吴巧, 张丽君, 李黛, 樊玉花, 潘科, 卞金俊, 薄禄龙

(海军军医大学第一附属医院麻醉学部, 上海 200433)

与其他医疗单元相比, 麻醉科是麻精药品使用种类最多、周转最快、数量最大的部门之一[1]。 作为国家特殊管制类药品, 麻精药品由麻醉科医生亲自操作使用。 麻精药品的管理, 一直是麻醉科日常工作的重要内容之一[2]。

我科既往一直由麻醉科护士负责管理麻精药品。 随着麻醉护理工作量的不断加大, 麻醉科护士面临的工作压力日益增大, 非信息化管理手段的弊端日益显现, 存在无法实时有效监管、浪费和安全隐患等隐忧。 2012年11月, 我院开始实施临床药师进驻麻醉科的麻精药品信息化闭环管理, 由临床药师直接负责围术期麻精药品在内的各类药物的管理、分发、核对和回收, 且已形成一套标准化流程。 现将近9年使用情况和经验汇报如下。

1 麻醉科药房的设置及管理

在手术室内设置麻醉科药房, 由临床药师负责日常管理和维护, 并对各类药品和药箱进行管理。 各类手术麻醉常用的药品均按照一定基数装入药箱。 依托的信息化平台主要为药箱领用归还系统(以下简称“电子扫描”系统)和药品审核计价系统(以下简称“计价”系统)。 麻醉科医生主要通过电子扫描系统领取药箱实现各类药品的使用, 并通过DoCare麻醉信息系统(以下简称“麻醉”系统)进行处方的开具与计价。

2 药房领取药箱

麻醉科医生凭指纹进入药房, 在全角度、无死角高清摄像头监督下进行药箱的领取。 药品分药箱药品和冰箱药品两类。 共有药箱5类: 全麻药箱、PACU药箱、PCA药箱、紧急抢救箱、无痛分娩药箱, 依照手术种类及比例进行合理设置。 冰箱药品主要为肌松药。 麻醉科医生可领取绿色束封条的待用药箱, 做到一人一箱, 药箱和药品不得转借他人使用。 如需临时借药, 则由麻醉科医生和临床药师在《临时借药登记本》双签名并标注时间。

将所选药箱放入电子扫描系统区域, 扫描药箱号和麻醉科医生信息卡后便可点击领用, 系统将自动记录麻醉科医生所领取的药箱和冰箱药。 麻醉科医生携麻醉药箱回到手术间后, 首先在摄像头监控视野内与巡回护士现场开启药箱, 根据箱内药品清单核查所领药品数量是否准确。 如出现药品缺损和破坏, 及时填写药品报损数量和原因并报告临床药师。

3 麻醉科医生使用药品和计价

本科室各种麻精药品均采用固定制式标签、统一的浓度配比、固定型号的注射器进行药液抽取和稀释, 并保留麻精药品的空安瓿于药箱内。 每台手术结束时, 在药箱内的残余液登记表上进行残余液量登记, 登记信息包括患者姓名、住院号、麻精药品实用量、残余量, 最后由麻醉科医生和巡回护士双人核对签名。

麻醉科医生在麻醉系统内记录麻精药品的使用情况, 选择对应的日期、正确的麻醉科医生姓名和药箱种类, 点击“领药箱”并录入所领取的药箱编号。 在麻醉系统中, 选择对应患者后刷新药箱, 即可显示所领取药箱内的药品基数, 据实点选药品列表中使用的药品, 点选药品的使用剂量和途径, 如实录入残余量, 做到药品消耗实用实收。 手术结束后, 核对药品使用无误后保存并转抄为处方, 此时即完成该例手术患者的收费。 麻醉系统中药箱清单列表中现存数量=药箱基数-计价数量。

转抄为处方后即可打印麻精药品处方(上海长海医院电子处方笺), 麻醉科医生在处方医师签章处签章, 在处方背面填写麻精药品的批号、有效期和麻醉科医生姓名。 采用同样方法打印普通处方, 仅签麻醉科医生处方章和日期。 当该药箱使用完毕, 或该药箱不足以满足手术麻醉使用需求时, 首先在麻醉系统内选择打印清单, 再次和巡回护士核对药箱清单和药品后, 在纸质清单签处方章和日期, 点击“还药箱”, 此时即完成该药箱的使用。

4 药房归还药箱

麻醉科医生应在当日手术结束后整理药箱并再次核对, 确保处方、剩余药品、麻醉药品安瓿和收费统一。 将所有患者的普通处方和麻精处方、用药清单、药箱核查单、药箱残余液登记表等共同放入药箱, 使用红色束封条封箱, 将冰箱药盒置于药箱上。

通过指纹解锁进入麻醉药房, 将药箱和冰箱药盒共同放入电子扫描系统, 再次扫描药箱号和麻醉科医生信息卡, 点击归还, 系统将自动记录麻醉科医生归还的药箱和冰箱药盒。 还箱成功后, 将药箱放置于药箱归还区域, 冰箱药置于冰箱内归还区域。 此时, 麻醉科医生的整个药箱领用和归还流程结束。

5 临床药师的药箱管理工作

临床药师凭指纹和人员卡进入药房, 人工核对已归还药箱的使用情况。 打开红色束封条, 取出药箱内麻醉科医生整理的相关文书和麻醉药品空安瓿。 根据药品清单清点药品、核对残余量并签名、补足药箱内消耗药品和报损药品总量至药箱基数, 检查药品有效期后, 重新放入新的残余液登记表、药箱核查单。 最后使用绿色束封条封锁药箱, 通过电子扫描系统扫描药箱将其变更为可用药箱, 重新放入药箱领用区域备用。

临床药师取出药箱内处方和收费单, 通过计价系统逐一核对患者信息并确认计价。 依次核对用药清单, 核对前日收费总量、消耗总量和报损总量, 统计每日出库总量, 做好日清日结。 认真执行处方审核制度和处方点评制度, 临床药师需在核对发药人员下方签名, 完善处方。 麻精药品处方背面均应填写批号、有效期、麻醉科医生签章。 临床药师依据处方、残余液登记表和回收的安瓿进行核对, 并完善登记“安瓿回收登记本”, 实现麻精药品的精细化管理。

6 临床药师的麻醉药房管理工作

临床药师进驻的麻醉科药房属于二级库房, 采取“预先领用基点药物”, 实行药品实库存管理, 避免积压和缺货。 麻醉科医生通过麻醉系统收费, 临床药师计价确认后直接联动计价系统, 实现实时扣库存。 临床药师可直接通过院内信息系统向一级药库申请药品, 药库根据订单申请和库存情况为麻醉科药房调配药品。 临床药师收到配送药品后当场逐项核对各项麻精药品, 包括名称、剂型、规格、数量、外包装完整性及其有效期。 同时, 根据配送药品清单复核药品计价系统的入库信息, 确认无误后在出库单签名后登记入麻醉药房。

临床药师每日完成药箱基数补充和处方审核计价后, 进行麻精药品的库存清点, 各项麻精药品总数=所有药箱总基数+临时借用药品数+实际库存数+空安瓿数。 账目一致表明管理正常。 若实际数量与计价系统数目不统一, 则针对各环节逐项排查并分析原因, 同时针对问题环节进行整改以促进管理。

临床药师根据药房布局和存储情况, 合理放置各类麻精药品, 要求定位合理且标识清晰可见。 严格落实“五专”、“先入先出”和“近效期先用”原则。 每月进行药品盘库, 每月末药剂科对麻醉药房内的麻精药品进行检查, 包括存储规范、使用规范以及账物一致性检查。 空安瓿定期(每周)送一级库房进行销毁, 并在销毁记录单上双签名。

此外, 麻醉科每日进行晨交班, 由麻醉科护士汇报前日药箱使用合格率情况、残余液登记表完善情况以及领用收费情况。

7 讨论

麻醉药品和第一类精神药品的药效特殊、作用迅速、治疗窗窄, 一旦错误用药, 极有可能导致严重的不良后果, 甚至引发患者死亡。 麻精药品的安全合理使用是关系到患者围术期安全的重要内容之一, 也是落实医院药品管理的关键[3]。

既往常规的麻醉科护士参与麻精药品的管理(统计、领取、保管和整理), 难以应对手术量剧增和麻精药品的需求增加, 且在麻精药品使用各环节的安全性和准确性上仍不能做到及时有效的监管。 临床药师在麻精药品的合理使用中十分重要, 临床药师的参与能有效改善麻醉用药的程序化管理, 规范使用并提高效率[4]。 由临床药师负责麻精药品的有效管理, 既可部分减轻麻醉科人员的工作负担, 还有助于精准管理每例手术麻醉患者的用药, 能切实保证麻醉药品的使用安全, 并降低各类差错率[5]。 通过自助领取并归还麻醉药箱, 无需排队并节约时间, 为麻醉科医生提供了安全高效的工作流程, 有助于其专注于患者的围术期管理, 以充分保证患者麻醉安全[6]。 临床药师进驻药房可实时动态监测处方的开具和使用, 通过麻醉系统开具电子处方可切实做到化繁为简, 优化流程, 有效提高处方质量, 优化处方审核流程, 方便数据收集和分析[7]。

麻精药品的安全管理任重而道远, 完善的管理制度和工作流程是麻精药品安全管理的第一步, 切实落到实处才是关键, 这其中既有机遇也有挑战[8]。 2020年, 我科参与国家卫生健康委医政医管局指导、健康报社主办的“合理用药·中国行动”活动, 所提交的《主动作为 预防围手术期麻醉用药错误》方案荣获“推进合理用药—年度人物”奖。 该方案介绍了我院临床药师参与麻醉用药管理的做法和经验。 围术期麻醉用药安全文化的培塑, 建立完整的用药安全流程和规章, 强化医师的理论学习和岗前培训, 建立遵循流程的患者安全管理文化, 对预防围术期麻醉用药安全至关重要。 我科将进一步借力信息化管理手段, 精准有效落实麻精药品的管控要求, 同时加强智能化监管水平及相关制度的建设。