洪梁健 黄洁 孙林潮 颉玉胜 陶卫

[摘要]目的：观察长脉冲1 064nm Nd：YAG激光联合2 940nm Er：YAG激光在面部年轻化治疗中的疗效。方法：对49例就医者采用长脉冲1 064nm Nd：YAG激光与2 940nm Er：YAG激光经口腔黏膜和皮肤表面联合治疗，治疗后3次评估其面部皱纹、皮肤松弛、毛孔及皮肤纹理光泽度的改善情况，测量鼻唇沟长度及角度。结果：医生评估：皱纹、皮肤松弛、毛孔、皮肤纹理光泽度的有效率分别为87.76% 、85.71% 、65.31% 、81.63%;就医者自评：皱纹、皮肤松弛、毛孔、皮肤纹理光泽度的有效率分别为81.63%、87.76%、79.59%、75.51%。治疗3次后，面部皱纹、皮肤松弛、毛孔的改善有效率与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05） ;鼻唇沟长度经治疗后明显缩短，差异具有统计学意义（P<0.05）;双侧鼻唇沟夹角治疗前为 （59.77±7.13）°，治療后3个月为（59.42±6.76）°，治疗前后比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：长脉冲1 064nm Nd：YAG激光与2 940nm Er：YAG激光联合治疗面部皮肤老化，临床疗效明显、安全且无痛，可有效改善面部老化症状。

[关键词]2 940nm Er：YAG 激光;1 064nm Nd：YAG 激光;面部皮肤老化;腔内治疗

[中图分类号]R339.3+8    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）11-0057-04

Effect of Long Pulsed 1 064nm Nd：YAG Laser and 2 940nm Er：YAG Laser on Facial Rejuvenation

HONG Liang-jian，HUANG Jie，SUN Lin-chao，XIE Yu-sheng，TAO Wei

（Department of Cosmetic Dermatology，Chongqing Vcharm Plastic Surgery Hospital，Chongqing 400000，China）

Abstract： Objective To observe the efficacy of combined treatment of long-pulsed 1 064nm Nd：YAG laser and 2 940nm Er：YAG laser on facial rejuvenation. Methods Forty-nine patients were treated with the combination of long-pulsed 1 064nm Nd：YAG laser and 2 940nm Er：YAG laser via oral mucosa and skin surface， and the improvement of facial wrinkles， skin laxity， pores and skin texture glossiness were evaluated after three treatments. The length and angle of the nasolabial folds were measured. Results   Physician's assessment： The effective rates of wrinkles， skin laxity， pores， and skin texture gloss were 87.76%， 85.71%， 65.31%， and 81.63%， respectively， patient's self-assessment： the effective rates of wrinkles， skin laxity， pores， and skin texture gloss were 81.63%， 87.76%， 79.59%， and 75.51%， respectively. The differences in the improvement rates of facial wrinkles， skin laxity and pores after three treatments were statistically significant （P<0.05）. The length of nasolabial folds was significantly shortened after treatment， which was statistically significant （ P<0.05）. The bilateral nasolabial fold angle was （59.77 ±7.13）°before treatment and （59.42±6.76）°after treatment， with no significant difference before and after treatment （P>0.05）. Conclusion  As a new clinical method for treatment of facial aging. Combined treatment with  long pulsed 1 064nm Nd：YAG laser and  2 940nm Er：YAG laser can effectively， painlessly and safely improve facial aging.

Key word： 2 940nm Er：YAG laser;1 064nm Nd：YAG laser; facial skin aging; oral treatment

皮肤衰老主要表现为胶原和弹性纤维流失、变性及一系列复杂的生理变化，光老化、熬夜、烟酒等不良习惯也可加重皮肤弹性丧失，继而出现皮肤松弛、粗糙及皱纹。长久以来，面部年轻化一直是就医者追求的美容目标。目前面部老化治疗的策略主要包括激光、射频、聚焦超声、肉毒毒素注射、透明质酸填充、埋线及手术等，这些治疗方法往往有一定时间的恢复期及潜在并发症。因此，就医者更倾向于无创、安全、舒适及有效的抗衰治疗[1-3]。随着激光技术的不断进步和仪器设备的更新换代，无创、无痛的激光抗衰在保证治疗效果的同时，也具有更高的安全性，且具有不良反应少及误工期短等优势，逐渐成为追求面部年轻化的首选治疗方法。长脉冲1 064nm Nd：YAG激光与2 940nm Er：YAG激光可通过对组织的光热作用，达到皮肤紧致和刺激胶原蛋白重建合成的作用[1]。近年来，笔者科室运用Fotona 4D pro激光治疗仪对49例面部老化就医者行长脉冲1 064nm Nd：YAG激光与2 940nm Er：YAG激光联合治疗，并观察其疗效和安全性，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择重庆当代整形外科医院美容皮肤科2020年1月-2021年1月就诊的49例面部老化女性就医者，年龄30～55岁，平均38岁。Fitzpatrick皮肤类型均为Ⅲ型和Ⅳ型。治疗前均告知就医者治疗目的、风险和预期，签署知情同意书。排除标准：①妊娠或哺乳期女性;②具有皮肤过敏或局灶性感染疾病、严重的口腔内疾病者;③近半年使用过维A酸类药物者;④瘢痕体质者;⑤色素异常者;⑥6个月内接受过激光、化学剥脱及填充治疗者。

1.2 方法

1.2.1 治疗前准备：治疗前准备好备皮刀，外科无菌手套，无需使用表皮麻醉剂，漱口，清洁口腔环境，予以凡士林涂抹唇周;清洁皮肤治疗区域，刮掉毳毛，保护眼睛、睫毛及眉毛。

1.2.2 方法：采用激光设备为Fotona 4D pro（国械注进20183012266），波长分别为1 064nm（Nd：YAG）、2 940nm（Er：YAG）。在面部皮肤表面及口腔内对每位就医者治疗3次，每次治疗间隔1个月，全面部治疗时长60min。治疗分四步进行：第一步：用2 940nm激光Smooth模式从口腔黏膜侧进行非剥脱治疗（见图1），治疗参数：光斑7mm，能量密度7.75J/cm2，频率2.5Hz，脉宽300ms，将治疗手具放入口内，从黏膜侧用激光治疗鼻唇沟皱纹、口角囊袋和面颊，同时把激光脉冲予口腔黏膜表面扫描，每次发射1个点，每个点重复5次，皱纹（口角纹、鼻唇沟）对应的腔内黏膜局部重复加强扫描2次，不损伤皮肤表面;第二步：用1 064nm激光从面部皮肤侧进行治疗，使用PIANO模式，用标准化治疗参数：能量密度280J/cm2、超长脉宽5s、光斑10mm。为了获得更好的效果，在治疗期间用红外测温计持续监测皮肤温度，使皮肤温度维持在42℃～45℃。单侧治疗时间约为10min;第三步：用1 064nm激光从面部皮肤侧进行治疗，使用FRAC3模式，用標准化治疗参数：10J/cm2、1.6ms、10mm、3.8Hz。单侧治疗时间约为10min;第四步：使用Superfical模式2 940nm激光从面部进行MSP微剥脱治疗，主要针对面部纹理不清，毛孔粗大，眼周细纹等区域，其中治疗参数：光斑7mm，能量密度1.5J/cm2，频率2Hz。

1.2.3 术后护理：治疗后，面颊部皮肤侧基本无破损，仅有微红，术后加强保湿和避免阳光暴晒;口腔黏膜侧在治疗后会有微霜反应，少许干涩感，可用凉开水漱口以减少口内不适感;嘱患者术后3d避免进食辛辣刺激性食物，常温漱口。

1.3 临床评估：于治疗前、治疗后用第七代VISIA皮肤检测仪（Canfiled，美国）拍摄面部照片，结合美国VISIA皮肤检测仪对患者治疗前后的色斑、肌肤纹理、皱纹、毛孔、红色区及油脂分泌情况数据客观评估疗效。由两位未参与治疗的皮肤科医师对治疗前后VISIA照片改变进行评估，评价疗效指标包括皱纹、皮肤松弛、毛孔、皮肤纹理，医师和患者分别对上述指标进行评分：轻度：0～3分;中度：4～6分;重度：7～9分。将每一指标按下列公式计算指标改善程度：下降指数（SSRI）=（治疗前症状得分-治疗后症状得分） /治疗前症状得分。根据下降指数评估疗效。显效：SSRI>0.8;好转：0.3

对就医者治疗前后两侧鼻唇沟长度的标准照片进行测量，方法为：从一侧鼻唇沟阴影区域最上端出发，至同侧鼻唇沟阴影区域的最下端，测量该直线（鼻唇沟连线）长度。鼻唇沟夹角测定方法：延长双侧鼻唇沟连线，相交后的唇侧夹角。

1.4 不良反应：观察治疗前后有无红斑、水肿、烧灼、疼痛、色素沉着及瘢痕形成等。

1.5 统计学分析：数据应用SPSS 23.0统计学软件进行处理，图表应用GraphPad 8.02绘制。试验数据经Shapiro-Wilk检验呈正态分布，符合正态分布的测量结果以（x?±s）表示，疗效前后对比评价计数资料采用配对样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 治疗效果：49例就医者均完成了治疗。医生评估及就医者自评结果见表1：①对皱纹改善前后的比较，差异有统计学意义（P<0.01）;②对皮肤松弛改善的有效率比较，差异有统计学意义（P<0.01）;③对毛孔改善的有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）;④对皮肤纹理改善的有效率比较，差异无统计学意义（P<0.01） 。49例就医者治疗前后两侧鼻唇沟长度均较治疗前显著缩短（P<0.05），治疗后长度比较差异有统计学意义，见表2。双侧鼻唇沟夹角治疗前为 （59.77±7.13）°，治疗后3个月为（59.42±6.76）°，治疗前后比较差异无统计学意义（P>0.05）。典型案例见图2～3。

2.2 不良反应：治疗时，49例就医者在治疗区域皮肤上均有轻度发红，约0.5～1h消退。治疗过程中，有2例自觉有可耐受烧灼痛，治疗结束后即消失;2例术后短暂出现轻度风团，未予以治疗，24h内风团自行消退，随访未见复发。1例术后出现短暂性色素沉着，7d后随访，色素沉着消失。随访未见水疱和瘢痕等不良反应。

3  讨论

面部皮肤老化是机体衰老的一个重要表现，目前应用于面部皮肤老化的治疗手段越来越多，其中无创或微创嫩肤更受到求美者追捧。目前应用于临床的非剥脱的无创或微创技术主要有非剥脱性激光、强脉冲光及射频等手段，并且往往是多种技术和设备联合应用，实现技术优势互补。如：激光和激光的联合，强脉冲光和激光的组合，强光与射频的联用。而Fotona4 D PRO是一款新型无创、无痛、安全有效的抗衰激光，同时具有2 940nm及1 064nm 双波长，并提供四种模式分别为：Smooth模式（Er：YAG2 940nm激光超长脉宽点阵）、Frac3模式（ Nd：YAG 1 064nm 毫秒级脉宽激光）、Piano模式（Nd：YAG 1 064nm 秒级脉宽激光）和Superficial模式（Er：YAG 2 940nm激光） 。

2 940nm Er：YAG激光Smooth模式作为第一步治疗，是由可变方形短脉冲（VSP）脉冲序列组成，脉宽可达250ms，脉冲式的持续有效加热作用使得口腔内黏膜可达60℃～65℃，这个温度可有效收紧胶原纤维和启动胶原蛋白重组，使深层组织胶原重塑[5-6]，可有效改善口周松弛，减轻鼻唇沟、口角囊袋。PIANO模式，脉宽可达60s，可以作用于真皮深层、皮下脂肪层，甚至筋膜层，长脉宽不仅可以充分加热真皮及以下层次，使得热量在表皮有足够的时间弥散，而且不至于过高温对表皮产生烫伤[7]，本文49例就医者在治疗后均出现了不同程度的面部紧致提升作用。同样，FRAC3模式，利用短脉冲时间和高能量峰值在表皮和真皮层产生形成3D立体点阵效果让高温迅速穿透到真皮3mm中，起到破坏后重塑。长脉冲1 064nm Nd：YAG 激光的热效可应激活成纤维细胞，诱导并促进Ⅰ型胶原蛋白与Ⅲ型胶原蛋白新生形成，起到嫩肤的效果[8-9]。Superfacial模式运用2 940nm铒激光冷剥脱作用，对眼周细纹，粗大的毛孔也有较好的磨削效果[10]。

有研究表明，Smooth模式Er：YAG激光照射黏膜组织后，可产生超正常生理的温度导致局部活性氧（ROS），进而刺激机体产生热休克蛋白（HSPs），可引起細胞代谢的应激变化，促进成纤维细胞的增殖[11]。Howyda M等[12]运用Smooth模式对20例就医者进行治疗，通过诱导热机械效应，使口腔黏膜上层收缩，产生机械张力使得组织的收缩，胶原重塑及胶原新生，增加了组织紧致，改善鼻唇沟。也有报道Smooth模式可收紧阴道黏膜及结缔组织，进而加强阴道对尿道的支撑作用[13]。本文运用Smooth模式，通过对口腔黏膜照射后，对面部口角囊袋、鼻唇沟及口周细纹收紧起到了类填充的支撑作用。

本文将长脉宽1 064nm Nd：YAG激光与2 940nm Er：YAG激光内外联合应用，患者的双侧鼻唇沟长度较治疗前显著缩短。49例就医者中，21例自评其皮肤肤色、皮肤弹性、皱纹、面部轮廓等情况均有改善，对治疗效果满意，特别是对肤色及皮肤轮廓改善明显。虽然鼻唇沟夹角数据比较差异无显著性，但通过对49例就医者面部图片对比，发现面部脂肪层厚的较脂肪层薄的就医者效果好。脂肪层厚的就医者鼻唇沟夹角变大，脂肪层薄的就医者鼻唇沟夹角变化不大，甚至夹角更小。这提示面部脂肪层较厚的就医者是更好的治疗指征，而面部脂肪层薄的就医者，需要避免高能量、长时间的治疗，特别是Piano模式，以减少皮下脂肪的消融作用。本疗法基本无创、耐受性好，就医者疗效满意度高。治疗后，虽然治疗区皮肤会出现轻度短暂发红，口腔有干涩感，在治疗中有轻度烧灼痛，但均可耐受，未见其他不良反应。

综上所述，相对于激光、射频、聚焦超声、肉毒毒素注射、透明质酸填充、埋线及手术等治疗方式，长脉宽1 064nm Nd：YAG与2 940nm Er：YAG激光联合口腔内外治疗面部年轻化，更为安全有效。此外，治疗全程无需外用局部麻醉药膏及皮肤冷却系统，并且几乎无痛感，增加了就医者治疗的耐受性，同样“0”误工期及无明显不良反应发生，疗效确切，增强了就医者依从性可在临床推广。但美中不足的是，本次研究周期较短，远期效果还有待进一步观察。

[参考文献]

[1]周志强，杨蓉娅.微（无）创面部皮肤年轻化的临床进展[J].实用皮肤病学杂志， 2015，8（6）：438-440.

[2]Fritz K，Be rnardy J，Tiplica GS，et al.Efficacy of monopolar radiofrequency on skin collagen remodeling： a veterinary study[J]. Dermatol Ther，2015，28（3）：122-125.

[3]Clementoni MT，Munavalli GS.Fractional high intensity focused radiofrequency in the treatment of mild to Moderate laxity of the lower face and neck： A pilot study[J].Lasers Surg Med，2016，48（5）：461-470.

[4]Key DJ.Single-treatment skin tightening by radiofrequency and long-pulsed，1064nm Nd：YAG laser compared[J].Lasers Surg Med，2007，39（2）：169-175.

[5]Adrian G，Gustavo AG.Tightening facial skin using intraoral 2 940nm Er：YAG SMOOTH mode[J].J Laser  Health Acad，2013，2（1）：17-20.

[6]Drnovsek-Olup B，Beltram M，Pizem J.Repetitive Er：YAG laser irradiation of human skin：A histological evaluation[J].Lasers  Surg Med，2004，35（2）：146-151.

[7]Chie C，Asami U，Hiroyuki H，et al.Clinical experience in skin rejuvenation treatment in Asians using a long-pulse Nd：YAG laser[J]. Cosmet Laser Ther，2009，11（3）：134-138.

[8]尚英彬，王展，陈芳园，等.Q 开关和长脉宽 1 064nm Nd：YAG 激光真皮胶原重建疗效的比较性研究[J].中国美容医学，2014，23（2）：

121-124.

[9]Dams SD，de Liefde-van Beest M，Nuijs AM，et al.Pulsed heat shocks enhance procollagen type I and procollagen type Ⅲ expression in human dermal fibroblasts[J].Skin Res Technol，2010，16（3）：354-364.

[10]Gaspar A.Case report：combined Er：YAG and Nd：YAG laser treatment for non-invasive body contouring[J].Laser Health Acad，2015，1：48-50.

[11]Bodendorf MO，Willenberg A，Anderegg U，et al.Connective tissue response to fractionated thermo-ablative Erbium：YAG skin laser treatment[J].Int J Cosmet Sci，2010，32（6）：435-445.

[12]Ebrahim HM，Gharib K.Correction of nasolabial folds wrinkle using intraoral non-ablative Er：YAG laser[J].J Cosmet Laser Ther，2018，20（6）：364-368.

[13]Gaspar A，Brandi H.Non-ablative erbium YAG laser for the treatment of type Ⅲ stress urinary incontinence （intrinsic sphincter deficiency）[J]. Lasers Med，2017，32（3）：685-691.

[收稿日期]2021-05-09

本文引用格式：洪梁健，黃洁，孙林潮，等.长脉冲1 064nm Nd：YAG激光与2 940nm Er：YAG激光联合治疗面部年轻化疗效分析[J].中国美容医学，2021，30（11）：57-60.