赵永杰 吴永伟 屈 翰

早期乳腺癌(breast cancer，BC)是一种原发性上皮性乳腺恶性肿瘤，通常起源于乳腺腺上皮组织，直径小于1 cm，浸润范围小于5 cm，无远处转移[1]，临床标准治疗方法是乳房切除术。

超前镇痛策略假设通过非甾体抗炎药(NSAID)、阿片类药物包括神经阻滞等方式改变术前疼痛反应形成的特定阶段，从而抵消术后痛觉过敏的发展。超前镇痛可以抵消第一阶段由手术创伤引起的痛觉过敏反应[2-3]，同时，在其与术后多模式镇痛相结合后，也可确保患者在伤害性反应的第二阶段不产生痛觉过敏。

布托啡诺(butorphanol)是吗啡的衍生物，对μ-阿片受体具有部分激动/拮抗活性，对κ-阿片受体具有激动活性，对δ-阿片受体无明显活性[4]。右美托咪定(Dexmedetomidine)是一种高选择性α2受体激动剂，在全麻过程中复合用药可以促进血流动力学稳定，降低所需麻醉剂和镇痛剂的剂量，降低单独用药的并发症[5]。本研究观察了布托啡诺联合右美托咪定超前镇痛对乳腺癌保乳手术患者术后镇痛的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已经本院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。选择择期行乳腺癌保乳手术患者，女性，年龄>18岁。排除标准: 心功能不全[纽约心功能评分(NYHA)>2级]，肝功能不全(Child-Pugh评分>B)，糖尿病多发性神经病的证据，严重肥胖(BMI>40 kg/m2)、怀孕、参与其他介入性临床实验、计划手术前3个月以上的慢性阿片类药物治疗以及对麻醉所需的任何药物过敏者。

将患者按1∶1的比例分为观察组和对照组，生成随机分配序列，序列号和不透明密封信封。在执行任何麻醉程序之前，麻醉医生打开一个连续编号的信封，它提供了关于两种疼痛管理模式的研究信息。患者和医生知道分组，患者静息和活动性疼痛评分完全依据患者的主观感受。

1.2 麻醉方法

入室后进行无创血压检测、心电监护、指脉氧监测并进行吸氧，建立外周静脉通路后进行有创血压检测。所有患者麻醉前15 min开始持续泵注药物，直至手术开始前停止。采用全身麻醉诱导气管插管，诱导用药为咪达唑仑2.0 mg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg，5 min后进行机械通气，潮气量6～8 mL/kg，I∶E 1∶2，呼吸频率12～14次/分，氧气浓度50～70%。

麻醉维持采用丙泊酚靶控输注法，血浆靶浓度1.5～2.5 μg·mL-1，持续输注盐酸瑞芬太尼注射液4～7 μg/(kg·h)，按需要每次给予静脉注射顺式阿曲库铵及舒芬太尼剂量分别为0.06 mg/kg及2 μg/kg。术中以生理盐水、万汶维持围术期的液体平衡。手术过程中根据患者的生命体征及BIS值来调整麻醉深度，维持BIS值在40～60水平，平均动脉压及心率在基础值上下20%范围内波动，必要时给予血管活性药物。缝合前静脉注射阿扎司琼10 mg。

术后连接PCIA镇痛泵，药物为舒芬太尼100 μg、昂丹司琼8 mg，用0.9%氯化钠溶液稀释至100 mL，自控剂量为1 mL/次，背景剂量为2 mL/h，锁定时间为15 min。当VAS评分≥4分时，肌肉注射曲马多100 mg补救镇痛。

1.3 分组与处理

麻醉诱导前，对照组给予静脉泵注布托啡诺注射液1 mg，并在15 min内注射完毕。观察组在对照组基础上，联合注射右美托咪定0.5 μg/kg。

1.4 观察指标

术中记录诱导后、切皮、拔管时血压、心率。记录手术时间、出血量、输血量、输液量。记录术后24小时内的平均疼痛评分，术后24～72小时疼痛评分平均值。术后48小时内，由一名护士用11点数字评分量表(NRS)(0=无疼痛；10=疼痛“患者所能想象到的极限疼痛”)评估静止和运动期间的疼痛。此外，每一位患者都被专门评估了阿片类药物的常见不良反应，包括恶心呕吐、谵妄和尿潴留。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者基本情况比较

本试验共纳入患者150例，2组间患者基本情况差异不存在统计学意义(P>0.05)，组间试验数据存在可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料的比较

2.2 血流动力学

2组患者组间及组内各时间点平均动脉压和心率差异无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 患者术中各时间点平均动脉压和心率比较

2.3 术后疼痛评分

重复测量方差分析显示，静息状态下和活动状态下不同时间点疼痛评分差别有统计学意义，与对照组比较，观察组术后4～24 h静息和活动NRS评分均明显降低(P<0.05)，但术后48 h 2组静息和活动NRS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组患者术后NRS疼痛评分

2.4 2组不良反应及住院时间比较

观察组患者在术后眩晕和恶心呕吐的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但2组均无呼吸抑制发生，且住院天数差别无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组患者不良反应及住院时间比较

3 讨论

尽管缓解术后疼痛的方法不断发展，但许多外科科室对疼痛的管理仍然不够[6]。手术创伤引起伤害性敏感，导致术后疼痛加剧和延长[7]。在腹股沟疝修补术、大或小截肢术或乳腺手术后，10～50%的患者术后急性疼痛发展为慢性疼痛[8]。由于乳腺癌手术的性质，接受乳腺癌手术治疗的妇女承受着抑郁症状的风险和以疼痛形式出现的躯体化[9]。这就是为什么通过适当的围手术期疼痛控制来预防这类患者的伤害性敏感极其重要的原因。为了尽量减少患者因乳房手术引起的疼痛和负面情绪的心理因素，在治疗过程中，尽可能地进行保乳手术和立即乳房重建。

疼痛刺激从手术中受损的组织传递到感觉疼痛的中枢神经系统，并不是以单一的方式发生的，而是引发一连串的反应，导致外周和中枢疼痛通路的敏感性。这种现象会导致一些负面影响的发生，如痛觉过敏、痛觉超敏或慢性疼痛，这些症状在组织愈合后会持续很长时间。实验研究的结果表明，预防疼痛刺激对周围神经和中枢神经系统的神经生理学和生物化学影响是可能和可取的。这种方法似乎比在负责疼痛传递的神经元发生变化后开始疼痛控制要好。

既往研究显示，单独应用布托啡诺用于超前镇痛效果不佳[10]，因此本研究考虑将布托啡诺与右美托咪定联合应用，观察其超前镇痛的效果，结果显示，相较于单独应用布托啡诺，布托啡诺联合应用右美托咪定在没有影响术后血流动力学的情况下，优化了术后镇痛效果，同时不良反应较少。

综上所述，布托啡诺联合右美托咪定超前镇痛对乳腺癌保乳手术患者术后镇痛的效果良好，可以用于乳腺癌保乳手术患者超前镇痛。