陈先睿，许锦平，姚拥华，陈玲

Angelman综合征（Angelman syndrome，AS）又称快乐木偶综合征或天使综合征，是一种罕见的神经遗传性疾病，以发育迟缓、智力低下、严重语言障碍、共济失调、癫痫发作、愉快表情为特征[1]。吡哆醇（维生素B6）依赖性癫痫（pyridoxine dependent epilepsy，PDE）（OMIM 266100）是一种少见的常染色体隐性遗传病，其典型特征为新生儿期或婴儿期难以控制的癫痫发作，常规抗癫痫药物治疗常无效，而大剂量吡哆醇才能有效控制癫痫发作[2-3]。AS和PDE的癫痫发生率均高，且均有药物难治性的临床表现，目前未见有报道儿童或成年人同时患有AS及PDE的研究文献，两种疾病的并存可能会给临床医师对该疾患的诊断、鉴别和治疗带来一定的困扰。现对厦门大学附属第一医院儿科诊断的1例AS合并PDE患儿的临床资料和基因遗传学检查进行总结分析，探讨其临床表现及诊疗过程，并复习相关文献，提高对AS和PDE的诊疗，减少误诊漏诊。

1 病例简介

先证者，男，8岁，汉族。患儿自2011年12月出生后半个月时因“反复溢奶伴呕吐”入住当地新生儿科治疗后好转出院，完善染色体检查未见异常（家属自诉，未提供报告单）。2个月时因“反复呕吐”于当地住院予营养脑神经、补液、促胃肠动力等治疗8 d出院，诊断“1.营养不良（重度）；2.脑发育不良；3.胃扭转；4.脐疝”。4个月时开始出现反复癫痫发作，表现为肌阵挛发作，一般持续数十秒至几分钟，可自行缓解，发作频率从数次/月至数次/年，曾入住厦门大学附属第一医院完善脑电图检查:异常小儿脑电图:1.背景活动正常；2.睡眠期右侧枕区/中央区散发棘慢波，诊断为“1.惊厥持续状态；2.脑发育不良；3.继发性癫痫；4.胃扭转；5.营养不良（中度）；6.脐疝”，予丙戊酸钠抗癫痫治疗好转出院，出院后予丙戊酸钠口服维持治疗，期间改用奥卡西平2 d治疗后出现癫痫发作加剧。此后7年余不定期于外院和本院小儿神经专科门诊随访，先后予调整抗癫痫药物（丙戊酸钠、左乙拉西坦）后癫痫发作缓解，但仍有间断少量发作，包括部分性发作、不典型失神发作、肌阵挛发作等多种发作形式；期间因“反复呕吐”多次就诊外院治疗，家属自诉加用维生素B6后呕吐可明显缓解（具体诊治不详）。2018年9月家属再次就诊本院小儿神经专科门诊遗传咨询以备孕，进一步完善基因检测（北京康旭医学检验所）结果回报提示AS合并PDE，予加用维生素B6（福州海王福药制药有限公司，批号H35020761）（50 mg，2次/d）口服治疗后患儿发作次数较前明显减少并减停丙戊酸钠，目前已减量“左乙拉西坦（开浦兰，NextPharma SAS（法国），批号H20120224）0.375 g，1次/12 h”抗癫痫治疗，复查脑电图“正常脑电图表现”，至2020年5月未再出现癫痫发作。

患儿为第1胎第1产，足月顺产。出生体质量3.25 kg，出生时一般情况尚好。生后先天性甲状腺功能低下症、苯丙酮尿症（PKU）筛查结果均阴性。2个月时可逗笑，7个半月时不会坐、不会爬、不会翻身，抬头欠稳。1岁8个月开始扶站，至今仍需扶站、扶行。2岁始叫“爸”或“妈”，至今只能发单音字或叠音字，可理解简单指令，但不能成句交流，偶无缘由地微笑面容或大笑。家族史:父亲38岁，母亲36岁，均为汉族，厦门本地人务工，非近亲结婚。患儿双亲向上四代内均否认类似症状的患者。体格检查:意识清晰，头围46 cm，无特殊面容貌，心肺无异常，脐疝，余腹部体征无异常。神经科检查:抓、捏等精细运动不能，平衡能力及动作不协调。有肢体语言。右下肢尖足样改变，左下肢先用性萎缩，双上肢肌力Ⅳ级，四肢肌张力稍低，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性，颅脑MRI见弥散性病变大脑发育不全。

AS相关遗传学检查:（1）发现患儿母源性15q11-q13片段缺失变异；（2）AS甲基化特异性PCR（MS-PCR）检测，患儿基因序列清楚可见一条父源性片段，未见另一条母源性片段，甲基化信号为0，据此诊断为AS；（3）患儿UBE3A基因外显子及外显子-内含子交界区DNA序列分析未发现异常突变；（4）患儿及其母亲UBE3A基因内含子单核苷酸多态性（SNP）检测与分析显示未发现异常突变（见图1）。

PDE相关遗传学检查:在受检者ALDH7A1基因发现c.965C＞T（编码区第965号核苷酸由C变为T）的纯合核苷酸变异，该变异导致第322号氨基酸由Ala变为Val（p.Ala322Val），为错义变异。该变异可能导致蛋白质功能受到影响。受检者父母该位点均为杂合子。该变异的致病性已经有文献报道[4]。该变异不属于多态性变化，在人群中发生的频率极低（所参考数据库:1000Genomes、dbSNP）。ALDH7A1基因是PDE的致病基因，为常染色体隐性遗传方式。对于该类遗传方式，纯合变异可能导致发病。在受检者ALDH7A1基因所发现的纯合变异分别遗传自受检者父母，其父母均为杂合子，符合常染色体隐性遗传方式，以上变异有可能是导致受检者发病的致病性变异（见图2）。

专家点评:

Angelman综合征和吡哆醇依赖性癫痫均属于儿童罕见神经遗传性疾病，二者同时发生变异而出现的临床表现更加错综复杂，临床不易识别。该文报道了1例AS合并PDE患儿诊疗过程并进行了文献复习，本例患儿发病早，治疗过程曲折，最后通过全外显子基因测序得以确诊，并对治疗方案进行精准化调整，取得了较好的疗效，对临床早期识别两种疾病具有较强的参考意义，提示临床遇到发病早、反复呕吐、全面发育障碍、抗癫痫药疗效欠佳的病例时应积极寻找病因，调整诊疗思路，以免造成误诊或漏诊。

（河北省儿童医院 孙素真教授）

2 讨论

图1 患儿MS-MLPA检测结果Figure 1 Results of MS-MLPA of this male child patient

图2 患儿及其父母ALDH7A1基因突变Sanger测序图Figure 2 Sanger sequencing validation of ALDH7A1 gene mutation in this family

2.1 AS AS目前已知的遗传机制是由母源染色体15q11-q13缺失或由父源单亲二倍体（uniparentaldisomy，UPD）、印记中心（imprinting centre，IC）缺陷及UBE3A基因突变的4种主要不同方式所致[1，5]。2019年沈金梅等[6]报道103例AS患儿，其基因型分析显示，86.4%（89/103）为母源染色体15q11.2-q13缺失、3.9%（4/103）为UPD、1.9%（2/103）为IC缺陷以及7.8%（8/103）为UBE3A基因突变。国外研究显示AS患病率为1/20 000～1/12 000[7]，国内尚无相关的流行病学调查研究。AS主要临床表现为严重精神运动发育迟滞、癫痫、共济失调、肌张力低下和颅面畸形，患儿常有大笑，或非常容易被逗笑。WILLIAMS等[8]在2006年提出了AS诊断标准，从临床特征、实验室检查和基因检测方面进行总结，并依据临床症状及体征出现频率进行分类：（1）共同特征（100%）：①严重发育迟滞；②平衡或运动障碍，常表现为共济失调、四肢肢体震颤、步态不稳；③行为独特：经常大笑和/或微笑，易激惹性格，明显的快乐行为表现；④语言障碍：极少量或无词汇。（2）常见表现（＞80%）：①头围增长不成比例：如小头畸形；②癫痫发作：常起病于3岁前；③特征性脑电图：出现可早于癫痫发作。（3）相关表现（20%～80%）：喜吐舌、平枕、流涎、咀嚼过度表现、婴儿期喂养困难、睡眠障碍、斜视、肌张力低、下肢活动过度、腱反射亢进、脊柱侧凸、便秘、皮肤色素减退等。AS患儿癫痫发生率不仅高，且发病年龄小，80.8%～85.0%的患儿在3岁前出现癫痫发作[9-10]。癫痫发作形式多样，常见的有肌阵挛发作、失张力发作、不典型失神发作等[5]，缺失型患儿相比于非缺失型患儿在临床上具有更高的癫痫发病率（90%与75%），且癫痫发作的平均年龄也更早（1.9岁与6.3岁）[11]。至今尚无针对AS的病因治疗，主要是临床对症支持治疗，目前主要局限于药物治疗（抗癫痫、抗异常行为）和行为干预，抗癫痫治疗可选择丙戊酸钠、左乙拉西坦、托吡酯等药物，不建议奥卡西平和卡马西平等；行为干预如行为疗法、沟通辅具（alternative communication，AAC）。国内外研究显示通过个体化、长期、综合的治疗有助于提高AS患者生活质量[12-13]。

2.2 PDE 2006年，PDE的致病基因乙醛脱氢酶7家庭成员A1（aldehyde dehydrogenase 7 family member A1，ALDH7A1）被首次确认后[14]，至今国内外研究报道了200余例基因确诊病例[15]。2019年COUGHLIN等[16]总结分析了其发生率约为1/64 352。PDE典型临床表现为新生儿期或婴儿早期即出现难治性癫痫发作，发作形式多样（肌阵挛发作、痉挛发作、强直阵挛发作、失张力发作、局灶性发作，甚至癫痫持续状态等），抗癫痫药常较难控制发作或控制不全，但大剂量吡哆醇却治疗有效且需维持终身治疗，而一旦停用常在1～51 d复发癫痫发作[17-18]。PDE非典型临床表现包括：迟发性癫痫发作（从婴儿期晚期到3岁的癫痫发作）；最初对抗癫痫药物治疗有反应，而后出现难以控制的癫痫发作；早期对吡哆醇无反应但应用吡哆醇数月后可控制癫痫发作；停用吡哆醇后出现的长时间无癫痫发作（间隔时间≤5.5个月）[17-18]。然而，约1/3的患儿临床表现不典型，包括起病晚，可晚至3岁；发作最初可通过抗癫痫药控制或最初应用吡哆醇无效等。目前PDE的诊断已经从临床拟诊发展为生化检验以及基因检测以确诊，但目前国内尚无开展α-氨基己二酸半醛（α-AASA）和哌啶酸的生化检测协助初步诊断，更多的是通过ALDH7A1基因突变分析进一步明确。YANG等[4]首次通过ALDH7A1基因分析确诊报道了国内第1例PDE后，该病也引起了国内临床医生的重视，但由于其罕见导致了多数临床医师诊断经验不足，容易漏诊或误诊而延误治疗。目前尚无PDE的临床诊疗指南，患者常需终生进行吡哆醇维持治疗，但无统一明确的长期维持治疗剂量，一般建议在新生儿时为200 mg/d，在婴儿时为15～30 mg·kg-1·d-1，上述长期剂量治疗的安全性已得到研究证实[19]。大剂量维生素B6可引起少见的周围神经病、肝功能障碍等不良反应，且多数可逆，因此长期维持治疗过程中建议注意定期检查肝功能及颅脑MRI[20]。此外，磷酸吡哆醛（pyridoxal phosphate，PLP）作为吡哆醇的活性形式，也可用于治疗PDE，一般推荐最高剂量10 mg·kg-1·d-1，3次/d口服[20]。PDE的预后存在个体差异，可能受起病年龄、治疗时机、并发症、基因型等多种因素影响，但主要分为3类：癫痫发作完全控制且发育正常；癫痫发作完全控制但发育延迟或智力障碍；癫痫发作未完全控制且发育延迟或智力障碍[17]。

2.3 临床诊疗反思 本例患儿癫痫发病初期表现为局灶性发作，经多种抗癫痫药治疗未能完全控制发作，经基因检查明确合并PDE补充维生素B6后癫痫发作渐完全控制，符合PDE典型的临床诊疗表现。值得注意的是，经基因遗传学确诊PDE后，本研究重新追溯患儿病史发现，患儿在婴儿时期反复呕吐被确诊为“胃扭转”后，多次因“反复呕吐”就诊外院时均以“胃扭转、胃肠功能紊乱”进行诊疗，但家属回顾就诊经历时发现在一经加用维生素B6治疗后可明显缓解呕吐症状，因此，“呕吐”的临床症状成了疑诊PDE的早期鉴别线索。2017年，GOSPE[18]指出在癫痫发作前患儿出现易激惹不安、哭闹和呕吐临床表现，需注意筛查有无PDE可能。此外，该综述还提出了其他临床需疑诊的情况：（1）任何1岁以下的癫痫发作，且没有明显颅脑畸形的患儿；（2）没有异常妊娠或围生期病史的婴儿出现隐源性癫痫发作；（3）有缺氧缺血性脑病表现伴难以控制癫痫发作的新生儿；（4）长期局灶性或部分性癫痫发作表现的患儿，通常伴有意识的部分保留；（5）癫痫发作时对抗癫痫药物有部分反应的婴儿和儿童，尤其是发育迟缓和智力残疾者；（6）患儿癫痫发作时对吡哆醇有短暂或不明确的治疗反应；（7）患儿癫痫发作时对亚叶酸有治疗反应；（8）家族史：家族中有严重惊厥性疾病者（通常因癫痫持续状态导致死亡）[18]。

本研究病例为首次报道的AS合并PDE患儿，其ALDH7A1基因出现c.965C＞T错义突变，该位点变异仅2014年YANG等[4]报道了1例2岁10个月女童，该患儿出生后第8天出现肢体抽搐，双眼向左倾斜、凝视固定，口周发绀伴吐沫、尖叫；早期加用地西泮和苯巴比妥治疗后仅短期内控制部分癫痫发作，3个月时已先后换用丙戊酸、托吡酯、左乙拉西坦、氯硝西泮以及卡马西平，均未能有效控制癫痫发作；10个月时怀疑为PDE并经ALDH7A1基因检测确诊后渐停用所有抗癫痫药物，仅口服吡哆醇（120 mg/d）未再出现癫痫发作。本例患儿2岁内即出现明显的发育迟滞、运动障碍、独特行为以及语言障碍，和AS的典型临床表现相符，为临床医师早期疑诊PDE可能造成一定的干扰。患儿出生后3个月出现癫痫且病程中出现未完全控制的癫痫发作，期间因“反复呕吐”加用维生素B6能有效控制胃肠症状，这一病史提示了该患儿可能存在更为复杂的疾患可能。综述分析，难治性癫痫伴反复呕吐患儿应排查PDE的可能性，可尽早试用维生素B6辅助治疗，有反应者建议基因检测明确诊断以避免漏诊或误诊。

作者贡献:陈先睿进行文章的构思与设计，文献/资料收集及整理，撰写论文；许锦平、姚拥华进行文章的可行性分析；许锦平、姚拥华、陈玲进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校；许锦平、陈玲对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。