李 青 张增梅 梁晓晴

肝内胆管细胞癌(ICC)为常见的恶性肿瘤[1]。ICC治疗以根治性手术效果最佳，尤其随着腹腔镜技术应用，使得手术更加微创，患者术后恢复更快，能够延长患者生存时间，改善生存质量，临床应用效果已获得认可[2]。ICC经腹腔镜根治性切除术治疗后，并发症较高，约占30%左右，具体机制尚未明确，可能与术中血管损伤、组织分离困难、气体栓塞有关，对患者术后恢复造成较大影响[3]。本研究旨在分析ICC腹腔镜手术后相关并发症危险因素。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2020年12月我院收治的186例ICC患者临床资料，其中男性128例，女性58例；年龄49～84岁，平均年龄(62.89±4.15)岁；体重43～89 kg，平均体重(69.21±4.13)kg；肝功能Child-Pugh分级：A 级112例、B级74例；基础疾病：44例高血压，62例糖尿病，38例高血脂；19例慢性呼吸系统疾病。纳入标准：①病理学确诊，有手术指征；②首次进行手术治疗；③肿瘤直径<5 cm；④临床资料完整。排除标准：①已出现远处转移；②无法耐受手术；③肿瘤侵犯门静脉或肝静脉；④器官衰竭；⑤拒绝参与本次研究。

1.2 方法

入选者均行腹腔镜根治性切除术：行全麻，协助患者取仰卧位，切口做于脐环处，建立气腹，腹压维持14 mmHg，穿刺套管针，腹腔镜由此置入，先探查腹部情况，建立操作通道，置入手术器械，分离组织，根据实际情况切除肝体，注意止血，术中需对淋巴结进行清扫，放置引流管，缝合。观察并发症发生情况，并将患者分为并发症组与无并发症组，统计性别(男、女)、年龄(≤65岁、>65岁)、肝功能分级(A级、B级)、美国麻醉师学会(ASA)分级(Ⅱ级、Ⅲ级)、病灶数量(单发、多发)、中转开腹(是、否)、是否合并肝硬化、手术时间(≥4 h、<4 h)、术中是否行肝门阻断、出血量(≥400 ml、<400 ml)等，分析影响ICC腹腔镜手术后相关并发症发生因素。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 并发症发生情况

186例ICC患者腹腔镜手术后有36例发生并发症，占比为19.35%(36/186)，其中10例胆漏、5例肺炎、6例尿路感染、4例肠梗阻、3例切口感染、1例腹腔积液、3例出血、4例胸腔积液。

2.2 单因素

并发症组年龄>65岁、肝功能分级B级、ASA分级Ⅲ级、中转开腹、合并肝硬化、术中行肝门阻断占比均高于无并发症组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组性别、病灶数量、手术时间、出血量等对比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 ICC腹腔镜手术后并发症的单因素分析(例，%)

2.3 多因素

Logistic回归分析：年龄>65岁、肝功能分级B级、ASA分级Ⅲ级、中转开腹、合并肝硬化、术中行肝门阻断是ICC腹腔镜手术后发生并发症的独立危险因素(P<0.05且OR≥1)，见表2。

表2 ICC腹腔镜手术后并发症的多因素分析

3 讨论

ICC发病率呈现递增趋势，临床治疗中以手术、放疗、化疗为主，放化疗效果有限，只能起到控制疾病进展的作用，消灭肿瘤效果并不理想，且毒副反应较大，手术成为重要方法[4]。随着微创理念推广，腹腔镜根治术用于临床，具有微创、出血少、恢复快等优势，在临床得到广泛应用，治疗效果获得多方认可[5]。但肝脏解剖结构较为复杂，ICC生长可能侵犯周围神经、血管，甚至部分患者合并凝血障碍、肝硬化、肝功能损伤等，导致术后并发症频发，影响患者手术治疗效果与术后恢复，降低生存质量[6]。因此，深入分析ICC患者术后并发症发生情况及影响因素，对预防并发症发生、促进恢复、改善预后有重要意义。

本研究结果显示，186例ICC患者腹腔镜手术后有36例发生并发症，占比为19.35%(36/186)；并发症组年龄>65岁、肝功能分级B级、ASA分级Ⅲ级、中转开腹、合并肝硬化、术中行肝门阻断占比均高于无并发症组。Logistic回归分析：年龄>65岁、肝功能分级B级、ASA分级Ⅲ级、中转开腹、合并肝硬化、术中行肝门阻断是ICC腹腔镜手术后发生并发症的独立危险因素。表明腹腔镜根治性切除术治疗ICC术后易发生并发症，年龄>65岁、肝功能分级B级、ASA分级Ⅲ级、中转开腹、合并肝硬化、术中行肝门阻断是其独立危险因素，临床需予以高度重视。分析其原因为，随着年龄增长，常伴有多种基础疾病，各脏器功能下降，手术耐受性差，术后恢复慢，并发症多[7]。肝功能分级是评估患者肝功能的重要指标，患者肝功能越差分级越高，肝脏代偿能力、储备功能低下均会影响患者术后恢复，导致并发症发生。ASA分级越高患者手术风险越大，基础疾病严重程度、器官功能代偿能力均会影响ASA分级，分级越高表示围术期危险性越高，生理机能越差[8]。腹腔镜手术中转开腹提示患者病情复杂、手术难度大，通过腹腔镜操作难以完成，而开腹手术创伤较大，术后并发症多[9]。合并肝硬化的患者肝脏质地较硬，多存在门静脉高压，导致肝动脉血流代偿性增加，出血量也随之增多，术后恢复较差，增加并发症发生风险。术中行肝门阻断能够较好的控制肝脏断面出血，但阻断血液入肝脏可能会导致肝脏储备功能不足，术中操作时切除的肝脏体积过大，影响患者术后恢复，术后更易发生并发症[10]。

综上所述，ICC患者经腹腔镜手术治疗后并发症发生率较高，主要受年龄>65岁、肝功能分级B级、ASA分级Ⅲ级、中转开腹、合并肝硬化、术中行肝门阻断等影响，临床对于存在高危因素的患者需高度重视，积极采取干预措施，尽可能降低并发症发生。