曾亭亭 刘道利 周伟青 龙华婧 梁涯 高东华 常勇

作者单位：510130 广东广州，广州医科大学附属中医医院检验科（曾亭亭、刘道利、周伟青、龙华婧、梁涯、高东华），心内科（常勇）

流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever，EHF）是由汉坦病毒属病毒引起的一种自然疫源性疾病，是严重危害人类健康的病毒性疾病之一，病死率极高。EHF合并2型糖尿病的报告较为少见。本院于2020年9月10日收治1例EHF合并2型糖尿病的患者，该患者以腹泻、呕吐为主诉入院治疗，症状不典型且病程进展迅猛，现将该病例的收治和诊疗过程报告如下。

1 病例资料

患者男性，40岁。自述入院3 d前无明显诱因出现大便次数增多，有发热史，进食后呕吐，未予重视，症状呈进行性加重，于1 d前开始出现气促，遂于2020年9月10日至本院急诊科就医。

患者入院即进行实验室指标急查，白细胞计数（white blood cell count，WBC）10.22×109/L，中性粒细胞计数（neutrophils count，NEU）6.52×109/L，红细胞计数（red blood cell count，RBC）6.15×1012/L，血红蛋白（hemoglobin，Hb）180 g/L，血小板计数（platelet count，PLT）43×109/L，天冬氨酸转氨酶（aspartate transaminase，AST）2 039 U/L，肌 酐（creatinine，Cr）451 μmol/L，血糖（glucose，GLU）14.50 mmol/L，β-羟丁酸（β-hydroxybutyrate，β-HB）0.33 mmol/L，肌酸激酶（creatine kinase，CK）1 069 U/L，乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）37.09 μmol·s-1·L-1，α-羟丁酸脱氢酶（α-hydroxybutyrate dehydrogenase，α-HBDH）986 U/L，肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）41 U/L，提示PLT重度减少，心肌酶5项指标均明显高于正常参考值范围。

西医诊断为“腹泻、呕吐”，给予兰索拉唑抑酸护胃，促进胃肠功能恢复，给予头孢曲松钠他唑巴坦钠抗炎、抗感染，给予α-活菌胶囊调节肠道菌群，给予复方氨基酸注射液、注射用脂溶性维生素（Ⅱ）、注射用水溶性维生素营养支持以及纠正电解质紊乱等。中医四诊合参，本病属祖国医学之“腹泻”范畴，证属“胃肠积热”，治疗以运脾祛湿为原则，处方以清肠利湿为法联合治疗，中医外治给予中药封包、中医定向透药治疗以通经活络、行气止痛。

2020年9月11日，进一步完善辅助检查，丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）999 U/L，AST 2 183 U/L，Cr 451 μmol/L，γ-谷氨酰转移酶（γ-glutamate transferase，GGT）157 U/L，血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）17.81 mmol/L，脂肪酶（lipase，LPS）64.0 U/L，糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）0.074，降钙素原（procalcitonin，PCT）7.19 μg/L，活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）73.40 s，凝血酶时间（thrombin time，TT）22.80 s，抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，AT3）73.2%，尿酸（uric acid，UA）1 036.4 μmol/L，提示肝肾功能明显异常，加用注射用还原型谷胱甘肽护肝，给予金水宝、尿毒清颗粒等护肾，中成药以升清降浊、通腑泄热为主；高尿酸血症给予非布司他40 mg，每日1次，定期复查肝肾功能。继续完善各项实验室检查，尿常规：尿蛋白（protein，PRO） 2+，尿糖+，总白细胞计数（total white blood cell count，TWBC）14 个/μL。大便常规及隐血：血红蛋白（stool-hemoglobin，S-Hem）±，转铁蛋白（stool-transferrin，S-TRF）±。患者大便潜血弱阳性，考虑腹泻增多所致，暂不使用止血药物，定期复查大便潜血。腹部彩超：① 脂肪肝；② 脾大。泌尿系彩超：① 双肾强回声光斑图像（考虑结石）；② 左肾囊肿；③ 前列腺增大并钙化。影像学检查未见明显异常。

2020年9月14日检测空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）17.45 mmol/L，2020年9月15日复查FBG 20.21 mmol/L。请内分泌科主任医师会诊，考虑：① 暴发性2型糖尿病；② 胰源性糖尿病。予全流饮食，三短一长胰岛素皮下注射控制血糖。西医治疗措施：详细询问病史，患者诉发病前曾有发热，合并腹泻，不能排除疟疾和登革热，外周血检测疟原虫阴性，登革病毒抗体免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）阴性，排除疟疾和登革热。

2020年9月17日，患者检测EHF抗体IgM阳性，诊断为EHF。继续当前方案治疗原发病，经中西医结合治疗，患者一般情况可，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无腹痛、腹泻，大小便正常，大便潜血阴性。患者及家属要求出院。复查Cr 118 μmol/L，ALT 231 U/L，α-HBDH 225 U/L，LDH 5.23 μmol·s-1·L-1，AST 138 U/L，PLT 140×109/L，PLT恢复至正常参考值范围，其余指标均有明显改善，但仍高于正常参考值范围。此时出院可能导致病情反复及加重，因此医生建议患者继续住院治疗，但患者仍坚持出院，予签字出院。

2 讨论

中医学认为，EHF属于温病的范畴，由乖戾之毒引发，病变过程可分为卫分证、气分证、营分证、血分证，起病急，传变快［1］。郝向春等［2］采用清瘟败毒饮治疗120例EHF患者，结果显示疗效显著，无患者死亡或需透析治疗。夏娟娟和谭颖颖［3］将叶天士的卫气营血辨证和脏腑辨证结合，从证、治、方、药等方面对疾病进行辨证，对本例患者的诊治给予了重要的启发，也获得了良好的疗效。

本例患者平素饮食不节、恣食肥甘，化身湿热之邪，致运化失职，脾失健运，以致升降失调，清浊不分，水谷杂下而发生泄泻。湿热内蕴，则见腹痛，泻下急迫，粪色黄褐，肛门灼热，小便短黄，苔黄腻，脉滑数或濡数。外感湿热之邪还诱发以脏腑功能失调为主的一类病症［4］，引发心肝功能障碍。外感湿热，是以气卫营血辨证为主；病变以脾胃为中心，累及其他脏器，则以脏腑辨证为主。本例辨证治疗以运脾祛湿为原则，处方以清肠利湿为法，方用葛根黄芩黄连汤加减，拟方如下：葛根15 g、黄芩15 g、黄连6 g、甘草10 g、神曲15 g、山楂15 g、麦芽15 g、厚朴15 g、茯苓15 g、泽泻15 g、马齿苋15 g、薏苡仁15 g。

EHF可引起多种器官功能障碍，本例患者否认有糖尿病病史，考虑是EHF导致的继发性糖尿病，可能与以下因素有关：① 汉坦病毒感染引起的爆发性血糖增高；② 病毒感染损伤胰腺β细胞，胰岛素合成减少，造成胰源性糖尿病；③ 机体处于应激状态，胰高血糖素、肾上腺素等升高血糖的激素增多，导致血糖升高；④ 肝肾功能受损，导致胰岛素与胰岛素受体的结合发生障碍，影响胰岛素的特异性信号转导作用，造成胰岛素功能减弱［5］；⑤ 肝肾功能受损，影响血糖血脂代谢。

EHF是由汉坦病毒属病毒引起的一种自然疫源性疾病，汉坦病毒进入人体循环系统后，随血液流动分布于不同器官，引起广泛的组织细胞损伤［2］。EHF患者以发热、低血压、休克、出血和肾功能衰竭为主要表现［6］，但大多数患者的临床表现并不典型，且症状多样，可涉及多种器官受损，从而出现相应的并发症。据相关研究指出，2013—2016年广州市白云区EHF的发病率在0.62/10万～1.00/10万波动，总体较低［7-8］，因此易被忽视。回顾本病例，患者因“腹泻、呕吐查因，心肌酶谱异常”收入院，无明显的鼠类接触史，无明显“三红”（面潮红、颈潮红、胸部潮红）和“三痛”（头痛、腰痛、眼眶痛）症状，极易造成误诊和漏诊。实验室检查显示，患者PLT水平显著降低，心脏和肝脏功能受损严重，且胰腺和肾脏等功能均有不同程度的损伤。代立娟［9］研究表明，EHF合并糖尿病患者较未合并糖尿病患者的伴随症状更为明显，PLT水平下降也更为显著，心脏、肝脏、肾脏和胰腺等器官均较无合并糖尿病患者更容易受到损害。2型糖尿病能造成微血管病变、糖尿病肾病等并发症，从而引起多种器官损伤，并导致机体代谢紊乱［10］。当EHF患者合并糖尿病时，可能会加速病情进展，导致病情加重。因此在临床工作中，应及时完善各项实验室检查，对EHF患者早发现、早诊断、早治疗。在治疗措施上，实行中西医结合治疗，西医给予护胃、护肝、抗感染、纠正电解质紊乱、控制血糖等对症支持治疗，中医以祛湿运脾为原则，清热利湿、健脾消食。

综上所述，虽然EHF的发病率总体较低，临床上也要时刻保持警惕，做到早发现、早诊断、早治疗，针对该疾病的早期对症治疗对改善预后至关重要。另外，本例患者经过系统的中西医结合治疗，短短数日各项指标就得到良好恢复，症状明显减轻，表明中西医结合疗法效果较好，值得临床借鉴和推广。

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