郭宏华 夏进东

【摘要】目的 总结分析血管外压相关的肾盂输尿管连接部梗阻CT造影图像，旨在探讨多层螺旋CT造影在其中的诊断价值，为无创性影像学诊断提供重要依据。方法 收集2017年1月至2021年7月本院19例血管压迫性输尿管梗阻患者的CT造影图像，结合手术结果进行分析。结果 19例患者共发现23支压迫血管，术中探查明确了压迫血管与输尿管的关系，其中4例为卵巢静脉压迫，2例为精索静脉压迫，3例为迷走静脉压迫，2例为副肾动脉和副肾静脉双重压迫，1例为卵巢静脉和副肾静脉双重压迫，4例为副肾静脉压迫，3例为副肾动脉压迫，与术前CTA检查结果100%相符。肾重度积水患者5例，术中所见肾盂及肾盏显著受压变薄，肾盏呈分离状态，术前CT评估此5例患者中有4例患者的肾功能为重度减低，剩余1例患者的肾功能分别为中度减低。结论 多层螺旋CT造影不仅在解剖方面对血管压迫性肾盂输尿管连接部梗阻具有重要临床价值，也能评估患者的肾功能情况，为临床医生在术前制定个性化的手术方案提供依据。

【关键词】肾盂输尿管连接部梗阻;CT血管造影;CT尿路造影;肾功能

【中图分类号】R445.4 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）10-023-06

肾盂输尿管连接部梗阻（obstruction ofureteropelvic junction，UPJO）是引发泌尿系统积水的一种常见的尿路梗阻性疾病，目前病因尚不十分明確，大多认为输尿管的管内、管外压迫或功能性梗阻致单侧或双侧输尿管内尿液运输受阻，造成病变近端尿液潴留。其中肾盂输尿管连接部周围血管压迫所致的泌尿系统积水较少见，主要症状有肾绞痛、血尿、发热及腹部包块等，长时间的血管压迫会导致肾功能进行性减低，严重者可致肾功能完全丧失，影响患者的生活质量[1]。在临床上，血管起源不同处理方式也不同。因此早期准确诊断并解除血管压迫所致的输尿管梗阻意义重大[2，3]。本文回顾性分析血管外压相关的肾盂输尿管连接部梗阻CT造影图像，旨在探讨多层螺旋CT造影在其中的诊断价值，为无创性影像学诊断提供重要依据。

资料与方法

1.临床资料

回顾性分析2017年1月至2021年7月间本院经手术证实的血管压迫性输尿管梗阻患者共19例，其中男7例，女12例，年龄23 ～73岁，平均40.6岁。不同程度腰痛 14 例，伴肉眼血尿 3 例，无症状者3例。

2.检查方法及图像处理

19例均采用64排螺旋CT GE Revolution Frontier设备进行扫描。扫描范围由肾上极至耻骨联合水平。扫描主要参数有：管电压 120 kV，管电流 200 mAs，准直器 64 ×0.625 mm，螺距 0.8，转速0.6s。增强扫描主要参数及扫描范围同平扫，经肘静脉团注非离子型对比剂碘佛醇（350 mgI/ml），剂量 1.5-2.0 ml/kg，注射流速 3.5-4 ml/s。采用对比剂智能跟踪技术（Smart Prep），感兴趣区位于肾上极水平层面腹主动脉处，触发阈值（120 HU），达阈值后行动脉期扫描，动脉期后 30-35s 后进行静脉期扫描，对比剂注射25-30min后行延迟期扫描。扫描结束后将动脉期、静脉期及延迟期原始数据分别重建成层厚 1 mm，间隔 1 mm的薄层图像，将薄层图像传入GE后处理工作站中进行CT血管造影（CT angiography，CTA）和CT尿路造影（CT urography，CTU）后处理，主要方法包括容积再现（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面重组（multiple plane reformation，MPR）及曲面重建（curved plannar reconstruction，CPR）。

3.图像分析

CT影像由两位医学影像学医师同时进行处理分析，后经上级医生再次审阅，意见不一致时相互协商。分析的主要内容包括：（1）CT图像的质量;（2）异位血管起源（动脉、静脉或者二者均有）、数目、直径、其与梗阻点的解剖毗邻关系;（3）尿路梗阻程度，梗阻的程度依据肾盂肾盏扩张的不同分为轻、中、重度，轻度为肾盂扩张而肾盏未见扩张;中度为肾盂肾盏均扩张而肾实质厚度基本正常;重度为肾盂肾盏均明显扩张并且肾实质明显变薄;（4）肾功能，根据肾髓质单位时间CT变化程度（X髓）将肾功能分为：超滤过组（3.01±0.53）HU/s，正常组（1.96±0.56）HU/s，肾功能轻、中、重度减低组分别为：（1.86±0.57）HU/s、（1.42±0.59）HU/s、（1.07±0.29）HU/s[4-6];（6）有无合并其他并发症及畸形。

结果

1.图像质量

19例患者的CT平扫、CTA、CTU及三维后处理图像质量均良好，双侧肾盂输尿管、腹主动脉、双侧肾动静脉及其分支均显影清晰。腹膜后腹主动脉旁直径超过1 mm的分支血管均能清楚显示，异位血管与梗阻点之间的关系显示清楚。

2.图像诊断

3.手术病理

19例患者共发现23支压迫血管，均行手术干预，术中探查明确了压迫血管与输尿管的关系，其中4例为卵巢静脉压迫，2例为精索静脉压迫，3例为迷走静脉压迫，2例为副肾动脉和副肾静脉双重压迫，1例为卵巢静脉和副肾静脉双重压迫，4例为副肾静脉压迫，3例为副肾动脉压迫，与术前CTA检查结果100%相符。肾重度积水患者5例，术中所见肾盂及肾盏显著受压变薄，肾盏呈分离状态，术前CT评估此5例患者中有4例患者的肾功能为重度减低，剩余1例患者的肾功能分别为中度减低。在19例患者中有5例未进行术后病理，其余14例中有12例受压部位病理呈纤维组织、血管增生等慢性炎性改变，2例呈膜状增生。

讨论

血管压迫导致的UPJO并不常见，多没有典型的临床症状。部分患者可能会出现肾区胀痛或钝痛，大部分患者是在体检时偶然发现的，但该病可能从胎儿期开始，极少数患者婴幼儿期即出现肾积水以及腰背部胀痛的症状[7]。异位血管可机械性压迫和牵拉肾盂输尿管交界处，阻碍尿液的流动;同时部分患者的肾盂输尿管连接部平滑肌松弛，两者共同作用可引起肾积水。一段时间后，由于重力的作用，病变部位的输尿管会发生扭曲，随着肾积水症状逐步加重，最终会影响患者肾功能，甚至导致肾功能完全丧失[8]。目前，血管压迫所致UPJO的常需要手术干预，术前评估对于“精准医疗”来说显得至关重要。完备的术前评估包括梗阻的部位、血管来源、与周围毗邻关系、梗阻的程度及肾功能状态。

1.病变、解剖方面

目前，超声、尿路造影、MRI及CT等均广泛应用于UPJO的诊断。其中超声检查无创、费用低，对肾积水较为敏感，是泌尿系疾病的常规检查方法，但其受限于空间分辨率及操作者技术水平等，多用于初步筛查和术后随访[9]。尿路造影虽能够显示UPJO有无梗阻及程度，但不能显示输尿管腔外毗邻结构，对梗阻病因诊断意义不大，另外其检查前准备及检查过程复杂，任何一个环节偏差都会影响最终的影像质量。MRI对于血管压迫性UPJO的诊断具有较高的敏感性、特异性和准确性，但其空间及时间分辨率较低，对于直径<2 mm的血管及是否合并微小肾、输尿管结石等显示效果不佳，本组16例患者中有3例患者曾行MRI增强检查，图像仅能显示扩张的肾盂及输尿管末端的鸟嘴样改变，但不能明确输尿管梗阻原因及其旁的小血管影。另外MRI存在价格昂贵，扫描时间较长等限制因素，不能广泛应用于UPJO的诊断[10]。相比以上三种检查方法，CT扫描具有显著的优势。首先，CT扫描操作简便，具有较高时间分辨力，一次屏气即可得到多期扫描图像;其次，CT扫描图像空间分辨力高，平扫可排除阳性结石或明显占位造成的梗阻。CT造影作为CT检查的常用方法，是将对比剂经静脉注入人体，通过血液循环或器官排泄使对比剂分布于血管或空腔脏器中，与薄层、大范围、快速扫描技术相结合，通过合理的后处理，清晰显示血管或脏器细节。具有无创和操作简便的特点。对于血管变异、血管疾病以及显示病变和血管关系有重要价值[11]。此次运用的CT造影包括CTA和CTU。CTA及其三维后处理图像能够清楚的显示受压部位血管起源及走行（图2，3），胡辉军[12]等收集的16例UPJO患者中有19支压迫血管，其中有3例患者同时存在有两支压迫血管，大部分压迫血管為副肾静脉，3例为迷走动脉，卵巢静脉和精索静脉各1例。本组19例患者中4例为卵巢静脉压迫，2例为精索静脉压迫，3例为迷走静脉压迫，2例为副肾动脉和副肾静脉双重压迫，1例为卵巢静脉和副肾静脉双重压迫，3例为副肾静脉压迫，3例为副肾动脉压迫。相较于其他学者的研究结果发现，副肾动脉的压迫也是造成UPJO的原因之一。

增强扫描和延迟排泄扫描可进一步明确引发输尿管梗阻的原因，准确显示梗阻部位和周围毗邻结构，追踪压迫血管起源，本组病例中可以在增强扫描静脉期和动脉期清楚显示受压血管，与排泄期同层面输尿管对比可观察到血管切迹及受压输尿管末端的显著狭窄，呈鸟嘴征，以远输尿管在排泄期或正常管径或显示不清（图1）。总之，CT增强扫描可从任意角度分析病灶，显示有无UPJO及其程度，清晰显示肾动静脉的解剖结构及变异，显示周围骑跨血管与肾盂输尿管交界处的解剖关系，为临床诊断UPJO提供更多重要依据。

2.评估肾功能方面

肾功能监测是评价肾脏生理功能和肾脏受损状态最主要的指标，临床常用的肾功能评价指标是肾小球滤过率（GFR）。目前评估肾积水患肾功能有多种方法，但各有其局限性。影像学测定肾功能在临床上运用较广泛，主要包括静脉肾盂造影（IVP）、超声、单光子正电子发射计算机体层成像（SPECT）、CT、MRI等。IVP指经静脉注射造影剂，通过肾排泄到尿路，藉以观察肾实质、肾盂、肾盏、输尿管及膀胱的一种全尿路病变检查方法，也称排泄性尿路造影。造影剂注射后需先经肾小球滤过，再经肾小管浓缩成像，故可间接了解肾脏的滤过功能和浓缩功能，这种方法能清楚地显示肾盂、肾盏及输尿管和膀胱的形态。但繁杂且严格的检查前准备直接影响检查的效果，如12小时禁食、禁水，造影前服缓泻剂等，准备不充分甚至会造成检查失败。另外由于高渗性造影剂在肾内浓缩，故有损害肾功能的可能，已有肾功能不全的患者因浓缩能力下降，故成像不清晰，必须进行者可用双倍剂量或大剂量造影剂成像，但更易加重肾损害，对已有肾功能不全者不应做此检查[13]。彩色多普勒超声是通过显示肾脏的血流频谱来了解肾脏血流动力学改变，从而评估肾功能。此方法既可了解肾积水情况，又可了解肾脏解剖情况，在肾功能评估方面与CT相当，但其功能单一，解剖方面无法精确地了解肾实质厚薄及肾盂输尿管连接部的梗阻情况[14]。SPECT用99m锝标记生成的99mTc-DTPA测定GFR，目前被认为是测肾小球滤过率“金标准”。它不仅能客观、定量地评价总肾和分肾功能，早期发现肾功能损害，而且能结合肾血流灌注、肾形态、大小及99mTc-DTPA排泄情况，综合分析肾功能情况。但其放射性限制了使用病人范围（如孕妇无法使用），且检查成本高[15]。MRI肾图和钆（Gd）对比剂血浆清除率也能够评估肾功能，但在MRI的基础之上，较细肾动脉难于测算，肾血流量、肾动脉狭窄造成涡流致信号不均等因素致GFR测量结果并不准确[16]。胡胜荣[6]等通过对比研究35例患者的常规CT增强图像所测肾髓质单位时间CT值变化程度（X髓=C动脉期髓-C静脉期髓）和SPECT所测分肾功能（GFR 值），认为X髓能够客观的评价肾功能。对于UPJO患者，目前公认的手术指征为存在与肾积水相关临床症状（如腹痛等），GRF<35%～40%;GRF>40%，但随访结果显示肾积水加重或肾核素显像GRF下降5%～10%以上。CT肾功能测量能够一站式完成肾脏形态和功能的临床评估，减轻患者的经济和身体负担，在UPJO的术前评估中具有重要的临床价值[17]。本次研究即运用肾髓质单位时间CT值变化程度作为术前的肾功能评估方法，为临床制定治疗方案提供了帮助。

综上所述，多层螺旋CT造影不仅在病变解剖方面相较于其他检查方法具有显著的优势，还能在一定程度上帮助评估患者的肾功能，为术前手术方案的制定起到关键作用，并且在术后可以帮助临床医生对患者的预后进行准确评估。

图1 图1a-1c 1a延迟排泄期容积再现所示左侧肾盂输尿管移行处鸟嘴样狭窄（黄箭头），以远输尿管正常走行。1b、1c延迟排泄期多平面重建所示肾盂输尿管移行处鸟嘴样狭窄周围毗邻关系。

图2 图2a-2d 2a延迟排泄期容积再现所示左侧肾盂肾盏显著扩张，输尿管显示不清。2b、2c延迟排泄期最大密度投影所示扩张的肾窦内小斑点状结石影（黄箭头）以及依稀可见的输尿管。2d动脉期横断位图像所示左侧副肾动脉（黄箭头）横行于输尿管左前方，其上扩张肾盂内见液-液平（红箭）。

图3 图3a-3f 3a、3b静脉期血管容积再现及最大密度投影图像所示左侧迂曲增粗副肾静脉（黄箭头）。3c多平面重建所示副肾静脉（红箭）横跨于输尿管前方，输尿管受压。3d横断面延迟排泄期所示受压平面以上输尿管显著扩张（红圈）。3e横断面静脉期可明确显示左侧副肾静脉走行（红箭）。3f曲面重建示左侧副肾静脉（红箭）与输尿管（黄箭头）及周围小血管毗邻关系。

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基金项目：上海市松江区科技攻关项目（19sjkjgg35）