叶卫国，林 瑶，朱明丽

浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006

混合性结缔组织病 (MCTD)是一种以血清抗核抗体和抗U1小核糖核蛋白抗体(抗U1-nRNP抗体)高效价为特征的自身免疫性疾病，其主要特点为具有类似于系统性红斑狼疮、系统性硬化症、类风湿关节炎及多发性肌炎/皮肌炎等的临床混合性表现[1-2]。有报道，MCTD中10%～30%患者可出现心脏受累，导致右心室肥厚、右心房增大和室间传导损害等[3]，严重者可导致心源性休克。体外膜肺氧合(ECMO)是近年重症医学领域发展极为迅速的一项治疗手段，其原理是通过离心泵将血液引到专用管道，经膜肺氧合再将血液灌入体内，通过长时间替代肺功能和/或心功能，以达到促进患者对于传统治疗方法无效的急性可逆性呼吸衰竭和/或循环衰竭恢复的目的[4]。2019 年11月，浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院重症医学科收治1例MCTD合并心肌炎心源性休克患者，予行ECMO联合血浆置换(PE)治疗，患者康复出院。现将护理报道如下。

1 病例简介

患者，女，34岁。因“发热乏力2 d，加重伴胸闷1 d”于2019年11月2日晚间入住浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院重症医学科。患者产后3个月余，哺乳期有间断咳嗽，10月30日晨出现发热，最高39.7 ℃，11月1日出现胸闷、气急，11月2日晨入住当地医院，查肌钙蛋白I为14.56 ng/ml；心电图：窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞，下壁、V1～V5导联ST段抬高；心脏超声：右心增大，活动减弱，左室射血分数(LVEF)25%；治疗期平均动脉压(MAP)35～45 mmHg。结合各项检查及临床表现考虑心源性休克，当地医院行主动脉内球囊反搏(IABP)治疗，效果不佳，联系浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院重症医学科ECMO团队，予紧急建立静动脉体外膜肺氧合(V-A ECMO)，为进一步明确诊断及治疗，ECMO建立后由120急送浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院重症医学科。入科后予镇痛镇静机械通气治疗；ECMO维持全身灌注；IABP提升心肌灌注及减轻左心室后负荷；左西孟旦强心适当增加心肌收缩力，左卡尼汀营养心肌，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠减轻心脏水肿，哌拉西林他唑巴坦和达托霉素控制感染，并完善相关病原学检查，乌司他丁改善微循环，同时辅以护肝、护胃、化痰等治疗；行连续肾脏替代疗法(CRRT) 治疗，减轻容量负荷，纠正酸中毒。为明确诊断， 11月5日行肺动脉CT血管造影(CTPA)和冠状动脉造影，排除了肺栓塞和心肌梗死；11月6日实验室检验结果显示，柯萨奇病毒IgM 阳性，自身抗体示：结合抗体1∶320，抗U1-nRNP抗体阳性，干燥综合征AB两类抗体(抗SS-A抗体，抗SS-B抗体)均阳性，补体C3(免疫散射比浊法测定)0.383 g/L，补体C4 0.082 g/L，抗核抗体(抗Sm抗体)阴性。患者既往有干燥综合征病史8年，结合MCTD诊断及治疗指南[5]，全院多学科诊疗(MDT)讨论考虑患者目前为MCTD活动期致慢性心肌损伤，合并感染等急性诱因所致心肌炎，最终导致心源性休克。为此，ECMO治疗同时，11月6日调整注射用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗用量，辅以静脉用丙种免疫球蛋白治疗，为了清除产生免疫病理的抗原、抗体、免疫复合物以及各种炎性介质等，遂行PE治疗。经过系统的治疗及护理，11月8日患者自主尿量达2 500 ml/d，无严重酸碱失衡，予停用CRRT；11月12日在ECMO治疗235 h测LVEF为45%，心功能恢复良好，予撤离ECMO；11月13日在机械通气治疗11 d后撤离有创性呼吸机治疗；11月14日IABP辅助12 d后撤离IABP治疗；11月20日在PE治疗7次、使用甲泼尼龙琥珀酸钠和丙种免疫球蛋白治疗2周后复查补体C3为0.634 g/L、补体C4为0.168 g/L，心脏超声显示LVEF为51%，病情稳定转内分泌科继续治疗。患者内分泌科治疗8 d，生命体征稳定，复测LVEF为51%，复查补体C3为0.789 g/L、 补体C4为0.376 g/L，11月29日康复出院。

2 护理

2.1 密切监测病情及血流动力学变化

2.1.1做好意识的评估

患者ECMO治疗期间虽需给予镇痛镇静治疗，但因发病期间存在低血压及低灌注情况，易导致脑灌注不足，诱发患者意识改变，甚至昏迷。因此，定时评估患者意识及瞳孔情况，关注脑氧供、脑氧耗及脑功能恢复，持续脑电监测，按医嘱予丙戊酸钠抗癫痫，同时关注瞳孔情况，警惕脑出血等发生。本例患者治疗期间双瞳孔大小无异常，对光反射正常；脑电图持续监测24 h显示无脑低氧表现；入院第2天晨停镇静剂行唤醒试验，评估意识无异常；丙戊酸钠使用24 h后停用，整个治疗期间患者无抽搐情况。

2.1.2严密监测血流动力学情况

本例患者ECMO建立后，血流动力学极度不稳定，心脏一度处于蠕动状态，LVEF为15%，加上ECMO逆向血流作用与患者自身心脏仅存的微小的前向血流相互效应，使得患者自主脉压差<5 mmHg，基本为平流血流灌注，因此做好患者血流动力学监测是关键。严密监测患者心率、心律、有创动脉压、MAP、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、血乳酸值等指标。为保证脏器灌注，通过调节ECMO转速维持流量在4.5 L/min，使用去甲肾上腺素适当提高外周血管张力，维持MAP在70～80 mmHg；为增加心肌灌注、降低左心室后负荷、变平流血流灌注为搏动性血流灌注，继续予IABP治疗；因考虑患者左心功能差，适当增加心肌收缩力而又不增加耗氧，予左西孟旦强心治疗，同时联合艾司洛尔控制心室率在80～100 次/min；每半小时记录生命体征及ECMO转速、流量等；记录每小时尿量，计算4 h出入量，通过输液泵控制输液速度以及CRRT治疗进行精细化液体管理；每日行床旁心脏超声，动态监测患者血流动力学变化。本例患者在11月12日(ECMO治疗230 h)后心功能明显改善，血流动力学趋于稳定，未使用血管活性药物情况下MAP达80 mmHg，自主脉压差达30 mmHg，予下调ECMO流量至2.5 L/min，为ECMO下机做好了充分准备。当日傍晚，ECMO运转235 h后成功撤机，撤机后血流动力学稳定。

2.2 镇痛镇静和谵妄的管理与实施

2.2.1镇痛镇静的实施

为减轻患者对病情的恐惧焦虑以及各类导管带给患者的疼痛及不适感，根据中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南(2018)[6]采用程序化镇痛镇静对患者行镇痛镇静管理。按医嘱予瑞芬太尼及力月西镇痛镇静治疗，维持镇静程度评估表 (RASS)[7]评分白天0～-1分，夜间-2～-3分，维持行为疼痛量表(BPS)[8]评分≤3分。对患者实时使用脑电双频指数(BIS)监测，控制BIS值在65～80，根据BIS值随时调整镇痛镇静剂用量。本例患者镇痛镇静治疗期间未出现极度躁动或镇静过深或由镇静剂引起的严重低血压等情况。

2.2.2谵妄的评估

本例患者ECMO治疗及机械通气期间配合度较好，停镇静剂拔除气管插管次日，出现不配合治疗情况。因此，通过ICU意识模糊法(CAM-ICU)[9]对患者进行系统性的谵妄筛查，初步考虑患者由镇痛镇静药物蓄积及日夜颠倒引起的轻度谵妄情况，通过减轻环境中嘈杂的声音、协助患者建立白天黑夜概念等来帮助患者更好地休息，以提高患者的舒适度。本例患者经上述处理，气管插管拔除第3天谵妄症状明显缓解。

2.3 ECMO管理及并发症的预防

2.3.1做好ECMO管道固定及仪器运行监测

建立ECMO管道定时巡查单，妥善固定ECMO管道，置管处予3-0外科缝线固定，置管下方衬垫无菌纱布，防止发生压力性损伤。同时，予3M胶布将管道固定于大腿内侧，避免管道扭曲、打折，每日床边X线胸片评估ECMO置管位置。ECMO仪器运行监测及参数的调节是ECMO运行期间所需要关注的重要环节[10]。本例患者ECMO仪器使用的是CARDIOHELP离心泵，可以实时监测ECMO转速、流量、引血端压力(PV)、回血端压力(PA)、血红蛋白、ScvO2等值。每小时监测及记录以上参数，观察转速与流量是否相匹配，引血端负值是否过大等情况。本例患者在ECMO治疗第3天晚间，ECMO仪器PV负值过大报警，同时引血端管路抖管明显，考虑血容量不够，予快速补充琥珀明胶液250 ml后好转。

2.3.2严密监测并及时处理ECMO相关并发症

2.3.2.1 抗凝相关并发症

ECMO治疗需行全身肝素抗凝，既要避免各部位出血，也要防止膜肺血栓形成。护理重点是严格控制活化凝血时间(ACT)，无相关部位或器官出血时维持ACT在180～200 s，活化部分凝血活酶时间(APTT)目标值60～80 s。本例患者ACT控制稳定的难点在于行ECMO同时每日行PE治疗，第1次行PE结束后2 h，ACT从192 s降至137 s，而且加大肝素用量后4 h内仍较难维持在180～200 s水平，分析可能是由于PE时大量新鲜血浆进入体内，而肝素用量未相应增大所造成。后6次PE治疗开始时即刻增大肝素用量，增加肝素2～4 mg/h，PE结束时肝素速率调整至原先水平，ACT均能稳定于180～200 s水平。本例患者经上述处理后，整个治疗阶段ECMO置管处偶有渗血情况，加强换药及局部压迫后置管处渗血好转，未出现呼吸道、消化道等器官出血情况。

2.3.2.2 下肢缺血及血栓形成

下肢缺血是ECMO治疗并发症中除出血外较常见的并发症之一[11]。在ECMO置管侧下肢血液供应及静脉血液回流将受到不同程度的影响，即引起末端肢体缺血，表现为足背动脉搏动减弱或消失，严重时可出现筋膜间隔综合征导致肢体缺血性坏死。其发生的主要原因为ECMO引血管与灌注管口径过大，插管方式不正确，血栓形成等。故ECMO上机后，至少每小时评估患者足背动脉搏动，下肢皮肤温度、颜色，有无肿胀等情况。本例患者心源性休克，床旁B超评估血管条件后留置21 Fr引血管、17 Fr灌注管，ECMO上机后转速3 100转/min情况下，PV-67 mmHg，PA 98 mmHg，流量达4.5 L/min，评估双下肢动静脉搏动尚可；而在ECMO运行4 h，护士发现该患者左下肢皮肤温度低、末梢出现花斑状，立即报告医生，医生床旁预留置左侧股浅动脉远端灌注管，因B超评估血管条件差，请血管外科行左下肢局部切开留置股浅动脉灌注管，左下肢足背动脉搏动恢复，缺血症状改善。ECMO下机第3天，本例患者主诉左侧肢体轻度麻木感，行血管CTA检查：左侧髂股动脉闭塞，予局麻下行左侧股动脉切开取栓术，术后辅以甲钴胺营养神经，患者肢体麻木感消失，活动度良好。

2.3.2.3 感染

本例患者MCTD活动期，需大剂量激素冲击治疗，机体免疫力低下，另外各类侵入性管道多，ECMO机、IABP机、呼吸机等使用均是感染的高危因素。因此，患者实行保护性隔离，专人管理，加强手卫生；及时观察置管部位有无渗出情况；观察患者体温变化，监测血培养及痰培养结果，遵医嘱合理使用抗生素；改善患者全身状况，予以营养支持治疗，提高患者机体免疫力。本例患者入院时即出现双肺感染情况，予抗生素及振动排痰、雾化吸入等治疗后好转。

2.4 PE的护理

为减少侵入性导管数，患者行PE治疗，血管通路直接连接在ECMO环路上，PE引血端通过预先留置好的三通连接在膜肺后的ECMO回血端处，PE回血端连接在膜肺前端的三通处。PE治疗需医护共同配合，整个过程严格无菌操作，连接时需要双人操作。因PE血管通路连接在ECMO环路上，导致PE的PV为正值(传统治疗血管通路连接在静脉置管处,PE的PV为负值)，故上机前医生先设置好PE治疗参数及重设机器报警范围。医护共同确认ECMO及PE管路连接方式无误及连接处紧密无气泡，先启动PE治疗机器，再打开三通阀门，引血过程严密监测动脉血压，防止一过性低血压情况。因PE需要大量(每次约1 500 ml)异体血浆，易发生输血等不良反应，因此PE过程严密监测病情，注意患者的面色，尿量、尿色变化，有无溶血症状等，同时重视患者的主诉，如心慌、瘙痒等，警惕血浆变态反应的发生[12]。本例患者7次PE过程均未发生低血压、血浆相关变态反应、溶血等不良反应。

3 小结

MCTD起病隐匿，病情复杂多样，缺乏特异性，误诊率较高，常合并心肌炎、心包炎、心力衰竭、心源性休克等心脏相关性症状，在发生严重心源性休克而传统治疗手段无效时，为维持患者血流动力学稳定可实施ECMO治疗，以维持重要脏器灌注。明确诊断后及时结合激素、免疫抑制剂或行PE治疗。护理重点为严密监测患者病情及血流动力学变化，做好患者镇痛镇静谵妄管理，重视ECMO治疗的管理及相关并发症的预防，做好PE的护理，以促进患者康复。