钟润娴，刘宇平，单钰齐，朱结桃

1.广州医科大学附属第四医院药剂科，广东广州 511300；2.广州医科大学附属第四医院检验科，广东广州 511300；3.广东药科大学附属第一医院乳腺科，广东广州 510062

不合理用药是威胁社会群体安全的重大公共卫生事件[1-2]，如处方中药物有效成分重叠，可能会造成药物过量而产生毒性、引发不良反应；药物存在相互作用，活菌剂以及抗生素同时使用会降低抗菌剂活性；临床诊断不完善、联合药物使用不适宜、配伍禁忌、无抗菌药物使用指征等问题均会严重威胁就诊患者的财产、健康安全[3-5]。在门诊处方管理制度中明确指出，不得重复开药，每张处方的计量、用法均需符合标准[6]。规范正确用药是降低患者不良反应发生率、延缓细菌对抗生素的耐药性的保障，但我国基层医疗仍旧存在严重选药、用药不当等问题，已受到广泛重视。积极寻找解决方案、促进临床合理用药，对于患者用药安全、提高医疗质量意义重大。处方点评是从不规范处方、用药不适宜、超常处方3个方面进行整体评估，可从不同角度、不同程度反映医疗机构处方整体工作，也是了解医疗机构处方规范性的重要途径[7]，《处方管理法》规定医疗机构应建立药物管理制度、合理经济用药[8]。因此，该研究根据《医院处方点评管理规范（试行）》对2020年1—12月期间门诊1200张处方进行抽查审核，探究处方药物使用、用药不合理情况，为管理层决策提供数据支持，实现用药监管、合理用药。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集某院门诊处方1 200张，其中平均每月100张。该次样本覆盖临床各个科室，其中包括妇科、内分泌科、外科等多个具有代表性科室，急诊科除外。

1.2 方法

根据《中国国家处方集》（2010版）[9]《医院处方点评管理规范（试行）》[10]《处方管理法》[11]中相关规定，统计1 200张处方平均每张处方的金额、用药种数、基础药品、注射剂以及抗菌药情况，并对其进行用药合理性点评，点评结果分为合理处方、不合理处方（不规范处方、不合处方宜、超常处方）。

2 结果

2.1 处方各项基本指标

在2020年全年抽查的1 200张门诊处方中，每月处方金额平均为339元、每张处方用药种数为2.67种，所开具的药物大部分为基本药品，每月平均占比为59.78%；每月处方平均合格率为93.25%，7月份最高，高达97.00%。见表1。

表1 某院门诊2020年门诊处方各项基本指标

2.2 不合理处方类型分布

在81份不合格门诊处方中，绝大部分为用药不适宜，占比85.19%，其次为不规范处方，占比14.81%，无超常处方，见表2。

表2 某院门诊2020年门诊不合理处方类型分布情况

3 讨论

处方是指由注册执业医师在诊疗中为患者开具的，经药学药学专业技术人员审核的医疗文书。规范处方管理，对于合理用药十分关键[12]，邹红等[13]关于门诊处方质量控制体系构建的研究中提出，科学化进行处方点评，对于处方合理用药具有重要作用。处方点评是根据相关法规以及技术规范，对医疗机构处方书写、药物使用进行适宜性评价，发现问题并提出改进方案，对于医疗质量的提高有重要意义[14-15]。因此，该研究于2020年期间进行处方点评，以探究某院用药合理性现状。

该研究结果显示，2020年间12个月份的评价处方平均金额为339元，每张处方的平均用药种数为2.67种。2006年WHO调查显示发展中国家每张处方品种的平均值仅为2.5种，相较而言该研究处方品种较高。分析原因，可能与预防性治疗有关。慢性病患者需要长期服用同一类药物，可能会对机体造成一定损伤，所以会给予预防性护肝、肾治疗[16]。洪健等[17]表示，因肺结核患者需要用乙胺丁醇、利福平等药物，联合用药的种类多，长期联合用药会提高病人的不良反应概率，因此需要用护肝药物以辅助治疗，因此药品种会有所增加、金额提高。但临床中为减轻患者经济负担，并不推荐此类预防性治疗，临床管理中应规范预防性药物使用。

在该研究中，81例不合格处方中绝大部分为用药不适宜，其次为不规范处方。在徐帆等[18]关于肺结核专科门诊处方研究中，不规范处方占75%，显著高于用药不适宜的25%，该研究结果与其不同。这可能是因为在专科医院中，病种相对单一，因此用药不适宜的占比较小。此外，用药频次不适宜也会危及患者健康。如为上呼吸道者开具头孢克肟胶囊，正常用量应为2次/d，50～100 mg/次；而处方中显示用法用量为3次/d、100 mg/次，增加用量频次或用药量会损伤患者的肝肾功能。或因患者取药不方便，医生为提高慢性病患者的用药依从性，一次为其开具长期药量，过程中，患者也可能会出现不良反应。尤其是对于肺结核患者而言，长期服药易产生血液毒性，定期复查是必要的。且一次开具药量不得超过1个月，必须开具超量处方时，也应写明原因，以减少纠纷。

抗菌药物治疗是临床治疗的重要环节之一，该研究结果显示2020全年，抗菌药品占比17.41%，抗菌药滥用处方1.23%。抗菌药物的合理使用对于降低药物不良反应发生率，提高感染治疗疗效至关重要。需行药敏试验对患者病因进行评估，选择合适药物，同时根据患者的病史、感染部位以及病情发展制订合适的抗菌药物治疗方案。药物使用频次过低则不能维持有效的血药浓度，而频次过高则会导致体内蓄积，造成药物浪费、用药成本增加，甚至可导致耐药菌。如碳青霉烯类抗菌药物作为治疗各种重症感染患者药物，随着应有广泛，其耐受菌种也在不断增加，已受到临床上高度重视。适应证不合理、未进行病原微生物检测、用量不合理均可成不良后果，严重影响患者的生命安全。方莎莎等[19]的研究中也表示，强化抗菌药物教育、定期培训/考核，精确用药是抵抗革兰阴性菌感染的重要环节，避免过度医疗。抗菌药物随意使用、经验性用药比例高，病原微生物送检意识低下，药敏实验结果长，均为抗菌药物治疗禁忌。在临床中，要加强抗菌药物合理应用前沿知识培训，同时加强信息管理。此外，还可以增加各科室药物使用交流学习，共同制定开具处方规范。

为患者开具两种具有相同疗效的药物，原因多为医生对于药物的成分以及疗效不够了解，如此重复用药不仅会增加患者的经济负担，同时也会导致用药超过正常量，增加不良反应发生率[20]。吴迪等[21]研究表示，同时为腰部酸痛者开具正清风痛宁片以及洛芬待因缓释片，前者为消肿止痛、活血通经药物，后者主治神经痛、肌肉痛等多种原因所引起的疼痛，实属重复用药，2 400份处方中重复用药占比2.17%。其研究指出加强药师对处方的审核，加强门诊医生的用药知识，对于改善处方合格率有重要意义。该研究物重复用药处方，可能与样本量过少有关。熊琳等[22]指出，处方点评的目的在于发现潜在、已存在的用药问题，促使临床用药合理发展。医疗机构应加强处方管理，通过智能化点评应用以降低管理成本、扩大监管范围，净化医疗环境。但在实际临床管理中，处方点评样本量偏小，自动化技术不足；同时，基本上仅停留在单张处方合理性，如此只能发现比较表浅的问题，无法对医生、患者、更深层次的不合理行为进行分析。

根据以上结论，该研究提出，在临床用药管理中，应遵守以下几点：①规范辅助用药，避免不合理用药，以降低患者经济负担以及不良反应发生率。②发挥药师在患者用药中的作用，规范处方审核过程、拦截不合理处方。③引进药方自动审核技术，降低人工成本，扩大药方点评范围，提高医疗服务质量。④医院定期点评处方，警惕合理用药；医院管理部门应改进临床用药质量管理措施，并落实改进制度。