张春艳　黄永久

摘要：双侧声带麻痹患者因声门面积减少，导致不同程度的气道阻塞。对其干预的主要目的是扩大狭窄的声门区，改善通气。目前已开展的措施有气管切开术、杓状软骨切除术、声带切断术、声带/杓状软骨外侧固定术等。上述各种疗法各有利弊，本文就上述治疗方案加以综述。

关键词： 声带麻痹，喉返神经损伤

【Abstract】 A variety of treatments have been developed for airway obstruction caused by bilateral vocal fold paralysis （BVFP）. The main purpose is to expand the narrow glottic area and improve ventilation. Specific measures include： tracheostomy、artenoidectomy、cordotomy、laterofixation of the vocal fold and/or the arytenoid cartilage. Each of these treatments has their advantages and disadvantages.

【Key words】vocal fold paralysis， recurrent laryngeal nerve injury

【中图分类号】R4             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）12--02

声带麻痹（vocal fold paralysis，VFP）是由迷走神经或其分支喉上神经、喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）损伤，声带失神经支配所致。最常见的原因包括颈部、甲状腺或胸部手术时的医源性损伤，以及各种神经源性疾病等。双侧声带麻痹（bilateral vocal fold paralysis，BVFP）的发生率约占所有VFP病例的三分之一。与单侧声带麻痹 （unilateral vocal fold paralysis，UVFP）相比，双侧声带麻痹（BVFP）的患者主要表现为声门面积减少，导致不同程度的气道阻塞，出现呼吸不畅、发音低沉、气息音、睡眠时打鼾等，严重者可致呼吸困难和喉鸣，甚至危及生命。

突发双侧声带麻痹（BVFP）大多是因为医源性神经损伤，如甲状腺手术，一旦出现呼吸困难常需要气管切开。由于异常神经再支配或联带运动，呼吸道阻塞症状可在数周内加重。喉返神经（RLN）同时支配声带的外展肌和内收肌，RLN损伤导致这些喉部肌肉失神经支配;在神经纤维修复过程中，RLN纤维的随机再生导致了喉部肌肉的异常神经再支配和联带运动;这种喉肌的联带运动，以及外展肌和内收肌的拮抗导致无效、非同步甚至相反的声带运动。由于内收肌纤维的数目大约为外展肌纤维数目的4倍，因此内收肌会受到更多的神经再支配，从而导致声带处于以内收为主的旁中位固定;当双侧声带受累时，双侧声带同处于旁中位，导致声门狭窄，患者出现呼吸困难，需要及时干预。

双侧声带麻痹（BVFP）又分为神经不完全麻痹和和完全麻痹。喉返神经受损后，外展肌最早麻痹，其次为内收肌;故不完全麻痹时双侧声带不能外展，但内收功能正常，患者以呼吸困难为主要症状，许多患者需要立即气管切开。完全麻痹患者双侧声带内收和外展功能均受到影响，患者主要表现为声音嘶哑、气促喘鸣、说话费力、咳痰困难等。

双侧声带麻痹（BVFP）干预的主要目的是扩大狭窄的声门区，改善通气。目前，针对BVFP所致的气道阻塞已经开展了多种治疗措施。如气管切开术、杓状软骨切除术、声带切断术、声带/杓状软骨外侧固定术等，这些不同的治疗方案作如下所述。

气管切开术（tracheostomy）

气管切开是BVFP患者解决呼吸困难最直接、最有效的办法，但长期气管切开状态影响发音功能，易导致下呼吸道感染，护理不便，患者生活質量下降，现在多作为急诊或临时处置措施。如病毒感染或手术中非离断伤，声带麻痹可自行恢复，气管切开临时解除呼吸困难，不损伤喉部结构，待声带运动恢复或改善后再封闭气管瘘口。如声带麻痹不可恢复，气管切开也作为暂时改善呼吸的手段，或是其它手术的前置手术，以确保患者的呼吸通畅和生命安全。

杓状软骨切除术（artenoidectomy）

声门裂可分为前段2/3的发音区和后段1/3的呼吸区。杓状软骨是声门呼吸区的关键结构。杓状软骨切除术是一种永久的、不可逆的外科手术，通过此术声门横向扩张，为呼吸提供更大的气道。手术一般选择在发病6个月以上，确认麻痹不能自行修复后进行。单侧杓状软骨切除或者与声带部分切除术结合被广泛应用于BVFP治疗。

从20世纪早期开始，人们就开始采用颈部入路杓状软骨切除术。1948年Thornell通过内镜演示了第一例喉内杓状软骨切除术，该技术后来成为了广泛应用的内镜鼻窦切除术。该技术及各种改良术式的广泛应用证明了其对BVFP患者改善通气的良好疗效。由于激光在外科手术的应用，杓状软骨切除术得到进一步发展。激光的主要优点是切割精准、止血精确和术后水肿减轻等，使得手术时间短、创伤小、出血少、术后恢复快。1983年，Ossoff等首先将CO2激光应用于内镜下杓状软骨切除术。在Ossoff的方法中，切除大部分杓状软骨后，切口向外延伸引起纤维化，拉动声带向后收缩。其他医生基于Ossoff术式加以改进，Crumley提出了一种内镜下激光切除中部杓状软骨技术，以对声带进行最小程度的切除。在此术中，中部杓状软骨被切除，而软骨的其他部分得以保留，包括声带突，以最大程度保留发声系统。杓状软骨切除术的主要并发症是肉芽肿和瘢痕形成，导致气道再次狭窄，需要一次或多次的修复手术。术后肉芽生长和瘢痕挛缩是造成再狭窄最重要的原因，预防再狭窄的要点是术中喉黏膜的保护。有报道称术腔局部应用丝裂霉素C涂布也可以减少瘢痕的形成。内镜下激光杓状软骨切除与经颈手术比在功能疗效上没有显著差异，但创伤减小，且大多无需气管切开。王军等的研究表明，在喉显微外科手术中应用显微缝合技术可提高手术疗效，改善喉功能。随着等离子技术的广泛应用，有报道使用等离子消融代替激光行内镜手术，称可避免热能损伤和减少瘢痕形成，但其疗效和优越性需待大规模临床研究来证实。

声带切断术（cordotomy）

与杓状软骨切除术一样，声带后端切断术是另一种不可逆的手术方法，目的在于通过切断组织来扩大声门裂，其手术时机一般也在发病6个月以后。声带切断术与杓状软骨切除术不同的是，前者切断喉部软组织，包括声带黏膜、声韧带和甲杓肌;而后者切除杓状软骨。这两个手术有时可同时进行（即杓状软骨声带切除术）。

早在一个世纪以前，声带大部切除就应用于治疗BVFP。在激光应用于经口杓状软骨切除术之后，Dennis和Kashima也在1989年将激光应用于声带切除术。他们用CO2激光切除声带后部的软组织和横断弹性圆锥。在这项技术中，从游离缘向外侧延伸几毫米，形成一个C形空间，以释放声带的软组织张力。声带切除对患者术后发音影响较大，后来发展为声带后端切断术。大部分BVFP患者声带切断术后通气功能得以改善，60%以上的患者可以拔出气管套管。然而，和杓状软骨切除术一样，声带切断术也容易产生肉芽和瘢痕。据报道，约有30%的患者因瘢痕组织或肉芽形成而导致声门裂缩小，需要修复手术。声带切断的另一种常见的副作用是声音质量下降[15，16]，患者常因声带振动部分受损而导致音质发粗和呼吸声。

激光内镜声带切断术手术目前已成为BVFP首选的长期治疗方案。与杓状软骨切除术相比，其优势是破坏小、预后好;但应该强调的是，激光内镜声带切断术后患者通气效果不如气管切开。此外，声带切除术会损伤声音，使患者有一定的误吸风险。由于肉芽组织和瘢痕的形成，常常需要修复手术 。

声带/杓状软骨外侧固定术（laterofixation of the vocal fold and/or the arytenoid cartilage）

该技术是将一侧杓状软骨和/或声带后端外拉缝合，是BVFP的可行治疗方案。近年来，该技术在成年和儿童患者的应用都取得较高的成功率。有些患者喉返神经未被横断，声带麻痹有望自行恢复，单纯外拉缝合因其可逆性也被作为除气管切开外的另一种临时改善气道阻塞的方法。

早在1922年，Rethi首先报道了通过喉裂开进行杓状软骨外侧固定。后来，Ejnell等在不作气管切开的情况下，使用一个小气管内管进行了外侧缝合。在该技术中，喉腔通过直接喉镜显露，而环杓关节通过手指扪及。在切断甲杓肌后，将两根缝线从外部刺入喉腔，直接喉镜下将缝线拉出，打结后将杓状软骨外侧固定。1983年，Lichtenberger应用一种针载器进行外侧缝合固定，大大简化了该过程。具体来说，在喉镜下显露喉腔，在声带表面作一纵行切口，切除甲杓肌。通过一个尖头弯曲的针载器，缝线从声带后1/3下方穿入喉腔，绕过声带从上方穿出，拉紧缝线并在带状肌上打结。使用同一方式在第一缝线前方1-2mm处作第二外侧固定缝线。以后的学者对该技术进行了不断改进， Woodson 提出的所谓“杓状软骨外展术”。他们将杓状软骨侧向缝合固定，相当于环杓后肌（posterior cricoarytenoid muscle，PCA）收缩外展声带。同时，在发音和吞咽时声门的关闭则通过内收肌自主控制。

外侧缝合固定术可以独立开展，也可与其他技术联合开展，如声带外侧缝合固定加杓状软骨切除术，与声带切断术和杓状软骨切除术这样的声带静态技术相比，杓状软骨外侧缝合使声门裂扩大和通气改善都明显增强。另外，由于声带有一定内收功能，提供了更好的声门闭合，可能导致更好的声音质量。误吸的风险也降低。该技术的再手术率在10%-30%之间。

外侧缝合固定术是可逆的，一定程度上可以替代气管切开。该技术将声带和/或杓状软骨外拉扩大声门裂，但不损害发音组织，为喉返神经功能恢复保留发声提供逆转可能。在有望喉功能恢复或避免气管切开的情况下，外侧缝合固定术是BVFP首选的治疗方案。

双侧声带麻痹（BVFP）常伴有严重的呼吸困难和喉鸣，治疗的首要目的是缓解呼吸道梗阻，但常常需要在改善呼吸和保留发音之间在做出取舍。在呼吸困难解除的情况下，发音和吞咽功能康复训练可以有效提高患者生活质量。训练包括头颈部肌肉放松练习，有氧训练，胸腹部肌肉力量及控制练习，呼吸与发音节律协调性训练等。此外，中医药调理，针灸理疗以及中西医结合的治疗和康复对BVFP也具有重要地位。

总结

声门裂的扩大手术，包括切除喉部组织（如杓状软骨切除术和声带后端切断术）或移位解剖结构（如杓状软骨或声带后端外侧縫合固定），都能立即改善气道阻塞。但此类手术可能产生发音和吞咽误吸等副作用。声带外侧缝合固定比其他手术应该更有利，因为它是可逆的，对内收肌功能的损害较小。对于可能自发性神经再支配的患者，声带外侧缝合固定也可作为气管切开术的替代疗法。还有很多处于试验阶段新技术，如神经移植、喉起搏和肉毒素注射等。在未来，BVFP患者有望从这些新疗法中获益，并得到更好的生活质量。

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