刘宏飞

体质是指人体在遗传性、获得性基础上表现出来的功能和形态上相对稳定的固有特性[1]。在传统医学理论与实践中，已有诸多认识，称之为禀赋，即先天禀受于父母及后天诸多因素影响而逐渐形成的稳定的个体生理、心理特征。这种个体特征对疾病的发生发展有着重要的影响，通常表现为病原亲和性和病变趋向性之不同。《黄帝内经》中已经有体质的分类，如在《灵枢·阴阳二十五人》中，按照人体的体形、禀性、肤色、态度以及对自然界变化的适应能力等特征，归纳总结出金、木、水、火、土5种不同的体质类型[2]。再根据阴阳属性、五音太少、体态以及生理特征等方面，又将每一类型划分为5大类，即成为25种体质类型。在分型的基础上，进一步阐述了不同类型的个体在病理、生理以及治疗上的特异性，即岐伯所说“先立五形金、木、水、火、土，别其五色，异其五形之人，而二十五人具矣”。《伤寒杂病论》中继承《黄帝内经》中“体质”思想，虽然没有明确体质概念，也没有对临证中各种体质进行分类，现代学者[3]根据六经寒热多少，提出把人体分为“六经人”(阳性体质可为分少阳、太阳、阳明三种；阴性体质可划为少阴、太阴、厥阴三种)、“六人十七质”(即太阳人包括阳郁质、卫强质、营弱质、血瘀质和痰湿质；阳明人包括湿热质、胃强质和肠厚质；少阳人包括枢弱质和胆郁质；太阴人包括寒湿质和气弱质；少阴人包括阴弱质、阳弱质和水气质；厥阴人包括厥热质和厥寒质)等分类，而在《伤寒杂病论》中对体质的描述以及干预主要体现在疾病治疗的整个过程中，故有研究者归纳为肥瘦体质、平人体质、诸家体质和病后体质四大基本类型，这既是《黄帝内经》思想的延续，又是临床观察经验的总结。

中医适宜技术通常是指简便易学、安全有效、成本低廉的中医药技术，是目前中医基层临床推广的重点项目之一，有“简、便、验、廉”的特点，具有操作方便性、安全性、有效性、经济性和可接受性[4]。中医适宜技术是几千年以来，中医学非药物疗法的总结，其主要可分为针法类、灸法类、外治法类等，其中属于温热性质的技术占了很大一部分，比如除灸法这种常规的温热技术外，火针、火罐、熏蒸、蜡疗、药浴等均是比较常见常用的适宜技术，方法简单，临床疗效确切，深受群众的欢迎。在《黄帝内经》时代已经有所体现，如各种灸法、摩法、熨法等等。《五十二病方》也记载有药浴、敷药、按摩、熏蒸、熨、砭、灸等方法[5，6]。《伤寒杂病论》中仍然有很多温热类“中医技术”，如“火”“火针”等，比较典型的就是头风摩散，应该是现在常用的各类“热敷盐包”有记载的鼻祖。其中“火”疗技术中，有学者推测是“火炕”，置人于上，以热促使其发汗。可见在仲景时代这些中医适宜技术是非常常用的，但结合其时代背景，在临证中患者应以虚寒为多。而“虚寒”是我国几千年以来特有的历史背景下出现的“基本面”，也是温热类技术种类较多、流传较广并受欢迎的根本原因之一。但从古即有的问题就是很多时候忽略了患者的体质问题或者疾病本身的状态。在《伤寒杂病论》中不仅有运用这些方法作为治疗的手段，而且结合不同的病证以及不同的体质因素，着重强调这些技术应用的禁忌证以及应用合理性，避免造成诸多的不良后果。但应用的合理性常常被放大，夹杂的禁忌证又不容易被发现，随着目前适宜技术的深入推广，其临床应用也有其注意事项和禁忌证往往会被基层医务人员认知不足[7]，这一点已经引起广大医务人员注意和重视，特别是养生保健机构中由于操作人员中医素养参差不齐，而中医适宜技术中利用温热效应治疗的方法很多，如火罐、艾灸、红外线照射等容易引起他症。寒证以温热治疗为顺，热证反以此法则为逆，《伤寒杂病论》里面把误用火疗等温热方法而致病情变化称为火逆[8]，即“因火(热)为邪”，对温热之邪或阳热实邪的患者，用温热之法导致热盛伤阴以致动血伤阴的各种变证，文中有较多的论述。因此重新审视《伤寒杂病论》中体质因素对中医适宜技术，特别是温热类技术在当下基层应用推广以及患者健康教育中的影响，略述如下。

1 表热虚实证

“火劫”是中医学临证应用温热疗法的总称，应用比较广泛[9]。太阳中风证是指风寒之邪(主要以风邪为主)侵犯体表，导致卫强营弱所表现的证候，“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”[10]。表现症状为恶风汗出，恶寒发热，头痛项强，脉浮缓。本应以桂枝汤发汗以解肌，仲景指出若误“以火劫发汗”，不仅风邪未可解，且又徒增火邪为害，必伤其血气，“邪风被火热，血气流溢，失其常度”[11]，目前临证在高热时仍用温热疗法的比较少见，但民间或非正规医疗机构仍不知病机而妄用温热之法“助汗”，而导致高热不退的做法。同时，且风邪为阳，火热之邪亦为阳，风火相加，“两阳相熏灼”，导致气津耗伤，继之气血阴阳失调，阴不敛阳，以至于他证变证的出现，临证常见的例如“阳盛则欲衄”，两阳相加则阳热炽盛，迫血上行则会出现头痛、目赤、甚至流鼻血；“阴虚小便难”，阴亏津少或本有湿热，再加温热之法则阴津更少，致身体皮肤则枯燥，瘙痒起皮屑；或造成湿热固结于下，导致小便不利，或淋，或癃，或闭；湿热熏蒸于内，出现“但头汗出，齐颈而还”；火盛伤津，燥热结于内，肺表里肠府，腑气不利，或致胃中津枯，导致出现“腹满微喘，口干咽烂，或不大便”。曾遇一友人之女，素有湿热，其母认为其“体弱”而在美容院用艾灸等方法，导致小便不出，视其情绪躁扰，舌苔黄腻脉洪大，知其湿热蕴结于下所致，奈何其父母觉其病重要求至沪上诊治，拒绝中医治疗，自觉甚为可惜。至于因艾火等温热疗法导致的“谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床”[12]等阴竭昏迷谵妄的危候，目前临证实不多见。

同样，温病也属于太阳病之一，“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”[13]，多是受温热之邪而易于伤津，目前由于流感多发而临证常见。温病初起，邪在表而见发热、头痛、口渴等症状，当以辛凉解表微微汗出即可；麻黄、桂枝、羌活、防风等辛温内服药物，必不可用。但由于外治法的不良作用不引起人们重视，高热时尚能避之，但到了“余热未清”阶段，不谙理法者即妄用艾灸等法“补虚补气”，临证常常导致高热又起，舌红苔少或苔腻而干，甚至口气臭秽是其明显特点。近年来流感频发，高热过后往往余热不尽，或气阴两伤，此之际又被艾灸所误之人颇多，导致体温又起，亦常常被认为“复发”或“再次感冒”，掩盖实际，殊不知无知误治而致坏病变证。至于灼伤阴液，筋脉失养，致使肢体肌肉痉挛拘急有所见，曾有中风偏枯患者，经火之后本来废弛一侧肢体次日痉挛收紧，此亦误治所致而医家不能详察，艾灸外治看似安全力小，但“追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也”。《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》中也说“痉病有灸疮，难治”[14]。而邪陷心包，神昏谵语等《伤寒论》中所说的“一逆尚引日，再逆促命期”之证，临证亦少见，盖因目前应用抗生素以及补液等综合治疗措施较多的缘故。

2 阳郁、阴虚血虚证

太阳伤寒表实证是表(寒)邪闭郁肌表，以致卫阳不得宣泄，当治之以发汗解表。或太阳之邪已内传化热，蛰伏于内，其咳、痰、舌相均可能非“热”，但其脉必定有所现，当治之以清肺泻热。有患者咳嗽日久，咳痰清稀，舌淡苔白稍滑，遇冷加重，他医认为有“寒”，以艾箱灸其风门、肺俞，灸疗未完即咳嗽气喘大作，咳出黄痰甚多，其脉浮数有力，从其治疗经过虽症状无热，仍知其艾火引动内热所致，以大青龙汤治之，一剂而咳喘平，自诉服药咳出黄黏痰甚多。同样，欲以火热发其汗，在过去医疗卫生条件落后时尝有此法，如坐炕围被，以求汗出热解，但往往适得其反，“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁。到经不解，必清血，名为火邪[15]。脉浮，宜以汗解。用火灸之，邪无从出，因火而盛……名火逆也”[16]。若反用艾灸以温阳，即“实以虚治”，以治疗虚寒在里的方法治疗表实阳郁之证，则邪无出路，郁而化热，灼伤津液，脉浮热甚，反灸之，此为实。则咽喉咯血，即仲景所言“脉浮热甚，反灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽唾血”[17]。

而阴虚、血虚之人，更应该注意火热疗法的不良作用。当今社会中，物质生活日益优越但工作压力巨大且容易被忽视，熬夜是年轻人常见的习惯之一，在长期目视电脑工作过程中，这种生活习惯一方面常因脾虚湿胜导致肥胖，另一方面也会因熬夜、用眼过度而至阴精暗耗，临证舌苔白腻却兼有阴虚之象。阴虚血虚因阴不敛阳，虚火浮越而为热，细查其脉应“无力”之脉，或脉数而无力，即《伤寒论》中说的“微数之脉”，治当滋阴清热，万不能以艾灸等温热技术助阳益火伤阴。如果热象明显，则会火上浇油，“追虚逐实”，加重热象，同时损伤阴液，故仲景指出，“微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆”[18]，甚则出现前文所述的肢体挛急之证。临证多有女性诉其手脚冷，应仔细察看舌脉，兼杂阴虚者要慎用灸疗等助火之法。有一女性患者因手足冷而间断用灸法月余，手足转温而月经断绝，又以中药调理月余月经始少量复来。可见阴虚误火而致变的后果是相当严重的，一定要引起临床操作对患者体质的特别重视。

同样，临证也可常常看到阴(血)虚夹湿患者。有一女性患者，40余岁，尚未到断经之时，诉2个月前月经突然断绝，反有潮热之象，自以为更年期将至。仔细追问病史源于间断应用艾灸月余之后出现月经突然断绝。湿和血同属阴，但湿往往属于病理产物，而血是生理物质，艾灸之法滥用湿虽去而阴血亦伤。因此，不管何种患者，如有阴虚血少者，即当如仲景应用麻桂之禁忌。

3 偏颇热体质者

偏颇热体质者在《伤寒论》《金匮要略》中多有体现，或为实热，或为虚热，或为津少阴亏的特殊群体，文中多用“某某家”“某某人”等统称之，如“酒客”“淋家”“亡血家”“衄家”“疮家”“尺中迟者”“咽喉干燥者”等[19-23]，正确应用温热之法，可通过皮肤腠理，循经运行，由表及里，内达脏腑，温中通络，散寒止痛，宣畅气机，使脏腑阴阳调和，从而达到治疗疾病或增加疗效的目的。但对于这些偏于热体质的患者，或素有内热，或表不解而阳郁化热，表实里热者，治疗上应解表与清里并施，不应独拟温热之法治之，但是有医者用灸法等中医适宜技术进行了“逆操作”，基本上均是犯了虚虚实实之戒，因此在临床上对于此类患者，应引起重视。由于火邪燔灼炎上，可助阳增热，劫耗津血，故用不得当，有的虽然短期内无明显不适，但会影响患者体质以及病证转归，导致后患无穷。

总之，《伤寒论》仲景也提出了诸多忠告，顾阳气、护胃气的同时强调保阴(津)液[24]，不可偏执一端，附子、干姜、麻黄、桂枝等辛热药物不能应用故不必说，艾火虽小，但仍要心细观察其不良作用，很多“艾灸”患者在治疗结束后会自觉口干口渴，甚至咽喉肿痛，其间必定夹杂了一定体质或疾病的原因。有学者总结在《伤寒论》中引起“火逆”的几种原因基本上已经涵盖了大部分的原因，主要有实热证、表证、湿热证、阴虚证、阳虚证和阴阳两虚证，病机总有火热燔灼，伤阴(津)动血。而阳虚证往往是灸法等温热之法的适应证，但出现坏证变证的主要原因是操之过急，方法不当。阳虚证本应少火生气，以温和之[25]，像《伤寒论》中应用温药后啜热稀粥等方法，嘱其微微汗出即可，不可大汗淋漓[26]。过用火法，大汗出，导致阳随汗泄，甚则伤津亡阳。但是近来中医药政策环境的改变，催生出养生保健机构，而其中“温热”技术往往是其主打项目，同时由于中医适宜技术中一些“火疗”“督灸”“火龙灸”“蜡疗”[26-30]等被认为是外治法，相对比较“安全”，因此很多忽略了此类“禁忌”，在临床中出现意外情况也并未认真总结其原因，特别是一些气虚阴虚较甚、产后调理的血虚患者，一味追求“出痧”和治疗的“力度”，导致一些不必要的损害出现，虽然也有学者提出热证也可以应用灸法等温热方法治疗[31]，仍需要讨论，而不是注重经济效益而一概而论，但在中医适宜技术推广过程中亦应遵循辨证论治和三因制宜的原则，绝不可忽视。