王忠耕 宋瑞敏 甄亚平

胰腺实性假乳头状瘤(solid-pseudopapillarytumor tumor of pancreas，SPTP)又称胰腺乳头状和实性上皮性肿瘤，为临床少见病因不明的恶性潜在肿瘤[1]，女性发病较多，其影像学特点与胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine tumors，PNET)相似，因此常规CT扫描对二者鉴别较为困难。大多SPTP为惰性肿瘤，经手术切除后预后较好，而PNET存在明显侵袭性，如采取手术方法切除范围较大，对预后有一定影响[2]，因此术前对二者的正确诊断具有积极意义。随着医学及影像学技术不断发展，双源CT(dual source computer tomography，DSCT)已经发展成为重要的影像学检查手段，该扫描方式通过两套X射线发生装置与两套探测器系统以一定角度安装，以达到同步扫描的效果，扫描数据传输至后台处理，可分离得到普通CT无法显示的组织结构，具有速度快，分辨率高等优点，广泛应用于各种疾病的诊断中，尤其在肿瘤诊断及各项指标评估中展现出重要价值[3]。因此，本研究拟通过DSCT对SPTP、PNET进行扫描，探讨其对二者的鉴别价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年11月至2020年10月接受治疗的SPTP(31例)及PNET(86例)作为研究对象。纳入标准：①经病理学诊断属于SPTP或PNET者；②影像学资料完整者；③术前1个月内接受DSCT扫描患者；④病史资料完整者。排除标准：①合并其他腹部肿瘤患者；②伴有其它胰腺疾病患者；③经DSCT检查未能确切显示病变患者，两组一般资料比较见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

①双源CT扫描：所有患者术前6 h禁饮食，同时于扫描前30 min引用纯净水500 ml以充盈胃及十二指肠。患者取仰卧位，扫描前去除扫描部位金属物品，引导患者双手举过头顶并规律呼吸，必要时使用腹带固定。利用西门子双源CT(SOMATOM Definition)，进行平扫及动脉期、静脉期及延迟期扫描。增强扫描时使用对比剂示踪法触发启动扫描。先进行腹部定位扫描，后使用腹部CT平扫以确定灌注扫描范围。选取胰腺水平腹主动脉层面为感兴趣区(region of interes，ROI)，待达到100HU时，延迟扫描6 s。动脉期、静脉期、延迟期依次延迟21 s、45 s、80 s。除胰腺实质区外均采取常规扫描方式，控制管电压及电流分别为120 kVp、250 mAs，准直(Acq)128×0.6 mm，螺距(pitch)0.6。胰腺实质区采用双源模式扫描，控制管电压为Sn140、100 kV，管电流为178、230 mAs，Acq 32×0.6 mm，pitch0.8，扫描视野范围33 cm；同时开启实时动态曝光剂量调节。以从头至尾方向进行扫描，范围从肝上缘至髂脊方，对比剂使用碘普罗胺(bayer schering pharma AG，国药准字J20100029，规格：100 ml)85 ml左右，后续使用生理盐水20 ml左右，流速4 ml/s，利用双筒高压注射器从前臂静脉团注。②图像后处理：利用Siemens MMWP工作站将扫描得到的数据带入“Dual-Energy”中进行相应计算得到碘图，选择“Liver VNC”进行自动能量减影，调整平扫及碘对比剂融合比率得到虚拟平扫(virtual plain scan CT，VNC)图像，将胰腺病变同层常规平扫(true non-contrast CT，TNC)图像、VNC图像导入“Viewing”中，观察病灶边缘、形态及内部结构特征。ROI选择时尽量避开血管、钙化及组织边缘，选择尽可能大的ROI，根据病灶情况选择ROI面积，最小不低于50 mm2，在测量碘浓度(iodine concentration，IC)的基础上，对标准化碘浓度(normalized iodine concentration，NIC)进行计算。碘增加值(Overlay)、IC、NIC值的测定连续测量3次取平均值。

1.3 观察指标

由2名及以上具有相关经验的医师对扫描结果进行判定，如出现意见不一则交由第三位医师进行解读，指导出现一致评价为最终结果。①比较两组CT影像学特征，包括肿瘤大小、边界、密度、浮云证、胰胆管扩张、钙化。增幅强度绝对值。②比较两组增强特征，包括增强峰值时相、强化形式、周边侵犯及转移情况。③对两组动脉期及静脉期双源CT能量参数进行比较。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组DSCT影像学表现比较

两组肿瘤大小、形态、密度、胰胆管扩张相比差异无统计学意义(P>0.05)；SPTP组钙化、浮云征比例明显高于PNET组，动脉期及静脉期增幅强化绝对值明显低于PNET组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组DSCT影像学表现比较

2.2 SPTP及PNET组DSCT增强特征比较

两组环形强化、周边侵犯及转移比例相比差异无统计学意义(P>0.05)；SPTP组动脉期增强峰值时相、壁结节样强化比例明显低于PNET组，环形强化比例明显高于PNET组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 SPTP及PNET组DSCT增强特征比较/例

2.3 SPTP及PNET动脉期、静脉期DSCT双能量参数比较

两组动脉期Overlay、IC、NIC，静脉期Overlay相比差异无统计学意义(P>0.05)；SPTP组静脉期IC、NIC明显高于PNET组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 SPTP及PNET动脉期、静脉期DSCT双能量参数比较

2.4 静脉期IC、静脉期NIC及二者联合对SPTP与PNET的鉴别价值

分别绘制静脉期IC、静脉期NIC水平及二者联合对SPTP、PNET鉴别效能的ROC曲线，结果表明，静脉期IC、静脉期NIC对SPTP与PNET鉴别的截断值分别为1.29 mg/ml、37.68%，AUC值分别为0.723、0.807，低于二者联合的0.921。见图1，表5。

图1 静脉期IC、NIC对SPTP及PNET的鉴别价值

表5 静脉期IC、NIC对SPTP及PNET的鉴别价值

3 讨论

DSCT为近年来新兴的可发生不同能量X现技术，其通过2种X射线数据对物质组成进行分析，再由不同物质对能量的获取差异得到物质对图像[4]，该方法可通过后台计算机处理消除对比剂造成的干扰，具有安全、经济等特点[5]。

研究表明，SPTP好发于年轻女性中，平均发病年龄约为34岁[6]，而PNET发病与性别无明显相关性[7]。本研究中，SPTP组女性相比男性明显增多且平均年龄相对PNET明显降低，而PNET组男女比例无明显差异，与上述报道相符。本研究结果显示，两组肿瘤大小形态相比无明显差异，分析原因可能为此两种肿瘤无明显的临床症状且生长速度较快，因此检出时肿瘤直径均较大。本研究显示两组分布位置无明显差异，与赵莹佳等[8]结论相似，分析原因胰腺干细胞具有多种分化潜能，于胰腺各部位无明显特异性，而SPTP及PNET均来源于胰腺干细胞，因此二者病灶部位无明显差异。在肿瘤密度方面，SPTP及PNET病理学表现分为肿瘤细胞封闭构成的实性病灶、由于肿瘤细胞液化坏死所形成的囊性结构，囊性结构进一步发展表现出的纯囊性结构。本研究中两组多表现为实性或囊实性结构，与王成等[9]研究结果相似。有研究表明[10]，大约40%SPTP患者肿瘤影像学显示可见钙化，本研究中SPTP组钙化长生率为41.93%，与上述研究相符，而PNET组钙化发生率为12.71%，与Kim等研究相符[11]。肿瘤内部实性大多由出血及加乳头状结构构成，其漂浮于肿瘤囊性成分中，此特征称为“浮云征”。SPTP影像学重要特征之一即为“浮云征”，在与PNET鉴别时可作为良好的指标。本研究中SPTP组浮云征比例明显高于PNET组，提示用该特征对此两种疾病进行鉴别具有一定的意义。

SPTP与PNET强化方式存在一定差异，SPTP实性成分间质及供血较少，与假乳头结构间有部分明显空隙，可对造影剂产生较强的血池驻留效应。肿瘤断面CT扫描后，肿瘤中乳头状结构松散排列经增强扫描后表现为血管间质供血轻度强化，而邻近空隙部分大量红细胞与乳头状结构存在明显的密度差，影像学表现为类似腊肠样的横截面，此即成为“腊肠样”强化。同样，肿瘤中心囊性坏死，导致部分实性成分突出于囊性腔内，影像学表现为壁结节样强化，此特征在PNET中较明显。环形强化主要在SPTP中心坏死或血窦出现时，外周实性成分强化被包膜环绕，因此影像学表现可见明显环形强化[12]，而PNET边缘不齐，也可出现环形强化效应。本研究中两组环形强化比较无明显差异，而SPTP腊肠样强化明显高于PNET组，壁结节样强化PNET组明显高于SPTP组，结论与孟瑜等[13]研究相符，提示强化方式对二者的鉴别存在一定意义。陈穹等[14]研究发现，本研究发现，SPT动脉期及门静脉期增强幅度绝对值明显高于NEPET患者，本研究中结果与之相似，显示处PNET明显的血供丰富特点，SPTP表现为明显低血供特点。

双源CT增强扫描时，可根据原子差异及衰减情况不同将人体组织与造影剂进行区分，并根据对比剂在病变组织中分布图的显示，对对比剂的摄入量进行检测，具有较高的灵敏度[15]。IC值的测定受众多因素的影响，如在患者体内存在时间、对比剂摄入量及注入速度等，经计算机校准后得到的NIC将上述因素排除，具有更高的准确性[16]。本研究中PNET组静脉期NIC、IC值明显高于SPTP组，提示PNET对碘摄取量较高，其可能与静脉期PNET供血丰富，加入造影剂后，对碘的摄取量较高，因此表现为较高水平的NIC及IC，而SPTP供血较少，对造影剂进入肿瘤有一定的影响，因此NIC及IC水平相对较低。本研究利用ROC对门静脉期NIC及IC水平对SPTP、PNET鉴别价值进行分析中，二者单独鉴别的AUC值分别为0.807、0.723，提示利用静脉期NIC及IC对SPTP、PNET具有良好的鉴别价值。

综上所述，SPTP及PNET双源CT扫描影像学存在一定差异，临床利用静脉期IC及NIC对二者进行鉴别具有良好的意义。