闫 雪 段宇龙 徐建林 任海涛 智艳芳

甲状腺癌是临床上最常见的内分泌癌，其中甲状腺乳头状癌约占甲状腺癌总数的4/5[1-2]，多见于女性患者和儿童。甲状腺乳头状癌患者虽预后良好，但该肿瘤易经淋巴系统转移，虽然已证实肿瘤微血管密度与甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移密切相关，但微血管密度需要术后免疫组化处理才能获得，对临床术前的指导价值有限[3]。常规超声是筛查甲状腺乳头状癌最常用的方法，但其对颈部淋巴结转移的检出率较低，彩色多普勒超声是筛查甲状腺乳头状癌最常用的方法，通过超声表现、血流参数有助于判断甲状腺乳头状癌患者是否有淋巴结转移[4]。本研究讨论了甲状腺乳头状癌彩超血流参数及临床病理与颈部淋巴结转移的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月至2020年12月医院收治的130例甲状腺乳头状癌患者作为研究对象，均在本院行甲状腺根治术，术前均行多普勒彩色超声检查，男性32例，女性98例，年龄21～52岁，平均(33.94±5.23)岁；术前血清促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)水平(2.37±0.98)μIU/mL；肿瘤直径(1.08±0.47)cm；TNM分期：Ⅱ期32例、Ⅲ期68例、Ⅳ期30例；病灶数量：单病灶78例、多病灶52例。根据颈部淋巴结是否出现转移分为转移组49例、非转移组81例。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：①行甲状腺癌根治手术；②经细胞学及组织学病理确诊为甲状腺乳头状癌患者；③有完整的临床检查资料；④经医院伦理委员会审批，患者自愿参与本研究。排除标准：①患有其他恶性肿瘤者；②合并严重感染及出血者；③合并血液系统疾病或传染病等；④合并肝脏转移、病毒性肝炎者；⑤孕妇或妊娠患者；⑥合并精神障碍，沟通困难；⑦合并严重心肝肾功能障碍者。

1.3 检测方法

受试者进行多普勒彩色超声检查，取仰卧位，颈部完全暴露，采用日立彩色多普勒超声(HI vision AVI-US)进行血流显像，采用频率为6～13 MHz的实时线阵高频探头检测淋巴结。测量淋巴结长径(L)和短径(s)，并记录L/s比值。观察淋巴门、淋巴结钙化、囊性变。同时观察2组患者肿瘤内血流分布情况。对于有血流信号的病变，选择较厚的血管，检测并计算收缩期加速时间(acceleration time，AT)、收缩期血流峰值速度(peak systolic blood flow velocity，PSV)、脉动指数(pulsatility index，PI)和阻力指数(resistance index，RI)，每个指标检测3次，取平均值。

1.4 评价标准[5]

选择本科室5年以上有操作经验的主治医师2名，对多普勒彩色超声征象进行记录：如病灶大小、形状、纵横比等，边界清楚/不清，不/均匀回声等，钙化特征等，由两位医师协商给出最终结论。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 甲状腺乳头状癌合并颈部淋巴结转移与临床病理参数的关系

转移组患者的病灶数量、肿瘤直径、被膜侵犯、合并桥本甲状腺炎的人数均显著高于非转移组，年龄显著低于非转移组患者(P<0.05)；但不同性别、TNM分期与甲状腺乳头状癌患者合并颈部淋巴结转移无显著相关(P>0.05)，如表1。

表1 甲状腺乳头状癌合并颈部淋巴结转移与临床病理参数的关系(例，%)

2.2 影响甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的多因素Logisitic回归分析

以术后病理颈部淋巴结转移结果作为因变量，以上述有统计学意义项(年龄、病灶数量、肿瘤直径、被膜侵犯、合并桥本甲状腺炎)作为自变量，对上述因素进行赋值，年龄(≤45岁=0，>45岁=1)、病灶数量(≤1个=0，>1个=1)、肿瘤直径(≤1cm=0，>1cm=1)、被膜侵犯(无=0，有=1)、合并桥本甲状腺炎(无=0，有=1)，并将其纳入Logisitic回归模型中，发现病灶数量>1个，被膜侵犯、合并桥本甲状腺炎是颈部淋巴结转移的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的多因素Logisitic回归分析

2.3 彩超血流参数与甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移间的关系

转移组甲状腺乳头状癌患者彩超PSV、PI、RI均显著高于非转移组(P<0.05)；2组彩超AT水平比较未见显著差异(P>0.05)，见表3。

表3 彩超血流参数与甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移间的关系

2.4 彩超血流参数与甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的相关性分析

彩超血流参数中PSV、PI和RI与甲状腺乳头状癌患者颈部淋巴结转移均呈显著正相关(P<0.05)；彩超血流参数中AT与甲状腺乳头状癌患者颈部淋巴结转移无显著相关性(P>0.05)，见表4。

表4 彩超血流参数与淋巴结转移的相关性

3 讨论

甲状腺乳头状癌的发病机制尚不清楚，大多数学者认为[6-8]该病的病因是一个多阶段、多基因调控的过程，包括基因调控、淋巴和肿瘤血管生成、机体免疫等，这些因素在甲状腺乳头状癌的发生、发展和转移中起重要作用。张续民等[9]研究指出，手术是治疗甲状腺乳头状癌的主要方式，如果术前对患者颈淋巴结转移的准确诊断，可以帮助临床医生为患者制定合理的手术方案，提高患者的治疗效果。

针对甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移，临床诊断主要依靠CT检查、彩超检查和术前触诊[10-12]。有研究称[13-14]甲状腺乳头状癌患者病变的血供与肿瘤的大小有关，肿瘤体积越大，其内部血流信号越丰富。本研究中，转移组患者的年龄、病灶数量、肿瘤直径均显著高于非转移组；转移组合并被膜侵犯、合并桥本甲状腺炎的概率显著高于非转移组；多因素Logisitic回归分析发现病灶数量>1个，被膜侵犯、合并桥本甲状腺炎是颈部淋巴结转移的危险因素，以上结果提示，甲状腺乳头状癌患者年龄、病灶数量、肿瘤大小、是否合并被膜侵犯、桥本甲状腺炎与颈部淋巴结转移具有一定相关性。考虑原因：①肿瘤直径一直被认为是颈淋巴结转移的重要预测指标，但如何确定肿瘤直径的临界值仍存在许多分歧，本研究参考NCCN指南将直径>1 cm作为评估颈淋巴结转移的标准，区分度尚可；②Ito等[15]的研究对年龄进行了更细致的分组研究，结果显示年龄<20岁和年龄>60岁患者颈淋巴结转移率更高，但考虑本研究样本年龄位于21～52岁，故以45岁为分界点，验证了年龄越小、合并颈部转移的风险更高，但本研究中，肿瘤直径和年龄并非导致淋巴结转移的危险因素，与研究[15]结论不一致，考虑与样本量、选例范围不同所致；③甲状腺被膜的侵犯可能与甲状腺细胞外基质抑制甲状腺癌淋巴结转移的作用减弱，肿瘤侵袭甲状腺包膜致密淋巴结网有关，将提升肿瘤的侵袭性，患者合并颈部淋巴结转移的可能性更大；④目前对结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎与颈部淋巴结转移的相关性尚无共识，本研究发现桥本甲状腺炎是颈淋巴结转移的独立危险因素，但考虑到入组患者中桥本甲状腺炎样本量小，且部分患者同时伴有结节性甲状腺肿，两者是同时效应引起的，应考虑结果的偏差。

彩超血流参数中，AT为收缩期血流加速时间的指标，PSV为收缩期血流速度峰值的指标，RI为血流阻力的指标，PI为血流灌注能力的指标[16]。本研究表明，PSV、PI、RI能更准确地反映转移组与非转移组肿瘤血流的差异，三者与甲状腺乳头状癌患者颈部淋巴结转移均呈显著正相关(P<0.05)，考虑原因：当肿瘤细胞转移时，肿瘤需要更多的血流量，为了满足其生长需要，肿瘤内血流速度加快，有颈部淋巴结转移的患者PSV高于无转移的患者；PI的升高可能是由于淋巴结转移，增加了对血流的需求，肿瘤血管生成更加活跃；RI升高主要是由于新动脉壁薄、缺乏平滑肌，在舒张期不能维持舒张压，瘤内淋巴网减少，致使瘤体内流体静压升高，导致肿瘤内血管迂曲、厚度不均；同时，肿瘤细胞局部压力血管增生，引起狭窄或阻塞，也可导致RI升高。

综上所述，甲状腺乳头状癌患者合并病灶数量>1个、被膜侵犯、桥本甲状腺炎时，颈部淋巴结转移风险增加。彩超血流参数PSV、PI、RI有助于在术前预测患者侧颈区淋巴结的转移情况，对临床确定治疗方案有参考价值。