张莉华 赵海霞 马晓镤

乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤之首，且逐渐年轻化,早期诊断和治疗尤为关键[1]。传统乳腺癌治疗以全乳切除术为主，但因造成乳房缺失破坏女性第二性征[2]。乳头乳晕复合体是乳腺重要的组成部分，保留乳头乳晕是否存在复发风险。鉴于此，本研究比较NSM和MRM的临床效果及复发率，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2016年10月至2018年1月收治的78例早期乳腺癌患者，采用随机数字表法分为两组，每组各39例。对照组年龄31～59岁，平均年龄(42.62±2.15)岁。体质量指数18～27kg/m2，平均体质量指数(22.14±0.78)kg/m2；病灶长径1.02～2.98 cm，平均长径(1.97±0.20)cm；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期18例。观察组年龄32～58岁，平均年龄(42.59±2.13)岁；体质量指数19～26 kg/m2，平均体质量指数(22.12±0.76)kg/m2；病灶长径1.04～3.00 cm，平均长径(1.99±0.21)cm；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期17例。两组资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准

纳入标准：均经病理学检查确诊；单发肿瘤，病灶长径≤3 cm；语言、认知功能正常，不影响正常交流；患者知情同意。排除标准：有乳腺手术史者；钼靶X线提示腋窝淋巴结发现远处转移者；乳晕与边缘皮肤有橘皮样改变者；合并免疫系统疾病、凝血功能障碍者。

1.3 方法

对照组实施MRM，术前设计乳房和腋窝切口，实施全麻，行梭形手术切口，以肿瘤为中心，切除包括乳头在内的>3 cm皮肤，同时行胸大肌间、整个乳房、腋窝淋巴结清扫术，解剖锁骨下血管。放置引流管于腋下，缝合，包扎。观察组实施NSM，实施全身麻醉，根据乳房大小、形态做梭形切口，切口剧肿瘤边缘≥2.0 cm。切除乳腺肿瘤表面皮肤部分，游离周围皮瓣，皮瓣下留薄层脂肪组织，保证乳头乳晕复合体供应。清扫腋窝及乳腺组织，切取如腺体组织送病理检查，确保无细胞浸润，切除胸肌筋膜、皮下乳腺腺体及腋下淋巴组织，保留胸肩胛下血管及背神、胸肌、胸长、胸肋间臂神经。放置引流管于胸壁及腋窝，缝合包扎。两组术后均给予GEF(表柔比星、环磷酰胺、氟尿嘧啶)辅助化疗，4周为1个周期，共治疗6个周期。

1.4 观察指标

乳房美容效果：乳房外观正常，双侧对称，两乳头水平相距<2 cm，手感与对侧无明显差异为优；乳房外观基本正常，双侧对称，两乳头水平相距2～3 cm，手感与对侧相差不明显为良；乳房外观较对侧小，双侧不对称，两乳头水平相距>3 cm，手感与对侧存在明显差异为差。激素水平：抽取患者静脉血5 ml，离心分离取血清，采用电化学发光法于术前、术后6个月检测血清游离甲状腺素(FT4)和游离三碘甲腺原氨酸(FT3)。免疫功能：采用美国BD Biosciences FACSAriaⅢ流式细胞分选仪于术前、术后6个月检测T淋巴亚群(CD4+、CD8+和CD4+/CD8+)。术后随访3年，期间每3个月随访1次，统计局部复发率、远处转移率。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 乳房美容效果

乳房美容效果观察组较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组美容效果比较(例，%)

2.2 激素水平

两组术后FT4、FT3水平较术前升高，且观察组更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组激素水平比较

2.3 免疫功能

两组术后CD4+、CD4+/CD8+均较术前降低，但观察组下降幅度较小，CD8+较术前升高，但观察组升高幅度较小，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组免疫功能比较

2.4 复发率、远处转移率

两组复发率、远处转移率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组疗效比较(例，%)

3 讨论

乳腺癌病因尚不完全清楚，多认为与生活方式、雌激素分泌、膳食结构变化等因素有关，预后往往较差，严重威胁患者生命安全[3]。外科手术是该病的首选治疗方式，MRM是临床常用术式，其保留了胸大、小肌，临床适用于Ⅰ、Ⅱ期患者，但其手术范围仍然较广，不符合现代女性对美学的追求[4]。现阶段外科手术治疗在重视手术效果的同时，趋向微创化、个体化、美观发展，摆脱胸壁丑陋、巨大的切口瘢痕，减轻患者心理压力。NSM是在MRM基础上，进一步保留乳头、乳晕的的完整性，可避免乳房再造时对乳头、乳晕的重建，有助于改善重建后美容效果。大量研究证实，对于肿瘤边缘距离乳头>2 cm的乳腺癌患者可采用NSM，且不会增加术后复发的风险[5-6]。

外科手术在对机体造成损伤同时，会引起严重的应激反应，引起机体内分泌、代谢及免疫功能抑制[7]。T淋巴亚群是机体免疫防御的重要因素，其免疫调节主要有CD4+和CD8+完成，CD4+/CD8+是衡量疾病严重程度和预后的重要指标，维持两者间平衡是维持机体免疫调节的关键。甲状腺功能减退时，雌激素会大量分泌，会增加乳腺癌风险。研究显示，乳腺癌患者中有90%患者存在甲状腺疾病，而甲状腺功能的亢进患者乳腺癌发生率较低[8]。本研究结果显示，观察组术后乳房美容优良率较对照组高，FT4、FT3水平较对照组高，CD4+、CD4+/CD8+较对照组高，CD8+较对照组低，两组复发率、远处转移率比较，差异无统计学意义，表明NSM和MRM治疗早期乳腺癌患者在控制复发率、远处转移方面效果相当，但在提高美容效果、改善激素水平和免疫功能方面NSM优于MRM。NSM由于对患者造成的创伤较小，因而有利于恢复机体细胞免疫功能，增强机体免疫功能，术后无需乳房再造，保留乳房的感知功能，利于获得患者满意[9-10]。另外，该术式能够促进乳腺癌患者甲状腺激素表达，控制乳腺癌复发。然而NSM存在严格的适应证，治疗时应严格把握一下适应证：①周围型肿瘤，且距乳晕≥2 cm；②乳腺癌为Ⅰ、Ⅱ期；③乳房和肿瘤大小比例；④肿瘤边界清楚。以保证手术治疗的有效性，降低术后复发率和远处转移率。此外，在手术实施过程中，应彻底结扎淋巴管，尽量避免电刀处理，腋下及胸壁各放置一根引流管，并及时抽取皮下积液，避免感染发生。

综上所述，MRM治疗早期乳腺癌能提高美容效果，改善激素水平和免疫功能，控制复发率和远处转移率，值得推广使用。