周腊梅 李轩毅 李红权 王洪江 蒋雯，3乔月华，3 刘稳*

1 徐州医科大学附属医院耳鼻咽喉科（徐州 221002）

2 嘉兴市妇幼保健院耳鼻咽喉科（嘉兴 314050）

3 江苏省人工听觉工程实验室（徐州 221000）

耳鸣指没有外界声源刺激时，外周及中枢听觉系统所感知到的异常声音现象[1,2]，据耳鸣声音特点，可分为搏动性耳鸣和非搏动性耳鸣，其中仅4%患者会出现搏动性耳鸣[3]，它是由头颈部器官、心血管或其他结构所产生的异常声音（血流等），经骨导传送到内耳并诱发听觉电位，其节律多数与心跳一致，又称为脉律性耳鸣[4]。按病因又可分为血管和非血管性脉律性耳鸣，血管性耳鸣可再分为动脉源性和静脉源性[5]，其中乙状窦骨壁解剖结构异常引起的静脉源性耳鸣可被明确诊断，主要病变包括：乙状窦憩室、乙状窦骨壁缺损和横窦乙状窦交界区狭窄等[6]，目前乙状窦骨壁重建或乙状窦还纳术对乙状窦憩室、乙状窦骨壁缺损患者疗效显著[7,8]，我科近几年共收治35例乙状窦憩室或乙状窦骨板缺损引起的搏动性耳鸣患者，经乙状窦还纳术治疗后大多疗效较好，但是也有复发甚至加重以及术后耳鸣性质改变的特殊病例，现报道如下以供同行参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2016.3-2020.9间在我科收治的35例患者，经全麻或局麻后进行乙状窦还纳术。男性4例，女性31例，年龄在30-52岁之间，平均年龄41岁，平均病史2年。所有患者均为单侧搏动性耳鸣，左侧3例，右侧32例。

1.2 手术资料

1.2.1 术前准备和手术指征

①明确的单侧搏动性耳鸣，与脉搏一致；②压颈试验阳性；③转头试验阳性；④耳镜检查鼓膜形态和色泽正常，标志清；⑤颞骨薄层CT发现乙状窦有明确解剖异常，如乙状窦骨板薄弱或缺损、乙状窦突入乳突气房、乙状窦憩室突出乳突骨皮质等；⑥排除其他耳部器质性疾病，如：中耳炎、鼓室球体瘤、颈静脉球体瘤、听神经瘤等；⑦颅脑CTA和颈部血管彩超排除脑血管疾病；⑧病人THI量表评分在60分以上；⑨患者手术意愿强烈。

图1 A:右侧乙状窦沟前壁骨质缺损，乙状窦与气房相通，左侧乙状窦沟壁完整。B：右侧乙状窦突入乳突气房内。C：左侧乙状窦憩室合并乙状窦沟外前位。Fig.1 A:Bone defect of right anterior wall of sigmoid sulcus,the sigmoid sinus communicates with the gas chamber.The wall of the left sigmoid sinus is intact;B:The right sigmoid sinus protrudes into the mastoid gas chamber;C:Left sigmoid diverticulum with external anterior position of sigmoid sulcus

1.2.2 手术禁忌

①压颈试验和/或转头试验阴性；②颞骨薄层CT扫描未发现明确的乙状窦解剖异常；③CT或MRI发现中耳或颅底有软组织病变或骨质破坏；④心脑血管疾病或手术、介入史；⑤颈部血管彩超或造影显示颈部动脉血管有狭窄；⑥他觉性耳鸣；⑦不能耐受长时间平卧侧头或幽闭恐惧症者禁忌局麻手术。

1.2.3 手术方法

取耳后切口，剥离骨膜暴露乳突，磨除乳突表面骨皮质，暴露乙状窦骨质缺损或薄弱处术中无需乳突轮廓化。取游离颞肌填塞入乙状窦与骨板间，用骨蜡压迫封闭乳突。

1.3 疗效评估方法

术前填写耳鸣评价量表（THI）和纯音测听，其中1例传导性耳聋，气骨导差30dB左右，31例测听结果正常，3例轻度感音神经性耳聋。术后1月、3月、6月再次填写THI量表计算得分。根据术后患者主诉，将手术疗效分为：无效（无任何改善或改善不明显）、显效（明显减轻）、痊愈（消失）。

1.4 统计分析

采用SPSS23.0软件对数据进行统计学分析，计量资料经正态性检验，符合正态分布的资料均采用均数±标准差表示，手术前后不同时点THI评分比较采用单因素重复测量方差分析，进一步采用Bonferroni法进行两两比较，检验水准均为P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 35例患者共行36次手术

5例全麻，29例局麻，1例行全麻和局麻两次手术；术后次日：33例耳鸣消失，1例出现轻度的持续性蝉鸣，1例全麻术后耳鸣加重，并于当日在局麻下二次手术，术后耳鸣消失；术后1月：30例耳鸣消失，4例复发但极其微弱，1例持续性轻微蝉鸣；随访3月时：16例耳鸣消失，18例耳鸣极其微弱，不影响日常生活及情绪，1例持续性微弱蝉鸣；随访半年时：持续蝉鸣患者失访，其余患者与随访3月时耳鸣主诉相同。所有患者术后均无头痛、发热、眩晕、呕吐、耳聋、脑脊液漏等并发症，1例患者术后鼓室积血，未予处理自行恢复。术后1月复查纯音测听，34例听力较术前无改变，1例传导性耳聋患者较术前好转。

2.2 统计学结果

无效0例、显效18例、痊愈16例，失访1例。显效组术前THI评分经单因素重复测量方差分析结果显示，差别具有统计学意义（F=144.168，P＜0.05），进一步采用Bonferroni法进行两两比较结果显示，术后1月、术后3月，术后6月以上THI评分均低于术前，差异具有统计学意义（P＜0.05）,术后1月、术后3月、术后6月THI差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

表1 乙状窦还纳术治疗35例搏动性耳鸣患者术前及术后疗效资料Table 1 Data of preoperative and postoperative efficacy of sigmoid sinus surgery in the treatment of 17 patients with pulsatile tinnitus

2.3 特殊病例

病例1，女，47岁，左耳搏动性耳鸣6年，听力下降1周。纯音测听结果提示传导性耳聋，骨气导差30dB左右，压迫同侧颈静脉后耳鸣消失，按压过程中复测听力，结果提示听力曲线基本恢复正常。CT示双侧乙状窦憩室。全麻下行左侧乙状窦还纳术，术后耳鸣消失、听力恢复正常[9]。

病例2，男，34岁，右侧搏动性耳鸣半年余，压颈试验阳性，CT示右侧乙状窦憩室。全麻下行乙状窦还纳术，全麻清醒后诉耳鸣消失，次日清晨诉患侧夜间蝉鸣音伴隐约搏动性耳鸣音，检查颅脑CTA结果未见异常。术后3月仍有持续轻微的蝉鸣音和极为微弱的搏动性耳鸣。

病例3，女，32岁，右侧搏动性耳鸣1年余，压颈试验阳性，CT示乙状窦骨壁缺损。手术拟局麻进行，消毒铺单后患者恐慌、胸闷，改行全麻。术后次日诉平卧时耳鸣消失，坐位和站立时耳鸣较术前加重，压颈和转头时均未减轻。沟通后在局麻下再次手术，术中取出填塞骨蜡和颞肌，将体积不同的颞肌分别填塞，在卧位、坐位、转头等动作均无耳鸣后，重新填塞骨蜡，再次嘱患者在不同体位、头位时感受均无耳鸣，予以缝合，填塞组织约为原填塞体积的1/3。术后次日在各种体位下均无耳鸣。

3 讨论

搏动性耳鸣分为血管源性、富血供肿瘤源性、肌源性和脑脊液源性4大类[5]，其中乙状窦解剖异常为代表的血管源性搏动性耳鸣近期报道逐年递增。乙状窦相关病变包括：乙状窦憩室、乙状窦骨壁缺损和横窦乙状窦交界区狭窄[6]，三类病变可单独或同时存在，而乙状窦骨壁缺损伴发乙状窦憩室形成在临床上尤为多见，杜昱平等[10]认为，正常情况下，乙状窦周围的完整骨壁可有效屏蔽血管的搏动声波传导至耳蜗，而疝入含气空腔内的乙状窦,由于声音共振,静脉的嗡鸣音得以放大并传导至耳蜗,诱发搏动性耳鸣，同时乳突气化程度对乙状窦静脉声的放大效果也有影响[11]。另外，由于人群中颈静脉系统存在右侧优势引流，故右侧发生湍流、导致骨质吸收的概率也增大[12]，本研究所收纳的右侧耳鸣患者比例较高（32/35），与该特征一致。然而目前也有不同见解，例如徐晓冰等[13]研究发现静脉源性搏动性耳鸣多发生于颈内静脉非优势引流侧。

乙状窦骨壁缺损和憩室的治疗分为乙状窦骨壁重建术和血管内介入治疗[13]，介入治疗风险较高（存在支架或线圈移位、血栓形成等并发症），且无法同时修补乙状窦骨壁缺损，术后需长期服用抗凝药物。2007年Otto[14]首次报道采用乙状窦憩室回纳术成功治愈3例搏动性耳鸣患者，以后相关报道逐渐增多，该方法操作简便，手术损伤较轻，是目前首选治疗方法。

我院使用颞肌将乙状窦还纳后再用骨蜡加固。该过程全麻患者舒适度高，但术中无法即时与患者沟通，准确判断手术疗效。郭平等[15]进行磁共振乙状窦造影发现治疗有效的患者乙状窦缩窄程度在46-83%之间，但术中无法判断乙状窦压缩程度，因此能够保持沟通的局麻手术更有优势，术中通过询问患者耳鸣减弱程度及时调整填塞物体积，既保证手术疗效，又可避免过度填压引起的并发症，且局麻术中可改变体位和头位来验证效果（如本文特殊病例3）。但缺点在于术中电钻的振动噪声对内耳产生较大噪声刺激，特殊病例3因局麻不耐受改行全麻，术后在坐位和站立时耳鸣较前加重，可能是因填塞过度造成乙状窦狭窄从而产生更为严重的涡流，二次局麻减少填塞物体积后耳鸣消失。有研究认为坐位时颈内静脉并非颅内静脉的主要颅外回流通道，坐位时颈内静脉的横截面积和血流量远低于卧位，但流速无明显变化[16]，也无法解释该患者坐卧时耳鸣改变的现象。

其中部分患者虽术后复发，但及其微弱，分析潜在原因如下：1.填塞不足无法有效屏蔽血流声波，或填塞过度可能改变血流动力学，致搏动性耳鸣的复发甚至加重。此外，全麻患者无法在术中保持沟通，影响疗效判断；而局麻患者，术中因长时间的平卧转头及无菌巾单覆盖，产生紧张、恐惧等情绪导致对耳鸣感知变化，从而影响术者判断造成填塞过度或填塞不足，也会影响手术效果。2.由于动脉性病变、动静脉瘘、血管狭窄、颅内压高等其他原因导致。

乙状窦还纳术属对因治疗，判断准确情况下对特定患者疗效显著，如特殊病例1术后耳鸣和传导性听力下降均被改善，手术可能与纯音测试音相互作用形成的“鸡尾酒效应”从而改善听力并消除耳鸣[9]。

然而目前搏动性耳鸣致病机制尚不完全明确，诊疗标准不一[3]，因此术前应排除动脉性病变、动静脉瘘、血管狭窄、血管性肿瘤、颅内动脉瘤等原因导致的非乙状窦相关病变介导的搏动性耳鸣。目前脑CTA/CTV检查[12]，颈部彩超[17]等均被认定为搏动性耳鸣影像检查方法。然而即便经历这些筛查，仍有患者术后出现新的耳鸣类型，如本文特殊病例2，患者术后出现持续蝉鸣，其潜在原因可能与术前搏动性耳鸣掩蔽了蝉鸣样耳鸣有关，当然也不排除由电钻噪音所致，因此术前充分沟通尤为重要。