杨越

甘肃省庆阳市人民医院麻醉科 (甘肃庆阳 745000)

临床常采用手术治疗股骨转子间骨折患者，可促使骨折部位解剖结构恢复，改善患者肢体功能。但由于部分老年患者的心肺功能不佳，对手术的耐受性较差，手术风险相对较高，因此，积极寻找科学的麻醉方式，减轻术中应激反应，对促进手术的顺利实施具有重要意义。硬膜外麻醉通过对脊神经根产生阻滞作用而发挥麻醉效果，但肌肉松弛效果相对较差，需增加用药剂量[1]。腰硬联合麻醉可弥补单纯硬膜外麻醉的不足，发挥良好的麻醉效果[2]。鉴于此，本研究探讨腰硬联合麻醉在股骨转子间骨折患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2019年2月至2020年11月于我院接受手术治疗的52例股骨转子间骨折患者为研究对象，依据随机数字表法分为对照组与试验组，各26例。试验组男15例，女11例；年龄41～73岁，平均(62.36±4.72)岁；体质量指数18～25 kg/m2，平均(22.03±1.14)kg/m2；舒张压64～93 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(81.02±6.13)mmHg；收缩压93～141 mmHg，平均(124.51±7.42)mmHg；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级，Ⅰ级22例，Ⅱ级3例，Ⅲ级1例。对照组男13例，女13例；年龄43～75岁，平均(61.97±4.54)岁；体质量指数18～26 kg/m2，平均(22.10±1.08)kg/m2；舒张压61～96 mmHg，平均(80.76±6.41)mmHg；收缩压93～142 mmHg，平均(124.73±7.59)mmHg；ASA分级，Ⅰ级21例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究方案已通过医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：经X线检查确诊为股骨转子间骨折；凝血功能正常；签署知情同意书。排除标准：合并药物依赖史；病理性骨折；多发骨折。

1.2方法

术前30 min肌内注射0.5 mg阿托品(神威药业，国药准字H13021450，规格 2 ml︰1 mg)+0.1 g苯巴比妥钠(遂成药业，国药准字H41025613，规格 1 ml︰0.1 g)；进入手术室后，建立静脉通道，给予患者200 ml复方氯化钠注射液(云南云河药业股份有限公司，国药准字H53022028，规格 100 ml)静脉滴注，速度为10 ml/min，并严密监测患者的生命体征。

对照组采用硬膜外麻醉：协助患者取头高脚低位，要求患侧在上，行常规消毒、铺巾后，于L2-3椎间隙行硬膜外穿刺，向头侧置入硬膜外导管3 cm，然后注入1 ml 10%葡萄糖注射液+2 ml 0.75%布比卡因(安徽长江药业，国药准字H34021983，规格 5 ml︰25 mg)混合溶液，注射速度控制在0.1～0.2 ml/s，控制麻醉平面在T4以下，麻醉满意后进行手术。

试验组采用腰硬联合麻醉：协助患者取头高脚低位，要求患侧在上，行常规消毒、铺巾，在硬膜外穿刺成功后(穿刺方法同对照组)，采用25G脊麻针(扬州市江洲医疗器械有限公司)通过硬膜外穿刺针进入蛛网膜下隙，对流出的脑脊液进行观察，见清亮脑脊液后，注入1.0～1.3 ml布比卡因混合溶液(由1 ml 10%葡萄糖注射液与1 ml 0.75%布比卡因混合而成)，注射速度控制在0.1～0.2 ml/s；退出脊麻针，通过硬膜外穿刺针向头侧置管3 cm，固定硬膜外导管后患者取平卧位，10 min后测试麻醉平面，过程中可根据患者具体情况适度追加麻醉药物。

1.3评价指标

(1)麻醉效果：患者术中状态稳定、无明显不良反应、无痛苦表现，为优；患者术中存在轻微肢体活动，但未对手术进程产生影响，为良；患者术中出现躁动，对手术进程产生影响，为差；优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%[3]。(2)血清皮质醇水平：分别于麻醉前、麻醉5 min时、手术结束时采集两组清晨空腹超过8 h的肘静脉血2～3 ml，采用江苏华大离心机制造有限公司生产的TG16-WS型离心机以3 000 r/min离心10 min，离心半径为10 cm，取上层血清，采用化学发光免疫分析法检测血清皮质醇水平，试剂盒选自深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司。(3)并发症：统计两组恶心、谵妄、头晕等并发症发生情况。

1.4统计学处理

2 结果

2.1两组麻醉效果比较

试验组麻醉优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组麻醉优良率比较

2.2两组血清皮质醇水平比较

麻醉前，两组血清皮质醇水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；麻醉5 min时及手术结束时，两组血清皮质醇水平均升高，但试验组低于对照组，两组组间、时点、组间·时点比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组血清皮质醇水平比较

2.3两组并发症发生情况比较

试验组并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义(χ2=3.693，P=0.055)，见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

手术是治疗股骨转子间骨折患者的有效方法，但由于部分患者合并多种基础疾病，身体机能衰弱，易产生一定的应激反应，造成内环境紊乱，机体免疫功能降低，术后恢复时间延长，故需在术中实施有效的麻醉，以减轻应激反应。腰硬联合麻醉具有麻醉起效快、用药剂量小、易于

控制麻醉平面等优势[4]。本研究结果显示，试验组麻醉优良率高于对照组，表明腰硬联合麻醉可提高股骨转子间骨折患者的麻醉优良率。经分析，其原因在于，腰硬联合麻醉在蛛网膜下腔、硬脊膜外腔均注入麻醉药物，可弥补单纯硬膜外麻醉阻滞不全的缺点，且可减少麻醉药物的使用剂量，同时具有良好的放松肌肉的效果，且患者在停药后苏醒时间短，具有良好的麻醉安全性；此外，该麻醉方式具有较强的可控性，易于控制麻醉平面，有助于确保患者术中保持平稳状态，提高麻醉效果[5-6]。

皮质醇是一种应激激素，主要由肾上腺髓质嗜铬细胞分泌，可反映机体的应激反应程度。本研究结果显示，麻醉5 min时及手术结束时，两组血清皮质醇水平均升高，但试验组低于对照组，表明腰硬联合麻醉可抑制股骨转子间骨折患者的血清皮质醇水平过度升高，减轻应激反应。经分析，其原因在于，腰硬联合麻醉联合应用腰麻与硬膜外麻醉，可快速发挥麻醉作用，缓解股骨转子间骨折患者的骨性疼痛，且可控性较强，易控制麻醉平面，从而阻止创伤性刺激传送至中枢神经系统，帮助患者保持平稳状态；同时，该麻醉方式有助于减少麻醉药物使用剂量，减轻药物对中枢神经系统的毒性，干扰去甲肾上腺素分泌，减少伤害性刺激，减轻手术应激反应，且麻醉药物的减少，可有效维持患者手术过程中血流动力学稳定，进一步减轻应激反应[7-8]。本研究结果还显示，试验组并发症发生率低于对照组，但组间比较无明显差异，可能是由于本研究样本量较少，因此未能体现其差异性。

综上所述，腰硬联合麻醉可提高股骨转子间骨折患者的麻醉效果，抑制血清皮质醇水平过度升高，且安全性较高。