谭淑仪， 李凯，2， 黄唯，2， 冯小聪，2， 罗秋兰，2， 陈海，2

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510006；2.广州中医药大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈科，广东广州 510120）

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又称过敏性鼻炎，是机体对某种变应原敏感性增高而引起的以鼻黏膜病变为主的慢性炎症性疾病。本病典型症状为发作性喷嚏、鼻痒、清水样涕和鼻塞，具有反复发作、难以治愈的特点。本病属于中医学“鼻鼽”的范畴。近年来，关于变应性鼻炎发病机制的研究进一步加深，更多确有疗效的治疗方法也在不断地应用到临床中，但本病的发病率却一直不断攀升，已成为一个全球性的公共卫生问题，这与工业化进程的加快、环境污染的持续加重以及人们生活习惯的改变息息相关。变应性鼻炎的治疗体系由环境控制、药物治疗、免疫治疗、手术治疗和健康教育组成，但长期服药带来的依赖性、反复发作的病情给患者的工作生活、心理带来严重影响，并且控制不良的变应性鼻炎还存在诱发支气管哮喘等疾病的潜在风险。

我们发挥中医药的优势，积极探索各种中医特色疗法以提高治疗变应性鼻炎的临床疗效。研究[1-2]表明，雷火灸、针刺治疗变应性鼻炎均取得良好疗效。本研究采用雷火灸联合针刺治疗虚证型变应性鼻炎，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2020年2月至2020年11月广东省中医院耳鼻喉科门诊收治的90例明确诊断为虚证变应性鼻炎的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为雷针组、雷火灸组与针刺组，每组各30例。本研究获广东省中医院伦理委员会审议通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会制定的《变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）》[3]的诊断标准。症状：典型症状为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞，可伴有眼部症状。体征：变应性鼻炎发作时最主要的体征是双侧鼻黏膜苍白、肿胀，下鼻甲水肿，鼻腔有多量水样分泌物。辅助检查：至少一种变应原皮肤点刺试验和∕或血清特异性免疫球蛋白E（IgE）阳性。根据患者典型的过敏病史、临床表现以及与之相一致的变应原检测结果进行诊断。

1.2.2 中医辨证标准

参照2012年中华中医药学会发布的《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南》[4]的诊断和辨证标准。临床症状：以鼻痒、阵发性喷嚏，清样鼻涕，鼻塞为主要症状表现，伴有眼痒、咽痒、腭痒等症状，伴有或不伴有畏寒、恶风、大便稀溏等症状，具有突发性和反复发作的特点；局部检查：发作期鼻黏膜多为苍白、灰白或浅蓝色，亦可充血色红，鼻甲肿大，鼻腔有较多水样分泌物，间歇期上述体征不明显。辨证分型：①肺气虚寒证：发作性鼻痒，喷嚏连作，清涕量多，鼻塞，嗅觉减退；鼻黏膜色淡、肿胀；语声低，易患感冒，经常咳嗽、咳痰；舌淡红，苔薄白，脉细弱；②脾气虚弱证：发作性鼻痒，喷嚏连作，清涕量多，鼻塞，嗅觉减退；鼻黏膜色淡、肿胀；食少，便溏，倦怠乏力；舌淡红或胖，边有齿痕，苔薄白，脉细弱；③肾阳不足证：发作性鼻痒，喷嚏连作，清涕量多，鼻塞，嗅觉减退；鼻黏膜色淡、肿胀；畏寒，肢冷，腰膝酸软；舌淡，苔白，脉沉细。

1.3 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准；②中医辨证为虚证型，即肺、脾、肾三脏任一脏亏虚或多脏亏虚；③年龄在18~60岁之间，性别不限；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①患有急性鼻炎、血管运动性鼻炎、自主神经性鼻炎、嗜酸性粒细胞增多性非变态反应性鼻炎等疾病的患者；②3个月内曾接受过鼻腔或鼻窦手术的患者；③伴有严重哮喘的患者；④合并有其他疾病，目前正在使用激素治疗的患者；⑤近期曾使用过抗组胺药或糖皮质激素类（如氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀等）药物的患者；⑥患有严重干扰鼻腔气流畅通的鼻部结构异常（如巨大的鼻息肉、鼻中隔显著偏曲等）的患者；⑦合并有严重心脑血管、肝、肾和造血系统等原发性疾病的患者；⑧患有肿瘤或全身性疾病如贫血、消化性溃疡、克隆病、急性感染性疾病，自身免疫性等疾病的患者；⑨妊娠、准备妊娠或哺乳期妇女；⑩正在参与其他治疗变应性鼻炎临床试验的患者。有以上任何一项情况的患者，均予以排除，不能纳入研究。

1.5 治疗方法

1.5.1 针刺组

给予针刺治疗。处方：参照《中国雷火灸疗法》[5]选取迎香、合谷、印堂、上星、大椎、列缺为主穴；配穴根据辨证加减：肺气虚寒型加肺俞、膏肓、足三里；脾气虚弱型加脾俞、关元、足三里；肾阳不足型加命门、肾俞、太溪等。

操作：患者取坐位，局部皮肤常规消毒，选用华佗牌一次性使用无菌针灸针（苏州医疗用品有限公司，规格：0.3 mm×25 mm），辨证选取针刺穴位，主穴采用平补平泻法，配穴依照补虚泻实的原则，针刺得气后留针20 min。隔日行针刺治疗1次，每周3次，1周为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.5.2 雷火灸组

给予雷火灸治疗。选穴处方：选取印堂、迎香、大椎为主穴。配穴：肺气虚寒型加肺俞、足三里；脾气虚弱型加脾俞、关元；肾阳不足型加命门、肾俞等。将点燃的雷火灸艾条（重庆市渝中区赵氏雷火灸传统医药研究所提供）对准相应的穴位，距离皮肤2~3 cm，施以回旋灸法，灸至局部皮肤微红，深部组织发热为止，随时吹掉药灰，保持红火状态。过程中注意观察患者的情况，随时询问患者灸感，每个穴位持续熏灸3 min，完成全部过程约20 min左右。每周治疗3次，1周为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.5.3 雷针组

给予雷火灸联合针刺治疗。针刺选穴及操作手法同针刺组，得气留针后，由术者将点燃的雷火灸对准相应穴位，围绕针柄行回旋灸，选穴及操作手法同雷火灸组。隔日行针刺治疗1次，每周3次，1周为1个疗程，共治疗3个疗程。

1.6 观察指标

观察3组患者治疗前后鼻部症状总评分（TNSS）[3]及鼻结膜炎生活质量调查问卷（RQLQ）评分[6]的变化情况。

1.6.1 TNSS评分

本量表包括4项鼻部症状（鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞），采用四分法对各个鼻部症状进行评分。患者根据症状的严重程度按照0～3分进行评价：0分为无症状；1分为轻度症状（症状轻微，易于忍受）；2分为中度症状（症状明显，令人厌烦，但可以忍受）；3分为重度症状（症状不能忍受，影响日常生活和∕或睡眠）。

1.6.2 RQLQ评分

本量表是为测量鼻炎相关的生活质量影响而设计的疾病特异性问卷，该量表包括活动、睡眠、非鼻∕眼症状、实际问题、鼻部症状、眼部症状、情绪7个领域共28个项目，每小项评分为0～6分。0分为“没有困扰”，1分为“几乎没有困扰”，2分为“有些困扰”，3分为“中等程度困扰”，4分为“十分困扰”，5分为“很困扰”，6分为“极度困扰”，合计总分为RQLQ总分。该评分反映患者生活质量的高低，总分越高则生活质量越低。

1.7 疗效判定标准

参照中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉科分会2004年版《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案》[7]拟定。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）∕治疗前积分×100%。显效：临床症状明显改善，66%≤疗效指数≤100%；有效：临床症状好转，26%≤疗效指数＜66%；无效：临床症状无改善，甚或加重，疗效指数＜26%。总有效率=（显效例数+有效例数）∕总病例数×100%。

1.8 统计方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用秩和检验，组间比较采用单因素方差分析。计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验或者Fisher精确检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者基线资料比较

雷针组30例患者中，男8例，女22例；年龄24~60岁，平均（39.76±10.48）岁；平均病程（8.12±1.86）年。雷火灸组30例患者中，男11例，女19例；年龄18~58岁，平均（37.20±10.81）岁；平均病程（8.25±1.79）年。针刺组30例患者中，男11例，女19例；年龄24~58岁，平均（35.70±8.73）岁；平均病程（8.07±1.59）年。3组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明3组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 3组患者失访情况比较

研究过程中，受疫情影响、工作或住所变动等原因，雷针组失访5例，雷火灸组失访5例，针刺组失访3例，最终雷针组25例、雷火灸组25例、针刺组27例纳入疗效统计。

2.3 3组患者治疗前后TNSS评分比较

表1结果显示：治疗前，3组患者TNSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3组患者的TNSS评分均明显改善（P＜0.05），且雷针组在改善TNSS评分方面明显优于雷火灸组与针刺组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 3组虚证型变应性鼻炎患者治疗前后TNSS评分比较Table 1 Comparison of TNSS among the 3 groups of allergic rhinitis patients of deficiency syndrome before and after treatment （±s，分）

表1 3组虚证型变应性鼻炎患者治疗前后TNSS评分比较Table 1 Comparison of TNSS among the 3 groups of allergic rhinitis patients of deficiency syndrome before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与雷针组治疗后比较

治疗后5.00±1.26①6.56±0.77①②5.63±0.97①②组别雷针组雷火灸组针刺组例数（例）25 25 27治疗前8.88±1.45 8.72±1.17 8.52±1.34

2.4 3组患者治疗前后RQLQ评分比较

表2结果显示：治疗前，3组患者RQLQ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，3组患者的RQLQ评分均明显改善（P＜0.05），且雷针组在改善RQLQ评分方面明显优于雷火灸组与针刺组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 3组虚证型变应性鼻炎患者治疗前后RQLQ评分比较Table 2 Comparison of RQLQ scores among the 3 groups of allergic rhinitis patients of deficiency syndrome before and after treatment（±s，分）

表2 3组虚证型变应性鼻炎患者治疗前后RQLQ评分比较Table 2 Comparison of RQLQ scores among the 3 groups of allergic rhinitis patients of deficiency syndrome before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

治疗后56.12±11.38①73.84±9.77①②62.41±8.90①②组别雷针组雷火灸组针刺组例数（例）25 25 27治疗前93.08±19.90 92.68±18.27 91.63±19.47

2.5 3组患者临床疗效比较

表3结果显示：雷针组总有效率为92.00%（23∕25），雷火灸组总有效率为84.00%（21∕25），针刺组为85.19%（23∕27）。雷针组疗效优于雷火灸组与针刺组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 3组虚证型变应性鼻炎患者临床疗效比较Table 3 Comparison of clinical effect among the 3 groups of allergic rhinitis patients of deficiency syndrome [例（%）]

3 讨论

现代医学认为，变应性鼻炎与机体对某些反应原敏感性增高有关，是以鼻黏膜水肿、毛细血管通透性增高、黏膜腺体增加为主要病理特征的Ⅰ型超敏反应，其发病机制包括促进组胺、白三烯等致敏介质的形成和释放，以及嗜酸性粒细胞浸润等[8]。目前，西医的药物治疗方案主要以缓解鼻部过敏症状为主，但因疗效的不稳定性、长期用药带来的毒副作用，使得临床上对变应性鼻炎的控制不理想。本病属于中医“鼻鼽”的范畴，病位在肺，与脾肾相关[9]。鼻为肺之窍，肺主皮毛，肺气虚弱，腠理疏松，卫表不固，风寒异气等外邪乘虚入侵，肺失宣降，鼻窍不利，津液水湿停聚，致鼻塞、打喷嚏、流清涕。五行中肺属金，脾属土，肺气的充实有赖于脾土的运化功能正常，脾（母）气不足则肺（子）气亦虚，形成母病及子的病机，治宜培土以生金。肺为气之主，肾为气之根，肾虚则摄纳无权，阳气耗散，肺失温养，风邪得以内侵致病。

本研究中赵氏雷火灸采用艾绒配伍温阳通络的中药（如防风、苍耳子、木香、沉香、黄芪、乌梅、甘草）等制成艾条，灸质具备可燃性、药理性、穿透性三方面特点[10]。运用雷火灸治疗变应性鼻炎患者时，我们以中医经络学说为基础，选取的主穴及配穴主要归属于手阳明大肠经、督脉和足太阳膀胱经等[11]，包括迎香、合谷、印堂、大椎等。关于迎香穴治疗鼻病的记载很多，《针灸甲乙经》中记载：“鼻鼽不利，窒洞气塞，喎僻，鼽衄有痈……迎香主之。”迎香穴位于鼻唇沟中，独特的解剖位置使该穴精气直接与鼻部相通，有着很好的通利鼻窍的作用[12]。《四总穴歌》有“面口合谷收”的针灸经典理论，合谷穴是通调头面五官气血的重要穴位。有研究表明，临床经验性地选取合谷穴治疗面部五官疾患及其疗效的特异性有一定的神经解剖学证据支持[13]。印堂穴、大椎穴位于督脉，督脉乃阳脉之海，其主干循行经过鼻部，有着通阳解表、固护营卫、疏通诸阳经经气的关键作用。雷火灸亦属于热敏灸的一种，燃烧时可达到200~240℃，燃烧时产生的大量远近红外线具有很强的热辐射功效，灸疗过的局部皮肤会附着浓郁的药物因子，其热辐射能力可以促使药化因子更好地渗透到深部组织、体内循环[14]。因此，与普通艾灸相比，赵氏雷火灸兼具温阳扶正、辛香通窍的作用。目前，有关雷火灸的研究表明，雷火灸治疗变应性鼻炎具有较高疗效，在临床上既可单独应用，亦可在其他疗法的基础上，联合使用雷火灸以进一步提高疗效，值得作为变应性鼻炎治疗的可选择方案加以推广应用[15]。

针灸疗法因其疗效好、副作用少、经济方便等优势广泛运用到变应性鼻炎的治疗中，2015年发表的美国变应性鼻炎临床实践指南[16]建议对变应性鼻炎的非药物治疗感兴趣的患者提供针灸作为一种选择，2018年第1版中国变应性鼻炎指南（英文版）[17]也指出最近几项国际随机对照试验也证实了针灸治疗变应性鼻炎的疗效，在中重度变应性鼻炎方面与西医疗效相似，并且针灸疗法具有安全、有效，且没有明显不良反应的优势。

针刺具有广泛的病症适应范围，《灵枢·九针十二原》曰：“欲以微针通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会。”说明针刺具有疏通经脉、调和气血、调和营卫的作用。在古籍中，针刺适应的疾病范围就涵盖了治疗鼻鼽，如“冬取井荥，春不鼽衄”“邪客于足阳明之经，令人鼽衄……先刺右，后刺左”。又有“针所不为，灸之所宜”，灸法能覆盖针刺所不能治疗的疾病，二者在治疗中互为补充。《灵枢·官能》记载：“上阴阳皆虚，火自当之，经陷下者，火则当之；结络坚紧，火所治之。”灸法相对于针刺来说更适用于虚证、寒证类疾病。而将针刺与灸法结合不仅能更好地发挥二者的优势，而且还能提高临床疗效[18]。《黄帝内经》曰：“其治以针艾，各调其经气。”说明当时的医家已经认识到二者都可以通过调理精气从而达到治疗的作用。《灵枢·刺节真邪》曰：“脉中之血，凝而留止，弗之火调，弗能取之。”指出脉管中的血气因寒邪而停聚，用温热的方法可以使精气调畅，同时配合针刺治疗以疏通精气。中医认为，鼻鼽发病主要责之于肺脾肾虚损，肺气虚寒感邪、脾肾阳虚无力温煦肺脏是变应性鼻炎发病的重要病机，其中，以阳气虚、虚寒类体质患者居多[19]，适宜选用灸法治疗。而鼻鼽发病时喷嚏、鼻塞等都表明鼻窍局部气机不通是重要病机，配合针刺治疗则能快速地通过疏通精气达到治疗目的。

本研究结果表明，治疗后3组患者的TNSS评分均明显改善（P＜0.05），且雷针组在改善TNSS评分方面明显优于雷火灸组与针刺组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。3组患者的RQLQ评分均明显改善（P＜0.05），且雷针组在改善RQLQ评分方面明显优于雷火灸组与针刺组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。雷针组总有效率为92.00%（23∕25），雷火灸组总有效率为84.00%（21∕25），针刺组为85.19%（23∕27）。雷针组疗效优于雷火灸组与针刺组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。雷火灸属于热敏灸的一种，与普通艾灸相比，赵氏雷火灸更具温阳扶正、辛香通窍的作用，不仅可以灸疗局部穴位缓解鼻部过敏症状，而且在统摄机体周身阳气、固护营卫、疏通诸阳经经气的同时可调理脏腑机能、增强机体正气，从而使机体更好地抵御外邪。而雷火灸联合针刺治疗虚证型变应性鼻炎就有了类似于温针灸的作用，通过目前对温针灸应用于变应性鼻炎治疗的临床观察报道来看，温针灸结合了针刺与艾灸的优点，在达到疗效最大化的同时，显示出操作方便、价格低廉、易被患者接受的独特优势[20-21]。

本研究为临床治疗虚证型变应性鼻炎提供了新的实践依据，但仍可作进一步的改进，针对样本量较少的问题可进一步扩大样本量或进行大样本多中心研究，减少观察指标的主观性，增加鼻阻力测试、鼻声反射测试等客观指标，增加治疗周期或延长随访时间，结合实验室指标如治疗前后人血浆中白细胞介素水平、Treg细胞水平变化，以及结合动物实验探索其治疗机制等等，为此后的进一步临床研究及应用奠定基础。

综上所述，雷火灸联合针刺治疗虚证型变应性鼻炎能够有效地缓解虚证型变应性鼻炎患者鼻部过敏症状、改善生活质量，临床效果显著，值得在临床进一步推广应用。