冯力君

【摘 要】目的：探讨集束化护理在预防呼吸机相关性肺炎（VAP）中的应用效果。方法：选取2020年1月至2021年1月期间收治的30例行有创机械通气治疗的患者作为研究对象，随机分为两等份，分别进入观察组与对照组，各15例。对照组实施常规护理，观察组在其基础上实施集束化护理，对比两组治疗时间、口腔洁净度、VAP发生率及护理满意度。结果：与对照组相比，观察组住院时间、人工气道留置时间及机械通气时间更短，VAP发生率更低，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组口腔洁净度0度比例显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组护理总满意度较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：集束化护理可有效降低VAP发生率，改善患者口腔清洁度。

【关键词】呼吸机相关性肺炎；有创通气；感染；护理

呼吸机相关性肺炎（VAP）即行机械通气48h后或脱机48h内发生的肺部感染，也包括在原有肺部感染基础上行机械通气后48h内发生新的肺部感染[1]。VAP是机械通气治疗患者常见且严重的并发症，一旦发生VAP，患者易出现脱机困难，导致住院时间延长，严重时可导致患者死亡[2]。鉴于VAP诊断、治疗与一般肺炎并不一致，加上其较高的病死率，近年来VAP的研究受到国内外学者的广泛重视。有研究指出，科学的气道护理有利于降低VAP发生[3]。本次研究将集束化护理应用于机械通气治疗患者的临床护理工作中，见如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2020年1月至2021年1月期间于我院接受有创机械通气治疗的患者中选取30例作为研究对象，随机分为观察组与对照组，各15例。观察组，男7例，女8例，年龄37岁～70岁，平均年龄（48.36±6.12）岁，急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）评分14分～18分，平均评分（16.23±2.36）分，原发病：心肌梗死4例，感染性休克5例，心力衰竭4例，多脏器衰竭2例；对照组，男9例，女6例，年龄35岁～68岁，平均年龄（47.79±6.76）岁，APACHEⅡ评分13分～18分，平均评分（16.79±2.25）分，原发病：心肌梗死5例，感染性休克4例，心力衰竭3例，多脏器衰竭3例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。组间有可比性。纳入标准：①患者年龄≥18周岁。②无严重基础肺疾病。③机械通气时间≥48h。④患者家属对研究内容知情同意排除标准：①生命体征长期不稳定。②合并颅内压升高、颅内感染者。③妊娠。④严重外伤致主被动活动受限。⑤机械通气前已存在严重的肺部感染。⑥机械通气时间不足48h。⑦合并糖尿病及免疫功能缺陷者。

1.2 方法

对照组给予常规护理，观察组在对照组基础上实施集束化护理，具体包括：①强化急诊科管理，预防交叉感染。室内温度保持22℃～24℃，湿度45%～55%；加强急诊科护理人员院内感染控制意识培训，严格执行消毒、灭菌至各类制度，强化对室内环境评估及消毒清洁，有创操作严格遵循无菌原则，强化手卫生管理，每月进行空气培养、物体表面及医务人员手细菌监测。患者转出、死亡做好终末消毒。②人工气道管理：采用温湿交换装置对患者进行气道湿化。气囊充气适宜，采取最小漏气技术，避免分泌物滞留。正确掌握吸痰实际，吸痰严格遵循无菌操作，将不带负压的吸痰管轻柔插入所需深度后链接负压进行吸痰，一次吸痰时间不超过15s，一次吸引过程中，吸痰管不得超过3次进入气道，避免气道损伤。正确掌握拔管时机，尽早拔管脱机，避免增加VAP发生概率。③体位管理：对于无禁忌症的患者，采取15°～30°半卧位，预防胃液反流、误吸及口咽部细菌定植的发生，降低VAP发生风险，或每隔1h～2h交替取左右45°侧卧位，并给予翻身扣背，促进排痰。④呼吸机管理，呼吸回路是细菌繁殖的主要场所，患者口咽部的细菌经呼吸回路的冷凝液为高污染物，因此需及时倾倒冷凝液并裝入专门的回收装置集中处理，冷凝集水装置应当防止在呼吸回路的最低位置，避免发生倒灌。⑤营养支持：机械通气患者应当适用高热量、高蛋白和高维生素饮食，防止营养不良增加感染风险，机械通气患者多选用鼻饲，在病情允许情况下，将床头抬高30°～45°，缓慢、匀速注入营养液，在鼻饲前应当先吸痰。⑥口腔冲刷，由两名护理人员共同完成，抬高床头30°～45°，将患者头部偏向一侧，对气囊压力进行检查，在基础值上增加10cm H2O，1名护理人员采用氯己定漱口液棉球从患者一侧口角轻柔缓慢地置入口中，对牙齿、颊部、硬腭和舌面进行刷洗，使用注射器抽取口腔护理液后对口腔内部结构进行缓慢冲洗，另一护理人员使用吸痰管连接负压后，从口角最低处将洗刷液引流出来，一侧完成后进行另一侧冲洗，直至吸出冲洗液澄清，操作完成后妥善固定管道，恢复气囊原有压力。

1.3 观察指标

1.3.1 VAP诊断标准：①机械通气48h后、脱机48h内发生的肺炎。②机械通气期间出现体温>38℃、白细胞计数≥10×109/L、气管内吸出脓性分泌物、深部痰培养检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌、通气期间发生不明缘由的动脉血氧分压下降、动脉血氧分压和吸入气体氧含量比值下降30%以上、X线胸片发现新的渗出性病灶[4，5]。

1.3.2 口腔洁净度：0度：清洁。Ⅰ度：舌苔厚。Ⅱ度：舌苔厚和（或）有血迹、食物残渣、瘐痂、污物。Ⅲ度：Ⅱ度和（或）溃疡、出血。Ⅳ度：Ⅲ度和（或）口腔分泌物培养阳性、霉菌疱疹生长[6]。

1.3.3 记录两组住院时间、机械通气时间、人工气道留置时间。

1.3.4 采用自制护理满意度评分表对两组护理满意程度进行评估，总分100分，分数越高，护理满意程度越高，根据评分将护理满意度分为四级。90分～100分为非常满意，80分～89分为较满意，60分～79分为一般，<60分为不满意。总满意度为非常满意率与较满意率之和。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，進行χ2检验，计量资料采用（χ±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗时间及VAP发生率

与对照组相比，观察组住院时间、人工气道留置时间及机械通气时间更短，VAP发生率更低，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组口腔洁净度对比

观察组口腔洁净度0度比例显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 护理满意度

观察组护理总满意度较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

VAP是急诊科重症监护室患者死亡的重要原因，其发生机制复杂，VAP相关危险因素包括：口咽部微生物误吸、外源性细菌感染、胃内细菌高位定植并移行、机械通气时间过长、营养状况不良、机体免疫功能低下、细菌生物被膜形成等。其中口咽部微生物误吸、胃内细菌高植移行两个因素在VAP的发生过程中起到关键作用[7]。VAP致病菌来源多为口咽部常住菌群，相关研究指出，机械通气治疗24h后，约85%的患者呼吸道可被来自其口咽部的细菌污染，并跟随痰液进入下呼吸道，成为肺部感染的最常见因素之一[8，9]。此外，吸痰管所致气管粘膜损伤、鼻饲所致误吸、气管导管表面细菌进入下呼吸道，均可引发肺部感染，因此强化对患者人工气道的护理管理对VAP的防治有重要意义[10]。

本次研究中，将集束化护理应用于观察组患者中，通过加强无菌护理措施、改善吸痰方式、强化气道管理、改变口腔护理措施等方式作为常规护理的补充，其机制为：①人工气道的建立使得会厌无法闭合，口咽部分泌物在气管导管套囊上方、声门下方聚集，若套囊内压过低，则可能导致含有大量口咽部细菌的分泌物沿套囊与气管内壁缝隙进入下呼吸道，因此及时清除声门下分泌物可减少感染机会。气囊使用最小漏气技术，可降低气囊压力，从而解除对黏膜的过度压迫，同时对潮气量影响甚微，可减少气囊分泌物的滞留[11]。②鼻饲时抬高床头，食物可利用动力作用通过幽门，减少胃潴留，利于胃排空，从而减少反流和误吸，防治胃内细菌逆向定植。③改善吸痰方式，目前已有文献证实，吸痰次数的增加可导致 VAP发生率增加，因此将定时吸痰改为按需求吸痰，在肺部听诊闻及痰鸣音时进行吸痰，可减少对气道黏膜的损伤。④在确保气囊充气情况下，应用口腔刷洗法清洁口腔，相较于传统的口腔护理方式可进一步降低口咽部细菌下移概率。

本次研究结果显示，观察组口腔清洁度、护理满意度高于对照组，治疗时间、VAP发生率较对照组更低，提示集束化护理的应用可有效降低VAP发生率。

参考文献

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