潘哲,韦龑,於丽丽,黄丽萍,谢冬芳,张文富

(广西中医药大学第一附属医院, 广西 南宁 530023)

0 引言

肝硬化是多因素导致肝细胞破坏或发生细胞器变性坏死，伴发纤维结缔组织增生形成假小叶是肝硬化的病理基础，流行病学调查发现酒精性肝硬化及乙肝肝硬化的发病率上升趋势明显，而该患者晚期多表现为肝功能损害和门静脉高压症候群，常合并上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、肝衰竭、肝癌等并发症，治疗较棘手，临床预后较差[1]。中医药、民族医药在抗肝纤维化作用，促进肝细胞再生，抗细胞膜氧化，改善炎症微环境[2]。本研究探讨壮肝益肾煎治疗乙肝合并酒精性肝硬化的疗效，以期为临床治疗提供借鉴。

1 资料与方法

一般资料研究对象为2016年9月至2019年6月在广西中医药大学第一附属医院东葛、仙葫、仁爱三个院区住院的酒精性肝硬化合并乙肝肝硬化病人120例，用随机数字表法将2组患者分成治疗组与对照组，每组60例。2组患者一般资料具有可比性(P>0.05)，详见表1。

表1 2组一般临床资料比较

纳入标准：符合中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组发布的《酒精性肝病防治指南(2018年更新版)》[1]、《肝硬化诊治指南》[3]、中国中西医结合学会肝病专业委员会制定的《肝纤维化中西医结合诊疗指南(2019年版)》[4]的标准。长时间大量饮酒史，伴有右上腹胀痛、乏力、黄疸，严重者存在蜘蛛痣和肝掌，血清表面抗原阳性，合并肝功能异常和经B超和CT等影像学检查有典型的门脉高压的表现。

排除标准：除其他原因引起的肝硬化患者如自身免疫性肝硬化、药物性肝硬化、代谢性疾病引起的肝硬化等。应患者及家属要求，且既往无肝脏手术切除、肝移植等病史；合并有脑血管、肾病等相关严重疾病伴有急性并发症及严重精神病不耐受中西医治疗的患者；未按照科室临床路径规定用药或资料不全；对常规西药药物治疗、中药过敏者；年龄<18 a或>75 a；参加其他肝病相关药物、中医治疗临床实验者。自愿参与本次研究，规律服用中药，遵守服用中药的饮食禁忌，接受中医外治治疗，并签署知情同意书。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.1 治疗方法

对照组：住院期间戒酒治疗，必要时予盐酸纳洛酮注射液(华北制药股份有限公司国药准字H20093717)防治戒断综合征出现的意识障碍等症。饮食上根据营养科制定个体化营养餐，予高蛋白、低脂饮食，并补充多种维生素，常规保肝护肝，抗乙肝病毒、减轻肝脏炎症反应，促进肝细胞再生，利尿，抗病毒、营养等对症支持治疗。主要措施包括服用复方甘草酸苷单胺S抗炎护肝降酶(大连天宇制药有限公司生产，国药准字H20050823)150 mg/d、前列地尔改善肝脏循环(西安立邦药业有限公司生产，国药准字H20103100)20 μg/d、恩替卡韦胶囊(福建广生堂药业股份有限公司生产，国药准字H20110172)0.5 mg/d进行抗病毒治疗；监测生命体征，维持水电解质平衡，纠正酸碱紊乱，预防肠道菌群失调，消化道出血、肝性脑病等其他并发症，补充凝血因子如输注血浆，纠正低蛋白血症，利尿等对症治疗。

治疗组：在对照组基础上加用壮肝益肾煎(此方由黄花倒水莲20 g、五指牛奶20 g、鳖甲25 g、古羊藤15 g、肾茶15 g、白术15 g、鸡骨草20 g，解毒草20 g，七叶一枝花10 g，救必应15 g，半枝莲10 g组成)。辩证论治，阴伤甚者，头晕目眩，舌光无苔，脉象细数，加生地黄、沙参、枸杞、石斛，畏寒肢肿者，舌淡，脉沉细，加黄芪、附子、肉桂、泽泻；疼痛明显者，加五灵脂、延胡索、佛手。所有试验用药均符合质量要求，均由广西中医药大学第一附属医院中药煎药室统一代煎，水煎200 mL，分早晚2次口服。

1.2 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件，计量资料以采用t检验，计数资料采用x2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者肝功能变化

2组患者治疗前后谷氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、AST天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase, AST)、糖类抗原-125(carbohydrateantigen125,CA-125)检测结果比较见表2。从表2可见，CA125水平均较治疗前下降(P<0.05)，组间比较，联合治疗组的转氨酶、CA125水平下降幅度大于对照组(P<0.05)。

表2 2组患者治疗前后ALT、AST、CA125检测结果比较

2.2 凝血功能变化

2组患者治疗前后国际标准化比率(international normalized ratio ,INR)、PT凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、凝血酶原活动度(prothrombin time activity ， PTA)结果比较见表3。从表3可见，2组患者治疗后INR、PT均较治疗前缩短，PTA的数值较前升高(P<0.05)，治疗组经过联合治疗后INR、PT缩短优于对照组，PTA的百分比上升由于对照组(P<0.05)。

表3 2组患者治疗前后INR、PT、PTA结果比较

2.3 IgG、IgA、NK、CD4+T 细胞变化

2组患者治疗前后免疫球蛋白(immuno globulin G, IgG)、免疫球蛋白(immuno globulin A, IgA)、自然杀伤细胞(natural killer cell, NK)、CD4 +T细胞(cluster of differentiation cell 4, CD4+T)比较见表4。从表4可见，治疗组患者治疗后的IgG、IgA、NK、CD4 + T细胞优于对照组患者，2组相比，具有统计学意义(P<0.05)。

表4 2组患者治疗前后IgG、IgA、NK、CD4 + T 细胞比较

2.4 患者治疗前后肝纤维化指标比较

2组患者治疗前后肝纤维化指标比较见表5。从表5可见，2组患者治疗后层粘连蛋白 (laminin, LN)、血清透明质酸(hyaluronic acid HA)、血清Ⅳ型胶原蛋白(serum Ⅳ collagen, Ⅳ-C)、Ⅲ型前胶原PCⅢ(procollagen type Ⅲ, PCⅢ)检测结果均明显低于同组治疗前，且治疗组治疗后低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 2组患者治疗前后肝纤维化指标比较

2.5 2组患者治疗前后MMP-2、MMP-9、VEGF、IL-2等血清指标水平的比较

2组患者治疗前后基质金属蛋白酶2(matrix metallo proteinase-2, MMP-2)、基质金属蛋白酶9(matrix metallo proteinase-9, MMP-9)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)、白介素-2(interleukin-2, IL-2)比较见表6，从表6可见，2组患者治疗后，2组患者的相关血清指标MMP-2、MMP-9、VEGF均显著降低，IL-2显著升高，且治疗组改善明显优于同期对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表6 2组患者治疗前后MMP-2、MMP-9、VEGF、IL-2比较

2.6 2组患者治疗前后血清TNF-α、TGF-β1等相关炎症细胞因子的比较

2组患者治疗前后肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、转化生长因子-β1(transforming growth factor-β1, TGF-β1)比较见表7。从表7可见，2组患者治疗后，炎症相关因子TNF-α、TGF-β1均显著降低，且治疗组指标下降明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表7 2组患者治疗前后TNF-α、TGF-β1比较

3 讨论

临床上肝硬化的发病与患者多方面因素有关，包括遗传因素、饮酒史长短、乙肝病毒感染史长短、饮酒量、性别、自身营养状况等，均以门静脉高压及肝功能减退为主，病理生理学研究发现酒精对芳香化酶活性的影响极大，激素灭活能力下降，胰液蛋白等消化酶分泌异常，机体的代谢环境造成紊乱，继而导致微量元素代谢失衡，胃肠瘀血、肝炎后肝硬化肝细胞免疫微环境改变，炎症因子刺激释放免疫球蛋白含量高的原因是肝脏周围组织及相关细胞功能活性降低、功能减弱或丧失，导致免疫功能的下降[5-7]。

本研究结果显示，治疗组和对照组治疗后ALT、AST、CA125、INR、PT较治疗前明显降低，且明显低于对照组，HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C较治疗前明显降低，且明显低于对照组，表明壮肝益肾煎能提升肝脏储备、合成凝血因子的功能，逆转部分肝纤维化水平，二者联合能起到协同增效，效果更加显著；治疗组治疗后TNF-α、TGF-β1、IL-2较治疗前明显降低，且明显低于对照组，表明治疗组能够获得更好临床效果可能与其抑制炎性因子的释放，阻断肝内炎性损伤、降低内毒素水平，延缓肝纤维化进程，调整肝细胞炎症反应与抗炎反应的稳态表现[7]。IgG、IgA、NK、CD4 + T等指标可用于评估患者免疫功能情况，本次治疗后治疗组患者IgG、IgA、NK、CD4 + T等指标均改善，均优于对照组，联合治疗具有提高并调节整体免疫功能的作用，有效阻断并逆转肝脏纤维化进程，使紊乱的机体状态趋于恢复，经过治疗后患者血VEGF、MMP-2、MMP-9水平明显降低，经过中西医联合治疗后，改善肝脏微循环，减少肝内血流阻力的同时，降低门静脉压力，达到抑制新血管的形成、门体侧支循环血管形成的作用，改善缺氧和炎症微环境及免疫状态[5]。

根据中医学理论，肝硬化归属“胁痛”、“黄疸”、“积聚”等范畴，主要是由于饮食不节、外感六淫、邪毒内侵等引发邪毒瘀积、肝脏气血亏虚、脾胃气机失调等导致的，主要脾虚肝郁为本，毒结、血瘀、气滞及湿热为标。多见于口苦口干、水肿、 纳差、乏力、腹胀、胁肋疼痛、青筋外露、舌质红、脉细数弦等[8-10]。本方中根据我区多湿多热，且瘴气、热毒、痧毒、风毒、毒蚁、毒虫蔓延等气候条件，创新结合中医、壮医、瑶医等独特的解毒，调气，补虚为疗法民族医药理论，方中鳖甲、七叶一枝花、救必应解毒驱邪缓急，直通病灶，化瘀散结，活跃肝脏免疫细胞的吞噬功能，加速患者肝脏微循环，畅通三道两路，减轻肝细胞再生的免疫微环境打击，邪毒外出，从而加快病情痊愈[11-13]，具有解肝络运行气血的通畅共建清热解毒，疏肝健脾和胃的作用都有较好的疗效[14]。现代中药药理学研究发现，采用细胞病变抑制法研究黄花倒水莲化学成分的体外抗病毒活性，首次发现其化学成分，发现根部提取化合物 1，3- 二羟基-2-甲基酮(Ⅱ、V 、VI) 在体外具有抗病毒的活性作用[15]；采用 MTT 法测定三叶香茶菜的有效抗病毒部位乙酸乙酯提取部位对 HepG2.2.15 增殖抑制作用可达 60%以上，优于石油醚提取部位和乙酸乙酯提取部位的抗病毒效果[16]；肾茶主要成分总黄酮类成分，通过抑制TNF-α、IL-8的分泌及减少氧化应激而发挥抗炎活性[17]，其作用机制是作用七叶一枝花清热抗癌，总皂苷是七叶一枝花主要有效成分，其中皂甙等多个衍生品均具有抗肿瘤药理活性，水解肝癌细胞外基质的水解酶如MMP-2和MMP-9等重要的转移因子，减少周围组织肿瘤的浸润[18-20]；救必应中衍生物救必应酸甲酯，是一系列全新的具有抗肿瘤活性的芳香酯类衍生物，对试验中HeLa，A375，HepG2，SPC-A1等类肿瘤细胞的半数抑制浓度中研究发现，救必应酸甲酯培养后肿瘤细胞后胞质中颗粒、空泡增多，部分细胞漂浮、死亡，细胞数明显减少[21-22]；半枝莲中的主要成分半枝莲总黄酮，高剂量组可下调肝癌细胞中Survivin蛋白的表达水平和上调Caspase-3蛋白的表达水平，因而，半枝莲总黄酮通过下调肝癌细胞的Survivin蛋白表达，减弱对相关细胞凋亡因子如Caspase-3活性抑制作用，诱导肝癌细胞凋亡并抑制其增殖[22-25]

综上所述，相较于常规药物治疗，联合壮肝益肾煎等民族医药治疗减轻炎症因子的释放，改善并逆转肝纤维化。但本研究的病例数相对较少且研究时间相对较短，结果不排除其因治疗周期长短、主观评价等方面导致的差异，仍需经大样本、多中心、多学科、长时间深入研究探讨。