赵辉明，薛静，刘彬，段云静

（石家庄市人民医院耳鼻喉咽头颈外科，河北石家庄 050000）

阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一种睡眠呼吸疾病，外科手术是治疗的重要方法，但手术方法的选择需根据患者病因，否则难以获得理想的疗效[1-2]。在患者清醒状态下行苗勒氏试验评估上气道阻塞平面，是指导手术治疗的常用方法，但其难以准确评估腭咽以下平面的病变情况，无法评估患者睡眠状态下上气道阻塞程度[3-4]。目前，国内外逐渐开展药物诱导睡眠内镜检查，可直观观察患者睡眠状态下上气道的阻塞平面[5-6]。但药物诱导睡眠内镜检查的结果描述具有一定主观性，目前尚无统一标准。腭咽、口咽侧壁、舌根和会厌（velum，oropharyngeal lateral wall， tongue base， epiglottis，VOTE）评分是KEZIRIAN 等[7]于2011年提出的评分标准，具有简便及可操作性强等特点。本研究探讨药物诱导睡眠内镜检查在OSAHS 患者上气道阻塞平面形态中的应用价值，并进一步尝试分析VOTE评分与呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）和血氧饱和度的关联性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月－2020年10月本院106 例OSAHS 患者作为研究对象。其中，男73 例，女33例；年龄18～60 岁，平均（38.24±10.11）岁；体重指数（body mass index，BMI）18.4～28.5 kg/m2，平均（25.71±1.39）kg/m2。纳入标准：①符合OSAHS诊断标准[8]；②无明显颅颌面畸形；③年龄18～60岁；④对本研究药物无禁忌证；⑤能耐受内镜检查；⑥知晓本研究，已签署同意书。排除标准：①近期有急性上呼吸道感染者；②帕金森患者；③恶性肿瘤患者；④既往有咽部手术史者；⑤心脑肝肾等重要脏器功能障碍者；⑥BMI>40 kg/m2者；⑦精神系统疾病患者；⑧妊娠或哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 清醒状态下行苗勒氏试验检查前30 min，采用局部麻药棉片及喷剂（1%丁卡因）行鼻腔表面麻醉，患者在清醒状态下去枕仰卧，指导患者口鼻闭紧做奋力吸气动作，模拟睡眠状态，将奥林巴斯OTV-S7 型电子鼻咽喉镜置于鼻后孔稍下方，根据VOTE 评分标准[9]，依次观察腭咽（软腭、悬雍垂和该部位的咽侧壁组织）、口咽侧壁（腭扁桃体和咽侧壁）、舌根、会厌平面的阻塞方向及阻塞程度，录像并详细记录检查结果。阻塞方向：前后阻塞、左右阻塞、环形阻塞；阻塞程度：每个阻塞平面0～2分，0分（0级）：无阻塞，阻塞度<50%；1分（1级）：部分阻塞，50%≤阻塞度<75%；2 分（2 级）：完全阻塞，阻塞度≥75%；4个阻塞平面总分0～8分，得分越高，阻塞程度越严重。

1.2.2 药物诱导睡眠内镜检查检查操作参考药物诱导睡眠内镜检查指南[10]，检查前禁饮食6 h，术前肌肉注射0.5 mg 阿托品（天津金耀氨基酸有限公司），常规给予鼻腔局部血管收缩和麻醉等处理。检查时患者去枕仰卧位，固定患者防止坠床，给予静脉麻醉，保持室内安静、幽暗，连接脉搏血氧饱和度仪、心电图机、血压计及麻醉深度监护仪，当脑电双频指数在50～70 或者闻及鼾声时，经一侧鼻腔导入电子鼻咽喉镜开始进行检查，根据VOTE评分，依次观察腭咽、口咽侧壁、舌根、会厌平面的阻塞方向、阻塞程度、AHI、平均及最低血氧饱和度，录像并详细记录检查结果。

1.3 观察指标

观察患者清醒状态、睡眠状态时上气道阻塞平面形态分布情况和阻塞平面数、各平面VOTE评分，观察患者睡眠状态下阻塞平面数、各平面阻塞程度与AHI、血氧饱和度的关联性。

1.4 统计学方法

选用SPSS 22.0 软件统计数据，计数资料以例表示，行χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较行单因素方差分析，进一步两两组间比较采用SNK-q检验，两组间比较行独立样本t检验；相关性分析采用Pearson 相关系数模型，均行双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者清醒和睡眠状态时上气道阻塞平面形态分布

2.1.1 患者睡眠状态时上气道阻塞形态分布腭咽平面以环形阻塞为主，其中完全阻塞90 例（84.91%）（图1A），部分阻塞8例（7.55%）（图1B），无阻塞3 例（2.83%）（图1C），其次为前后阻塞5 例（4.72%），均为完全阻塞（图1D）。口咽侧壁平面均为左右阻塞，其中完全阻塞64 例（60.38%）（图2A），部分阻塞18 例（16.98%）（图2B），无阻塞24例（22.64%）（图2C）。舌根平面可见前后阻塞，其中完全阻塞18例（16.98%）（图3A），部分阻塞24例（22.64%）（图3B），无阻塞64例（60.38%）（图3C）。会厌平面均为左右阻塞，部分阻塞16 例（15.09%）（图4A），无阻塞90例（84.91%）（图4B）。

图1 腭咽平面Fig.1 Velopharyngeal plane

图2 口咽侧壁左右阻塞Fig.2 Left and right obstruction of oropharyngeal wall

图3 舌根平面前后阻塞Fig.3 Anterior and posterior obstruction of tongue root plane

图4 会厌平面左右阻塞Fig.4 Left and right obstruction of epiglottis plane

2.1.2 患者清醒状态时上气道阻塞形态分布患者清醒状态时可见腭咽平面为环形阻塞，未见前后及左右阻塞，其中完全阻塞56 例（52.83%）（图5），部分阻塞42 例（39.62%），无阻塞8 例（7.55%）。口咽侧壁平面可见左右阻塞，其中完全阻塞32 例（30.19%）（图6），部分阻塞26例（24.53%），无阻塞48例（45.28%）。舌根平面可见前后阻塞，其中部分阻塞5例（4.72%）（图7），无阻塞101例（95.28%），未观察到完全阻塞。会厌平面均无阻塞。

图5 腭咽环形完全阻塞Fig.5 Complete obstruction of velopharyngeal ring

图6 口咽侧壁左右完全阻塞Fig.6 Left and right complete obstruction of oropharyngeal lateral wall

图7 舌根前后部分阻塞Fig.7 Anterior and posterior partial obstruction of tongue root

2.2 患者清醒和睡眠状态的上气道VOTE评分

2.2.1 阻塞平面数睡眠状态下检查阻塞平面数多于清醒状态。患者在清醒和睡眠状态下不同平面数比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 OSAHS患者不同状态阻塞平面数比较 例（%）Table 1 Comparison of the number of obstructive planes in different states of OSAHS patients n（%）

2.2.2 各平面阻塞程度评分睡眠状态下会厌阻塞程度评分为（0.15±0.02）分，清醒状态下为0分。睡眠状态下各平面阻塞程度评分均高于清醒状态，两者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 OSAHS患者不同状态各平面阻塞程度评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of obstructive degree scores in different planes of OSAHS patients （score，±s）

表2 OSAHS患者不同状态各平面阻塞程度评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of obstructive degree scores in different planes of OSAHS patients （score，±s）

类别睡眠状态（n=106）腭咽1.46±0.17口咽侧壁1.37±0.15舌根1.04±0.11清醒状态（n=106）t值P值0.98±0.25 16.35 0.000 0.85±0.12 27.87 0.000 0.62±0.10 29.09 0.000

2.3 VOTE评分与AHI和血氧饱和度的关联性

2.3.1 阻塞平面数与AHI 和血氧饱和度的关联性患者在睡眠状态下，随着阻塞平面数增加，AHI明显升高，平均及最低血氧饱和度明显下降（P<0.05）。见表3。

表3 患者睡眠状态下阻塞平面数与AHI和血氧饱和度的关联性 （±s）Table 3 The correlation between the number of obstructive planes and AHI，blood oxygen saturation of OSAHS patients during sleep （±s）

表3 患者睡眠状态下阻塞平面数与AHI和血氧饱和度的关联性 （±s）Table 3 The correlation between the number of obstructive planes and AHI，blood oxygen saturation of OSAHS patients during sleep （±s）

阻塞平面数1至2个平面（n=77）AHI/（次/h）30.52±5.67平均血氧饱和度/%92.14±3.07最低血氧饱和度/%86.37±2.34 3个平面（n=18）4个平面（n=11）F值P值相关系数54.39±7.25 60.12±8.06 187.48 0.000 0.627 88.06±2.89 85.72±2.54 31.10 0.000-0.541 80.12±2.16 77.95±2.04 104.14 0.000-0.603

2.3.2 各平面阻塞程度与AHI 和血氧饱和度的关联性患者在睡眠状态下，随着各平面阻塞程度增加，AHI明显升高，平均及最低血氧饱和度明显下降（P<0.05）。见表4。

表4 患者睡眠状态下各平面阻塞程度与AHI和血氧饱和度的关联性 （±s）Table 4 The correlation between the obstructive degree of each plane and AHI，blood oxygen saturation of OSAHS patients during sleep （±s）

表4 患者睡眠状态下各平面阻塞程度与AHI和血氧饱和度的关联性 （±s）Table 4 The correlation between the obstructive degree of each plane and AHI，blood oxygen saturation of OSAHS patients during sleep （±s）

部位腭咽0至1级（n=11）2级（n=95）F值P值相关系数口咽侧壁0级（n=24）1级（n=18）2级（n=64）F值P值相关系数舌根0级（n=64）1级（n=24）2级（n=18）F值P值相关系数会厌0级（n=90）1级（n=16）F值P值相关系数AHI/（次/h）平均血氧饱和度/%最低血氧饱和度/%30.26±6.13 43.43±6.84 6.10 0.000 0.528 93.83±3.12 89.04±2.98 5.05 0.000-0.515 87.02±3.05 82.81±2.92 4.51 0.000-0.529 23.17±5.71 37.83±6.08 50.50±6.12 185.23 0.000 0.602 93.12±3.15 90.87±3.02 87.71±2.84 31.97 0.000-0.529 87.23±3.02 84.36±2.83 81.30±3.09 35.05 0.000-0.638 30.41±6.03 52.83±5.83 69.71±6.14 374.11 0.000 0.615 91.25±3.74 88.06±3.05 85.02±2.74 38.07 0.000-0.631 85.29±3.06 82.14±4.82 76.95±3.74 46.31 0.000-0.614 40.52±7.28 51.39±8.09 5.41 0.000 0.641 89.74±3.12 87.95±3.06 3.12 0.000-0.529 83.52±3.02 81.14±2.78 2.94 0.000-0.572

3 讨论

上气道狭窄和阻塞是OSAHS 的直接发病机制，但其发病并非简单的气道阻塞，而是上气道塌陷，并伴有呼吸中枢神经调节因素障碍，主要症状为夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、白天嗜睡，可引起多系统功能异常[11-12]。引起OSAHS患者上气道狭窄和阻塞的原因呈多样化，如软腭过长、扁桃体肥大、下颌弓狭窄、下颌后缩畸形等，明确上气道阻塞平面及塌陷方式对指导手术方法的选择至关重要[13]。

既往多采用清醒状态下苗勒氏试验对OSAHS 患者上气道阻塞平面及塌陷方式进行评估，此项检查在患者清醒状态下进行，易被神经反射、肌肉代偿作用影响，评估效果不理想，尤其是受颏舌肌代偿收缩作用的影响，难以观察舌根松弛后坠现象和咽侧壁塌陷[14-15]。1991年，CROFT 和PRINGLE 率先开展了药物诱导睡眠内镜检查，即对患者施行静脉麻醉达到睡眠状态，最大程度接近人生理状态下睡眠，并通过鼻咽喉镜观察睡眠状态下上气道阻塞平面及塌陷情况，可更准确地评估患者病情[16]，近年来其应用越来越广泛[17]。本研究发现，106例OSAHS患者在清醒状态下行苗勒氏试验，仅检出腭咽平面的56 例完全阻塞和42 例部分阻塞，而通过药物诱导睡眠内镜检查检出腭咽平面有90例完全阻塞和8例部分阻塞，并检出5例前后阻塞，且均为完全阻塞，使用该方法明显改善了腭咽、口咽侧壁、舌根、会厌平面的检查结果，提示药物诱导睡眠内镜检查能更准确地评估OSAHS 患者上气道阻塞平面数及阻塞程度，与国内外研究[18-19]结果相符，进一步证实了该检查方法具有较高的准确性。本研究还发现，与清醒状态下苗勒氏试验相比，药物诱导睡眠内镜检查检出的阻塞平面数明显增多，且各平面阻塞程度评分均明显升高，其原因在于：患者清醒状态下模拟负压状态，并不能准确反映睡眠时咽腔的情况，药物诱导睡眠状态更加接近人生理状态下睡眠，在此状态下进行鼻咽喉镜检查，能更准确地观察OSAHS 患者上气道阻塞平面及阻塞情况，可发现清醒状态下难以发现的阻塞平面，从而改善检查效果。VOTE是OSAHS术前检查中应用最广泛的评分系统，不仅描述了上气道各平面的阻塞形态特点及阻塞程度，并且指出了阻塞的解剖构成[20-21]。此外，睡眠状态下AHI 和血氧饱和度是评估OSAHS 病情程度的重要指标。有研究[22]指出，口咽侧壁平面阻塞程度越重，患者的AHI值越高，而血氧饱和度则越低。本研究通过VOTE评分系统评估OSAHS患者睡眠状态下上气道各平面的阻塞形态特点，发现随着阻塞平面数增加及各平面阻塞程度增加，患者睡眠状态下AHI明显升高，平均及最低血氧饱和度明显下降，进一步经相关性分析发现，阻塞平面数、各平面阻塞程度均与AHI 呈正相关，与平均及最低血氧饱和度呈负相关。由此可见，药物诱导睡眠内镜检查还能在一定程度上评估患者病情，从而更有效地指导临床制定治疗方案。

综上所述，药物诱导睡眠有助于改善内镜检查对OSAHS 患者上气道阻塞形态的评估效果，且睡眠状态下阻塞平面数、各平面阻塞程度均与AHI和血氧饱和度密切相关。药物诱导睡眠内镜检查具有实时、动态的观察优势，但需要注意的是：该检查方法受药物作用的限制，检查时间不能过长，且药物诱导的睡眠与整夜的自然睡眠仍存在一定差别，药物诱导睡眠的深度如何控制也缺乏统一标准，仍需通过大量临床研究深入探讨。