林 笛，孟 宇，谢龙凤，张 婧，张 红

（广东省泗安医院医疗美容科，广东 东莞 523000）

黄褐斑是女性中常见的后天获得色素增加性皮肤病，主流观点认为其发病与遗传、紫外线、雌激素等有关，涉及黑色素合成增加、皮损处血管增生、炎症反应、皮肤屏障功能受损等机制，因其损容性、易受激惹等特点，常对患者造成较大的心理影响。目前还没有标准化的黄褐斑治疗方案，在《中国黄褐斑诊疗转接共识（2021 版）》[1]中建议对于稳定期黄褐斑患者采取系统及外用药物治疗基础上联合化学剥脱术、光电等综合治疗。果酸焕肤作为常用的化学剥脱术之一，其技术已趋于成熟，亦被认为是治疗单纯色素型黄褐斑的有效辅助方法。色素合并血管型黄褐斑可考虑使用KTP 激光、脉冲燃料激光、强脉冲光等手段，针对色素的同时改善毛细血管增生[2]。但两者联合治疗黄褐斑的有关报道并不多。本研究观察果酸联合强脉冲光治疗稳定期黄褐斑，应用改良版黄褐斑面积及严重程度评分（即mMASI 评分）评价疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年7月-2020年7月在我院接受治疗的84 名黄褐斑女性患者纳入研究，年龄28～63 岁，按其治疗手段不同分为单一治疗组和联合治疗组。其中单一治疗组50 例，年龄32～63 岁，平均44.08±5.54 岁，联合治疗组34 例，年龄28～60岁，平均年龄39.36±7.49 岁。要求所有研究对象均符合如下标准。

纳入标准：①符合《中国黄褐斑诊疗转接共识（2021 版）》诊断要求；②1 个月内未接受祛斑药物或产品治疗，未接受任何面部化学剥脱术及光电治疗；③获得患者知情同意。

排除标准：①面部过敏者；②面部单纯疱疹或其他感染者；③黄褐斑区域合并其他色素性疾病者。

1.2 方法

所有研究对象治疗前统一洁面，治疗后统一冰敷医用胶原蛋白敷料10～15min，治疗后嘱患者避免日晒，注意保湿。由同一团队治疗人员留取治疗前后照片。

1.2.1 单一治疗组

应用美国Lumenis 公司王者之心给予强脉冲光治疗。治疗时患者戴遮光眼罩，治疗区域涂光子冷凝胶。根据患者皮肤类型、色斑颜色及前次治疗反应，采用560～640nm 波长，2～3 脉冲，脉冲延迟30～40ms，脉宽3.0ms，能量密度13～15J/cm2，以治疗区域出现即刻短暂性红斑或色斑颜色略加深为治疗终点。每月治疗1 次，5 次为1 疗程。

1.2.2 联合治疗组

同时接受强脉冲光治疗和果酸焕肤治疗。强脉冲光治疗流程同上。果酸采用美国NeoStrata 公司生产的芯丝翠，可选浓度有20%、30%、35%、50%、70%，本次实验根据患者皮肤类型、色斑颜色及前次治疗反应选用20%～50%浓度范围。治疗前应用凡士林保护患者腔口周围。治疗时自额部起，从T区至双颊用刷子快速均匀涂布果酸酸液于全面部，停留3～8min，以治疗区域出现明显潮红或患者自觉无法耐受的灼热、刺痒等不适感为治疗终点，予以中和液中和。每月治疗1次，5 次为1 疗程，其中果酸治疗及强脉冲光治疗均要求治疗至少2 次以上。

1.2.3 计算患者mMASI 评分

mMASI 根据黄褐斑累及区域（A）、皮损颜色深浅（D）对严重程度进行综合评价。mMASI ＝0.3AD（额部）＋0.3AD（左颊）＋0.3AD（右颊）＋0.1AD（下颌）。四个区域色斑按面积给予0～6 分评分：0 分=完全没有累及，1 分＝＜10%，2 分＝10～29%，3 分＝30～49%，4 分＝50～69%，5 分＝70～89%，6 分＝90～100%。按颜色深浅给予1～4 分：0 分＝无，1 分＝很淡，2 分＝比较淡，3分＝比较深，4 分＝非常深。总分0～24 分，分数越高病情越严重。采用患者自身对照方法，计算mMASI 分值治疗前后下降率。比较两组患者临床疗效。判定标准为：显著：mMASI 分值下降率≥80%；好转：80%＞mMASI 分值下降率≥50%；一般：50%＞mMASI 分值下降率≥20%；无效：20%＞mMASI 分值下降率。有效率=（显著例数+好转例数）/实验组总例数*100%。

1.3 统计学处理

选择SPSS22.0 软件进行统计学分析，以t检验比较组内治疗前后mMASI 评分差异，以卡方检验比较组间有效率，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组研究对象的年龄、治疗前mMASI 评分相比无明显差异。

2.1 疗效

两组黄褐斑患者治疗前后mMASI 评分（见表1），单一治疗组治疗前后比较（t=2.905，P<0.01），联合治疗组（t=4.165，P<0.01），有显著性差异。说明强脉冲光及果酸联合强脉冲光治疗对黄褐斑均有明显疗效。

表1 两组黄褐斑患者治疗前后mMASI 评分对比

2.2 有效率

单一治疗组有效率为58.00%，联合治疗组有效率为79.41%，组间差异有统计学意义(见表2)。说明果酸联合强脉冲光治疗黄褐斑较单一强脉冲光治疗效果好。

表2 两组黄褐斑患者治疗后效果对比

3 讨论

黄褐斑是一种常见的色素性疾病，表现为患者额部、颧部、口周等部位对称性不规则的棕色、棕黄色色素沉着斑片，以中青年女性多见，特别是以亚洲地区皮肤光生物学类型为FitzpatrickⅢ型和Ⅳ型的女性有较高发病率[3]。黄褐斑依据色素位置分为表皮型、混合型。亦有根据血管参与情况将其分为单纯色素型、色素合并血管型。目前黄褐斑的治疗尚无理想方案，鉴于黄褐斑具有多种组织学特征，应采取联合治疗作用于各相关因素、部位才能达到更好效果。

黄褐斑的治疗包括系统治疗、外用药物治疗、物理化学治疗等，强脉冲光为物理治疗，果酸属于化学治疗。强脉冲光是一种高强度、多光谱、非相干的光源，波长在500～1200nm之间，具有反应轻、无创性、术后恢复快等优点。色素团块受到混合波长的强脉冲光刺激后，产生内爆破效应或选择性光热作用，使黑色素崩解后被代谢出体外。因强脉冲光是宽光谱，可覆盖多种色基如黑色素、氧化血红蛋白、水等多个吸收峰，因而强脉冲光不但对色素型的黄褐斑有效，对色素合并血管型黄褐斑亦有效。多个研究均肯定了强脉冲光对黄褐斑的治疗效果，与本次实验结果一致[4、5]。但反复的光电治疗容易导致色素沉着、色素减退/脱失、热损伤等风险，因而并不被建议作为黄褐斑单一的治疗手段。

近期一项研究中单一果酸治疗黄褐斑的有效率达到90%，且因其无创性，患者满意度亦较高。果酸的治疗原理可能与表皮效应和色素效应两方面有关。表皮效应是指在不破坏表皮屏障功能的情况下，降低角质细胞间的粘性，加速角质层的剥脱以减少黑素颗粒沉积。色素效应是指通过抑制络氨酸酶的活性来减少黑色素的合成。

本研究表明果酸联合强脉冲光治疗效果更优，原因可能在于果酸治疗减少了表皮色素颗粒的数量，使强脉冲光能被更多深层的色素颗粒和氧化血红蛋白吸收。同时果酸可刺激真皮层胶原蛋白和粘多糖的合成，使真皮弹性增强，皮肤纹理更为平整，由此减少强脉冲光治疗时产生的光散射作用，相较于单一治疗，叠加了果酸治疗后的单次强脉冲光治疗有效能量更足，进而减少治疗次数。且由于果酸的表皮重建和色素清除作用，能有效增强皮肤抵抗力，降低光电治疗的热损伤和色素沉着风险，增加患者依从性。周建琼等人的文章也观察到，果酸联合强脉冲光治疗相比于单一强脉冲光治疗有效率更高，且治疗后皮肤纹理、毛孔、角质层含水量等都有更明显的改善，提出黄褐斑患者存在氧化应激异常状态，果酸联合强脉冲光治疗能从减少氧化产物堆积、增加皮肤保水能力，对抗患者皮肤的氧化-抗氧化系统失衡。

综上所述，强脉冲光可有效治疗黄褐斑，但联合果酸治疗后效果更佳，可于临床推广。