部位出现磨损和腐蚀，从而使得封闭螺丝无法取得与种植体内部的正常连接，出现取出困难的问题。同时，封闭螺丝的反复使用，如果再经过多次的或大力量的旋拧，很容易出现本文中报道的最终卡螺丝刀的孔径太大，无法让螺丝刀发挥作用，从而使得封闭螺丝取出更加困难。

对于通过使用超声洁牙机头的超声震动，种植体折断螺栓部分震松，然后配合手机使用取出的方法，曾有文献进行过报道[16]。但是该方法在本文患者中并没有见效。也提示了这种方法在封闭螺丝取出困难的情况中可能无效。原因可能跟待取出部件的螺纹多少有关系，对于折断后剩余螺纹较少的部件取出可能比较简单，但是如果剩余螺纹较多，或者完整的封闭螺丝螺纹，超声振荡可能无法解决问题。

本文中报道的取出封闭螺丝的方法，是将螺丝从上到下重新钻出一个新的螺纹，将有多个旋转圈数的螺丝刀先慢慢顺时针拧入，卡紧，再逆时针快速拧出。这种方法，对于初步接触的医生，可能有心理上的胆怯，担心把种植体内部的螺纹破坏。实际上，通过这两例病例，发现，在封闭螺丝的中心位置和正确的方向上钻入，根本不会影响种植体内部。同时也提示在拧入封闭螺丝的时候，只要稍微拧紧即可，防止出现拧出困难的情况，并且因为上有牙龈的封闭，决不会出现封闭螺丝在愈合的过程中出现自行脱落的现象。 种植术虽然现在应用比较广泛，但是对于普通患者来说，毕竟属于一种比较昂贵的修复方式，在整个种植修复的过程中出现任何一个步骤地问题，都会对患者和医生的心理产生不良的感受。更严重者，会导致种植体失败[17]。所以当出现问题的时候，医生定要平静对待，掌握正确的解决问题的方法，使得种植手术顺利进行，从而取得更好的修复效果。