薛晓丽

德州市第七人民医院病案科，山东德州 253009

病案书写是医务人员的必备工作技能，经过整理归档后的病历资料就称之为病案，病案当中所包含的信息详细记录了患者的诊疗情况，对于疾病编码的正确选择也有着重大的影响[1]。病案书写结果的准确性和患者的最终诊疗结果有着直接的关系。病案书写主要是为了记录患者疾病状况，并详细登记患者在院的相关诊疗信息，通过病案内容就能够反映出患者病情变化的详细特征和诊疗过程，是一套完整的反应链，所以病案书写的准确性会对最终录入档案时的疾病编码选择造成直接的影响。在日常的病案书写内容当中，包含有对患者的临床症状表现，以及诊疗过程的详细记录，在填写过程中一定要保持客观、充分、完整且连续性地记录好患者的病情变化，这一过程在临床中又称之为治疗结果和转归记录[2]。为了进一步探讨病案书写质量对疾病编码的影响，该研究回顾性分析2019年1月—2020年12月期间实施病案书写质量管理工作前后，对比病案书写质量和疾病编码准确率的改善效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析于2019年1—12月管理前，以及2020年1—12月管理后，不同时间段记录实施管理工作前后病案书写质量的改善效果。于不同时间段从儿科、内科、外科及妇科当中随机抽选病案资料共计660份。

1.2 方法

组建病案书写质量管控小组，组内成员统一进行培训，负责日常病案书写的质量问题，对当前阶段所存在的问题进行总结和探讨，并为后续病案书写工作的持续开展提供指导意见。病案书写质量管理控制小组按照顺序依次对各个科室的病案书写状况进行分析，对于日常工作中存在的问题进行统计和分析，比如说疾病诊断书写错误、病程记录不完整、辅助检测不齐全及病史与体格检查不符的现象展开记录。然后根据调查分析的结果，病案书写质量管理控制小组对发现的问题进行分类整合，总结出相应的改良方案，比如可以通过强化病案书写格式的培训以改善书写错误或记录不完整的现象，然后再结合日常的病案书写质量问题展开对应的培训计划，最终以规范病案书写内容和格式为准，展开针对性的培训干预。病案书写质量管控小组还可以通过提升整体的书写水平和质量的方式进行改进，定时检查医护人员有没有养成自主检查病案内容的习惯，并对疾病编码的准确性进行统计和分析，确保疾病编码符合ICD国际标准。病案书写质量管控小组可以每间隔1个月开展随机抽查工作，重点检查病案书写当中是否还存在既往工作中存在的失误现象，如果暂时已经取得了阶段性的成效，则可以继续使用上一次的质量管控措施。如果在抽查过程中发现既往存在的问题仍然没有得到有效的改善，则病案书写质量管控小组可重新制订适合的改进方案，并可设立相应的规章制度提高医务人员的重视，然后在下一阶段病案书写质量管控工作中开始落实，以促进病案书写质量的持续提升。作为一个合格的病案录入人员不应只是一个打字员式的简单操作者，只按病案首页编码，而应是有一定临床知识、具有检阅病案记录、核对诊断正确填写和医学统计学基本常识。而且在日常的工作内容当中，偶尔也会遇到ICD疾病分类工具书当中无法确定的编码问题，这个时候就对编码人员的专业知识提出一定的考验，所以在平时处理应对日常的工作，还需要经常和临床医师进行沟通，向临床医师学习请教，互相之间加深交流，提升编码业务水平，确保疾病编码录入的准确性。

1.3 观察指标

分析管理前后病案书写质量的差异，分别从疾病诊断书写错误、病程记录不完整、辅助检测不齐全及病史与体格检查不符的发生率，并记录编码正确率的整体书写质量，最后对病案书写质量进行评估，总分100分，分值和病案管理质量成正比，判断管理前后病案书写质量的改进效果。

1.4 统计方法

采用SPSS21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用（±s）表示，进行t检验；计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

分别在管理前后抽取病案资料共660份，其中管理前发生疾病诊断书写错误3.03%（10/330）、病程记录不完整3.94%（13/330）、辅助检测不齐全6.97%（23/330）；管理后编码正确率98.79%整体高于管理前86.06%，且病案书写质量（94.62±3.54）分也高于管理前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 管理前后病案书写质量对比

3 讨论

疾病编码是按照ICD标准进行分类，随着社会经济的发展和进步，疾病诊断的相关分组和疾病编码、政府单位也产生了连接。通过统一的疾病诊断分类和定额支付标准，有利于合理诊疗、合理用药，以免出现过度医疗的现象，更好地保障了患者医疗费用的合理赔付[3]。在规范化病案书写质量的同时，不但进一步提升了医疗质量和水平，优化了诊疗流程，还更佳充分地分配了医疗资源。

通过病案质量管理控制分析发现，导致疾病编码错误主要为以下两个角度，第一就是医生病案书写质量不达标，进行书写没有严格按照相关的规范制度，第二是编码人员的编码准确性有待确认。在该次数据分析中发现，管理前发生疾病诊断书写错误3.03%（10/330）、病程记录不完整3.94%（13/330）、辅助检测不齐全6.97%（23/330）；管理后编码正确率98.79%整体高于管理前86.06%，且病案书写质量（94.62±3.54）分也高于管理前（P<0.05）；可见，在实施病案书写质量管理后的病案书写错误率得到了相应的改善，进而提升了疾病编码的准确性，同时也更好地保证了病案书写质量的整体提升效果。

3.1 病案书写质量对疾病编码影响因素

统计在以往的病案书写当中，导致疾病编码发生错误的原因可能是医生在书写过程中对于疾病编码的认知不完善、病历当中没有规范放入辅助检查报告、患者的死亡原因漏填或选择错误、手术记录不完整、病程记录不完善及体格检查与病史内容不一致等各项因素所导致。

3.1.1 对于疾病编码的认知不完善 在病案书写过程中，医生对于国际疾病编码分类的知识缺失，未能熟练掌握诊断术语，导致在记录过程中经常会出现一病多码或多病一码的现象[4]。而且在记录患者疾病进展过程和转归的过程中没有详细进行了解，没有仔细认真地阅读病历资料，再加上编码人员对编码规则的不熟悉，导致疾病编码出现失误。而且在日常的管理运作当中，医生通常会将关注点放在患者转入之后的诊治上，而忽略了患者在转出时候的疾病诊断进度，而编码人员在进行编码的时候，也没有认真阅读患者的病历资料，只是简单对医师所填写的内容进行概括，导致主要诊断编码发生偏差[5]。

3.1.2 病历资料当中没有规范放入辅助检查报告 疾病编码原则当中明确规定，当患者接受实验室检查时，或患者的体征和临床症状出现异常现象时，需要将辅助检查报告作为附加资料一并纳入病案书写的管理当中。所以在编码过程中需要详细分析患者的病历资料和辅助检查结果，并对所收集的资料进行检查和总结。如果在编码过程中发现患者的病历资料、麻醉记录单及辅助检查报告发生丢失或缺失现象的时候，都有可能导致病案书写中发生疾病编码失误的现象。所以在日常的编码填写中，对于特殊操作或对疾病诊断编码存在不确定因素的时候，还需要借助辅助检查报告完善相关的资料[6]。

3.1.3 患者的死亡原因漏填或选择错误 在病案书写过程中，选择患者死亡原因的时候，没有规范填写患者的根本死亡原因，根本死因跟直接死因不一样。比如早期出现的损伤或疾病等，如果在填写过程中没有对患者的具体死亡原因进行正确的编码分析，则无法为后续的流行病学调查提供合理的依据。

3.1.4 手术记录不完整 对于接受过手术治疗的患者来说，如果在手术记录中没有详细记录手术操作过程及使用的特殊器械等，则会在记录手术操作名称的完整性时产生差异，而且还需要详细记录术中疾病相关的处理记录，以便后续对疾病进行精准分类。如果只是讲述手术的大概步骤，而忽略了具体的手术环节描述，而且手术操作程序记录不完整，为了图方便对同手术名称的模板直接拷贝，或手术记录模板不完善等都会对最终的疾病编码造成直接的影响[7]。

3.1.5 病程记录不完善 填写日常病程记录的时候，没有详细记录患者病情状况的发展和演变，也没有记载医师对患者病情状况的处置建议，甚至还存在更改特殊治疗或检测的现象，而且随意更换药物名称和医嘱内容等都会对疾病编码的准确性造成不同程度的影响，上述行为都会导致编码人员找不到正确合理的医疗行为依据。

3.1.6 体格检查与病史内容不一致 在病案书写过程中，没有对患者的主诉内容详细进行记录，或在患者接受体格检查过程中没有详细填写患者的既往史或现病史等，导致患者的主要诊断出现偏差。在填写患者中毒外部因素和先天性疾病编码的时候，都会对疾病编码的准确性造成影响。

3.2 病案书写的质量管控改进方案

病案管理又称之为卫生信息管理，不但是对病案物理性质的管理，更是对患者到院接受诊疗服务的一个记录。建立索引系统，对所记录的内容进行分类和加工，然后依据大数据信息对所获得的资料进行统计和分析，并对所收集的资料质量进行监控和管理的一个过程，是提高质量卫生信息服务的主要方式之一。为了更好地实现病案书写质量的提升，在后续的管理工作当中，建议从5个方向进行改进：①统一对病案书写人员进行岗前培训；②充分利用计算机系统；③加强编码人员和病案书写人员的继续学习频率；④提升病案质量管控人员的综合素质；⑤培养编码人员养成完整仔细的病案阅读习惯。

3.2.1 统一规范的病案书写制度 医院可以通过加大对病案书写人员的培训力度，进一步完善医院病案书写规章制度的建立，争取制定一整套完善的病案书写管理制度，并加大对病案书写现代化设备的投入，更好地方便日常运作。一般情况下，各医院都会对中等以上的手术要求写上术前小结，记录的人员可以是任何角色，比如主管医师、第一助手、术者等，记录术前的相关准备工作等[8]。在术中则需要详细观察医师的操作步骤和原理，手术是否顺利进行，且在此过程中可能会发生的问题等，一一进行记录。而在术后阶段则反复强调患者对术后并发症的认知，结合实际状况制定相应的临床护理措施。手术记录是作为手术全过程的一个基本病案内容，是外科系统当中不可缺少的医疗信息。

3.2.2 完善的病案书写管理制度 为落实卫健委发布的《2021年国家医疗质量安全十大改进目标》，进一步加强医疗质量安全管理，持续提升医疗质量安全管理科学化、精细化水平[9]。构建优质高效的医疗质量管理体系，医务处、质控办、病案室持续开展医疗质量系列活动，以病历为抓手，不断规范病案书写，提高病案首页合格率[10]。首先，可以对病案书写管理新入职人员进行统一的岗前培训开始，增强病案书写人员其对疾病编码知识的了解，并详细掌握病案书写的相关规范。同时，为了更好地保证病案书写的完整性，医护人员在每次接触患者后，需要及时地按规范进行记录，将临床治疗的连续性充分展示出来，有利于更好地为疾病编码准确率提供有力保障[11]。

3.2.3 加大对病案书写现代化设备的投入 病案首页管理是质控工作的重要内容，首页信息的填写和上报，影响国家三级公立医院绩效考核、医院评审、疾病诊断相关分组（DRG）评价管理、重点学科建设及医疗纠纷处理等多个方面[12]。而医院病案书写管理也需要随着时代的更新和进步，将互联网应用到病案书写管理质控工作当中，全方位改善病案书写质量。为了更好地维持日常的运作管理，计算机软件需配备院内感染监测系统，最好是能够主动查询主要手术名称及诊断名称的功能，为日常的病案书写工作提供便利。不断完善计算机软件，以此来加强病案书写质量、病案首页编码质量监控、治疗质量与诊断质量，在回收病案前及时发现问题，并且找出针对性的解决措施。

3.2.4 提升病案书写编码人员的学习力度 由于疾病诊断相关分组付费DRG和大数据病种分值付费DIP都是在“三医联动”改革背景下所产生的新型医保支付方式，直接从疾病编码当中进行分类总结，更是需要加强学习管理方面。而且现在的疾病分类越来越细化，编码工作人员需要实时地更新自身的疾病相关知识，不断引进疾病编码的新方法和技术手段，对于DRG付费标准的意义与内容进行充分了解，明确医疗收费系统对疾病编码提出的相关要求[13]。随着时代的发展和进步，现如今医保支付方式改革的影响，病案首页主要诊断选择和疾病分类编码的重要性上升到前所未有的高度[14]。积极做好疾病诊断名称与疾病分类编码对照，可以让医院更好地适应DRG和DIP付费方式，为医院顺应新时代的支付改革奠定夯实的基础[15]。平时疾病编码人员也可以加强和医师之间的交流和沟通，只有进一步了解临床中疾病的表现，才能够更好地结合实际状况进行分类，而且需要熟练掌握各种精密医疗仪器设备的使用价值，明确疾病诊治过程中安排一系列检查的重要性和必要性。

3.2.5 增强编码人员的综合素质 在提升病案书写管理人员工作素质的过程中，首先就需要加强对相关人员的专业理论知识培训，充分掌握国际疾病分类的意义和原理，主动和医师进行交流，共同探讨疾病分类的技巧和规律。掌握基础的医学知识和理论操作方法认知，有利于更加完善地填写病案书写内容，增强对各种辅助检测报告归档的监督。疾病编码人员对国际疾病分类原则和标准需要不断更新相关知识，并熟练应用到病案书写当中，增强自身的疾病编码认知。

3.2.6 养成良好的病案书写习惯 日常病案书写过程中，尽量做到详细阅读病历资料后再进行判断，全方位掌握疾病的发生发展及转归情况，将病案书写中错误的手术操作名称和疾病诊断名称及时地进行更正，以免出现基础错误[16]。在完成病案书写后，及时对填写的疾病编码进行校正，定时进行统一的查阅，将医院的最新引入的技术或业务及时进行更新，为病案书写工作的顺利开展打下坚实的基础。

综上所述，病案书写质量对疾病编码有着直接的影响，随着该院质量管控的开展，病案书写质量和疾病编码的准确率均得到了明显的提升，更好地保证了后续病案书写管理的准确性和完整性。