曹喜华 王 帅 徐国亭 李好朝

老年人是肿瘤高发人群，临床研究显示[1-2]，老年手术患者，术后容易发生术后认知功能障碍，其机制仍然不是很清楚，但是在全身麻醉术后相对容易发生。右美托咪定是一种新型高效高选择性的α-受体激动剂，在全身麻醉中应用临床研究显示有较好镇静镇痛作用[3]。本研究对右美托咪定全身麻醉对老年肿瘤患者手术中脑血流动力学、应激及术后认知功能的影响进行了研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至10月期间医院择期全身麻醉下进行开腹手术治疗的肿瘤患者100例为研究对象，纳入标准：①患者病情通过病理检查确诊为恶性肿瘤，可手术治疗。②美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。③手术麻醉选择全身麻醉。④患者年龄>60周岁。⑤患者文化水平程度为初中及其以上，无认知障碍。排除标准：①在近3个月内有服用阿片类和镇静催眠类药物、免疫抑制剂、抗生素者。②有语言及听力障碍，术前简易智能状态量表(MMSE)评分<23 分。③长期饮酒史及长期服用α肾上腺素受体激动剂的药物者。④有脑损伤或脑卒中病史者。⑤严重心、肺、肝、肾功能异常。⑥术前未能放化疗及生物免疫治疗。将患者随机分为观察组与对照组，每组50例，观察组中男性27例、女性23例，年龄60～82 岁，平均(68.87±7.17)岁，体重指数(23.87±3.67)kg/m2，ASA 分级Ⅰ级35例、Ⅱ级 15 例；对照组中男性28例、女性22例，年龄62～81岁，平均(69.04±7.20)岁，体重指数(23.92±3.64)kg/m2，ASA 分级Ⅰ级33 例、Ⅱ级 17 例。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究取得医院伦理委员会审核通过，同时经患者及其家属知情同意，签署知情同意书。

1.2 方法

患者常规在术前禁食 6～8 h及禁饮2～4 h，在进入手术室即刻开放静脉通路，对呼吸、心率、平均动脉压(MAP)进行连续监测。麻醉前给与乳酸钠林格液8 ml/kg静脉滴注，观察组在麻醉诱导前10 min时给与右美托咪定0.5 μg/kg 负荷剂量在10 min内静脉泵入，然后给与0.2 μg/kg 维持剂量，持续到手术结束。对照组患者麻醉诱导前10 min时给予0.9%氯化钠注射液静脉泵入，输液量与观察组等量。两组患者麻醉诱导及维持方案完全一致，0.6 μg/kg舒芬太尼、1.0～1.5 mg/kg 丙泊酚、0.2 mg/kg顺式苯磺酸阿曲库铵为麻醉诱导用药，3～6 mg/kg/h丙泊酚、0.15～0.25 μg/kg/min瑞芬太尼、0.06 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵为维持麻醉用药，术中维持脑电双频谱指数(BIS)在40～60之间，根据手术强度、BIS等需要调整麻醉药物具体剂量，丙泊酚于手术结束前5 min时停止注入，术中可根据血压等需要给与乌拉地尔、艾司洛尔、麻黄碱、去甲肾上腺素、阿托品等血管活性药物，血压维持在基础血压的±20%、心率<100 次/min，术毕拔出气管导管后在手术室等待患者恢复自主呼吸达到出室标准后转送病房。

1.3 观察指标

观察在术前(右美托咪定使用前)(T0)、手术开始后2 h(T1)、术毕时(T2)的脑血流动力学、应激反应变化。脑血流动力学采取MEDENG 35CA30型脑血管血流动力学分析仪检测，指标包括脉搏波波速(Wv)、血流量(Qmean)、临界压(CP)、动态阻力(DR)。应激反应指标采取酶联免疫吸附法检测，包括去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、肾素(R)。观察患者手术前30 min和术后24 h、术后3 d时认知功能变化，采用MMSE进行评价[4]，包括定向力、注意计算力、语言能力、即刻回忆力、延迟回忆力等维度，总分为30分，在监测时间的每天早晨10点进行评估。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组不同时点脑血流动力学变化比较

两组患者Wv、DR在T1时与T0时比较升高，在T2时有所恢复，Qmean、CP在T1时与T0时比较下降，在T2时有所恢复，对照组变化幅度明显大于观察组，两组组间、两组不同时间点间、不同时间点间交互比较均差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组不同时点脑血流动力学变化比较

2.2 两组不同时点应激反应变化比较

两组患者血NE、E、R在T1和T2时均较T0时升高，T2时较T1时有所下降，对照组变化幅度明显大于观察组，两组组间、两组不同时间点间、不同时间点间交互比较均差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组不同时点应激反应变化比较

2.3 两组不同时点认识功能变化比较

两组患者MMSE评分在术后24 h和术后3 d时较术前30 min时明显下降，术后3 d时较术后24 h时有所升高，对照组变化幅度明显大于观察组，两组组间、两组不同时间点间、不同时间点间交互比较均差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组不同时点认识功能变化比较

3 讨论

肿瘤患者手术是常用的治疗方法，在手术时全身麻醉为手术提供了必要的条件，但是手术属于创伤性操作，会刺激机体发生一系列的应激反应及出现血流动力学的改变，全身麻醉药物也会影响到患者血流动力学的不稳定，如诱发心血管机体激动、高血糖症、增加血容量等，强烈的应激反应还会导致下丘脑、肾上腺皮质、垂体、以及交感肾上腺素髓质轴的兴奋[5-7]，引起应激性血压升高和心率增加，这一系列的变化，又会影响到心脏负荷的加重，增加了手术的风险性。老年手术患者，随着年龄的增加，机体各系统自我代偿功能会明显下降，更容易在术中出现血流动力学的变化及强烈的应激反应。术后认知功能障碍是全身麻醉术后较为常见的并发症，主要表现为术后短期内的记忆力下降，严重者还可出现焦虑、谵妄等表现，以老年全身麻醉手术患者术后最为常见，可能也与老年人自身脑细胞代谢的减退、动脉粥样硬化疾病、术中脑氧代谢、麻醉药物的影响等有关[1-2]，因此，如何在保证手术需要的同时，减轻术中应激反应，维持血流动力学稳定，降低术后认知功能障碍的发生，对于麻醉科医生是一份重要的责任。

右美托咪定是一种新型高效高选择性的α-受体激动剂，可通过激动α-受体起效，起到镇静催眠、镇痛、抗寒颤的作用，镇静催眠期间同时还具有呼之即醒的特点，对呼吸无明显抑制作用，不会减少尿量，因此对肾功能也有一定保护作用，安全性较高，是临床常用的麻醉辅助用药。临床报道显示[8-9]，在麻醉诱导前给与右美托咪定辅助用药，能增强麻醉效果，同时会让术中血流动力学更为稳定，而且围术期应激反应会得到一定程度的下降，其作用是通过影响到肾素-血管紧张素-醛固酮系统来实现的，右美托咪定可抑制去甲肾上腺素的释放和神经元的兴奋，并对突触后膜受体起到激动作用，从而抑制交感神经活性，因此术中血压及心率相对会更为稳定一些。蓝斑是右美托咪定的作用部位，临床研究显示应激反应不仅和交感肾上腺髓质系统有关，还与蓝斑也有关[10-11]，可调控蓝斑作用，调控儿茶酚胺的合成和释放，从而起到抑制应激反应的作用。术中血流动力学不稳定和应激反应不仅会影响到心血管系统，还会对脑代谢形成不利影响，导致脑细胞暂时性的缺氧，这对术后认知功能障碍的形成也有影响，临床研究发现[12-16]，右美托咪定的应用于全身麻醉辅助用药，对于术后认知功能的改善也是有利的，能降低手术对脑代谢的不利影响，维持脑血流动力学的稳定，通过以上途径进而改善术后认知功能。

本研究对右美托咪定全身麻醉对老年肿瘤患者手术中脑血流动力学、应激及术后认知功能的影响进行了研究，结果显示，无论有无使用右美托咪定，均会出现术中脑血流动力学的变化，主要表现为术中大脑中动脉的Wv、升高，Qmean、CP的下降，但是在术毕停止麻醉用药后以上情况有所恢复，但是观察组患者明显脑血流动力学变化幅度小于对照组，说明右美托咪定的应用更有利于维持脑血流动力学的稳定。同时，两组患者均表现为术中NE、E、R的升高，但是在术毕时有所恢复，对照组变化幅度明显大于观察组，说明右美托咪定对于的应用，降低了术中应激反应的激烈程度。分析术后认知功能评分，两组患者术后均出现了MMSE评分的下降，但是随着术后时间的延长，评分逐渐回升，对照组变化幅度明显大于观察组，提示了未使用右美托咪定的对照组术后认知功能相对更差，而使用了右美托咪定的观察组相对术后认知功能更好一些。

综上所述，右美托咪定全身麻醉用于老年肿瘤患者在麻醉诱导前辅助麻醉，有助于维持脑血流动力学稳定，减轻术中应激反应及术后认知功能障碍的发生。