余燕，彭小利，唐燕

（渝北区人民医院骨科，重庆 400000）

0 引言

股骨头坏死是比较严重的一种疾病，大量的饮酒摄入过多的酒精，会导致股骨头坏死的出现，主要是因为大量的酒精会影响到我们体内的血脂水平，还会影响到我们的血液循环，最后就会导致股骨头坏死。股骨头坏死患者髋关节疼痛、活动受限，严重影响患者生命质量,需进行全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）。全髋关节置换术手术时间相对较长，创伤大，对肝功能要求高[1]。同时肝硬化失代偿期、食管静脉曲张套扎术后的患者由于肝功能差，易发生消化道出血，对于治疗和护理都是严峻的考验。我科于2020年 7月为一例肝硬化失代偿期、食管静脉曲张套扎术后伴左侧全髋关节置换术，此手术风险较大，术前请多科会诊与准备，经过我们积极治疗及精心护理，患者于术后 10天顺利出院，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

患者男，62岁，发现酒精性肝炎7年，患者于2020年6月16日行第二次食管曲张静脉套扎治疗。1年前患者感双侧髋部疼痛，伴有髋关节活动受限，明显跛行，行DR检查提示为“双侧股骨头缺血坏死”为行左侧全髋关节置换术收入科。平时给予护肝、预防消化道出血、加强营养，入科后复查肝功能进行再次评估Child—Pugh分级。术前请消化内科、麻醉科、营养科、麻醉科、重症医学科等多学科进行全院会诊后，综合评估患者肝功能B级，无手术禁忌证。患者于2020-7-8在全麻下行左侧人工全髋关节置换术+髋关节松解术，术程顺利，术中循环、呼吸稳定，伤口引流管一根，留置尿管一根，术后返回骨科病房。术后当日密切观察患者生命体征、遵医嘱使用止血药物、消肿、扩管、预防感染、补液、心电监护、吸氧；急查全血、凝血项、生化等对症治疗。密切观察引流液情况，做好预防出血同时预防深静脉血栓。术后第 1 天拔除尿管，术后 48h患者伤口引流液多，暂时未使用预防血栓药物；术后第3天患者出现贫血，低蛋白血症，继续给予支持治疗。患者目前伤口引流量偏多，认为患者目前血液高凝状态不明显，但是有潜在出血倾向，建议暂不给予药物抗凝治疗。继续加强护理，药物预防感染，扩管，预防应激性消化道出血等对症治疗。继续观察伤口变化情况。术后第5天拔出伤口引流管。术后第6天低分子肝素预防性抗凝、镇痛、通便等治疗，患者病情稳定，可在护士指导下进行功能锻炼，无并发症发生，于 2020 年 7 月 19日出院。

2 护理

2.1 术前充分、有效的评估及准备

（1）肝功能评估：患者酒精性肝炎7年，此次全髋关节置换术对肝功能是一次严峻的考验，术前评估患者肝功能状态是否可以耐受 TKA 至关重要。依据肝功能查血检查、B超、进行Child -Pugh评级进行肝功能的综合评估，请肝胆外科进行会诊，会诊意见先给予辅助治疗包括：①遵医嘱给予护肝、降酶、退黄治疗，应用还原性谷胱甘肽、甘草酸二胺 、腺苷蛋氨酸等进行治疗；②改善凝血功能 ，纠正贫血及低蛋白血症，于置换前1-3dR据患者血常规、凝血指标异常情况选择输入凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆 、白蛋白、红细胞悬液 、血小板 、纤维蛋白原 ，补充维生素K1等 ；③纠正水、电解质紊乱；④营养支持：以胃肠内营养为主，入院后根据患者的体质量 、饮食结构、血清白蛋白值等评估患者营养状态，请营养科会诊，指导进食优质蛋白、高热量、富含维生素、低脂肪、易消化饮食。经再次评Child-Pugh 分级，为C级者暂缓手术[2,3]。（2）患者于6月16日行第二次食管曲张静脉套扎治疗。术后禁食、补液、艾司奥美拉唑抑酸、预防出血、营养支持、止痛治疗。术后第15天到我骨二科住院，术前评估患者消化道功能状况是否可以耐受全髋关节置换术，请消化内科会诊，会诊意见能耐受手术治疗，围手术期注意饮食护理，请营养科会诊，及时评估和预防消化道出血。（3）血液准备：由于患者酒精性肝硬化，2次食管曲张静脉套扎术后，患者极易发生消化道出血危险，再加上据文献报道，THA 术后输血发生率为 7.2%[4]，此患者术中出血风险较普通患者相应增高。并且患者肝功能差，对缺血耐受性差，因此术前为患者联系血库充分准备血液，以备术中必要时使用[1]。

2.2 心理护理

患者因为疼痛长期使用疼痛药物，再加上患者肝硬化，情绪不稳定，易激动、烦躁和暴怒。因此我们的医护患之间的沟通尤为重要。我们要充分的与患者及家属进行有效的交流和沟通，了解患者心里状况及所担心的问题，及时给予心理疏导，并耐心向患者及家属介绍手术目的、方法、优点和手术医生的技术及手术成功案例，消除患者紧张、焦虑和恐惧的心理情绪，树立战胜疾病的勇气，对康复的信心。同时告知手术可能带来的并发症及其原因，我们如何预防其发生，发生后将作哪些处理。让患者及家属有充分心理准备，以便缓解医护患矛盾，获得积极配合。

2.3 术后护理

（1）消化道出血：术后急查血提示患者患者术后血小板下降，增加患者出血风险，今日再次给予输血小板1U，针对患者术后D-二聚体升高的问题，目前患者伤口引流较多，暂不给予抗凝治疗，后期根据查血结果再调整抗凝方案。目前给予心电监护，吸氧，卧床休息，预防感染，预防应激性消化道出血，补液等对症治疗。

（2）肝功能评估：重点监测肝功能的生化指标，评估患者的意识状况；密切监测肝脏的蛋白质代谢功能、胆红素和胆汁酸的代谢功能、血清酶检测、凝血时间等。结合生化指标、病史、 体格检查和影像学检查综合分析，有利于早期发现出血、腹水、 肝性脑病等并发症，从而进行针对性的治疗和护理[5]。

（3）准确记录患者引流液的量、颜色、性质，以防因失血过多带来各种并发症。特别是对于合并有Child-Pugh B级肝硬化者，由于凝血功能异常，脾功能亢进[5]，在加上该患者呈行了2次食管静脉曲张套扎术后。该患者术后出现出血、感染等并发症的风险更高。准确记录24小时引流液情况，在引流液较多时及时汇报医生，遵医嘱给予急查血常规、凝血项目、电解质等情况，根据结果显示查看是否需要输入凝血因子、新鲜冰冻血浆、悬浮红细胞、血小板、冷沉淀等纠正出血倾向及贫血，是否需要补充电解质，维持水电解质酸碱平衡。

（4）并发症的预防及护理： 对影响患者术后并发症的危险因素，我们要遵循早预防、早发现、早处理的原则[5]。1）术后当日患者返回病房后，搬运患者注意避免过度的曲髋屈膝，患肢呈外展中立位，两腿之间放梯形枕，穿“丁”字鞋，避免患肢内收、外旋，以免引起假体脱落。麻药过后，肢体可活动时即进行踝关节运动、股四头肌运动、健侧直腿抬高运动，屈髋屈膝等运动，每次5-10个，每日3-4次，促进患肢血液循环，预防深静脉血栓；6h后可双腿夹枕协助患者翻身侧卧，清洗皮肤，保持皮肤清洁、干燥，定时翻身预防压力性损伤。指导患者多饮水，有效咳嗽咳痰方法，或翻身叩背，做扩胸运动预防肺部感染。由于患者合并有Child—Pugh B级肝硬化，凝血功能异常，脾功能亢进，在加上该患者呈行了2次食管静脉曲张套扎术后。因此术后出现出血、感染等并发症的风险更高。为预防消化道出血、感染我们是这样做的，如下：①预防伤口感染：术前备皮时，动作轻柔避免损伤患者皮肤，使用硫磺香皂清洁皮肤，充分润滑后刮除毛发，消毒彻底。②抗生素使用：术中预防性使用抗生素，术后抗生素使用1-3天，每天两次[6]。术后保持患者伤口敷料的清洁、干燥，有渗血渗液，潮湿时及时更换，密切观察切口有无红、肿、热、痛等局部感染症状，以便及时处理。③观察患者生命体征，患肢伤口包扎情况，有无渗血渗液；准确记录伤口引流液情况，异常时及时告知医生。术后遵医嘱给予卡络磺注射液止血、冰敷及甘露醇消肿、扩管预防感染、补液、心电监护、吸氧；急查全血、凝血项、生化等对症治疗。注意观察肢端感觉血供及伤口情况。2）术后1d，由一位护士及家属指导并协助患者行患侧屈髋、屈膝运动，曲髋＜60°。3）术后第二天，患者诉左髋部伤口胀痛仍然明显，精神稍差，进食少，导尿管已拔除，患者小便自解，未解大便，左侧髋部伤口外敷料被渗血部分浸湿，换药可见：伤口对合尚可，稍有渗血，未见明显的皮下青紫、瘀斑，术后伤口引流出约365mL渗血，左髋部肿胀较昨日稍有加重，患肢肢端感觉、运动尚可。足背动脉可以扪及搏动。由于患者24小时伤口引流量较多，考虑和患者体内凝血因子不足有关，建议今日给予冷沉淀凝血因子1U输注，改善患者凝血功能。明日复查各项指标，了解患者的营养指标，及肝肾功能，水电解质水平变化。继续昨日的功能锻炼方法，进行屈髋屈膝运动，曲髋＜90°，避免过度曲髋以免引起假体脱位。4）术后第三天，患者诉左髋部伤口疼痛稍有减轻，诉尿痛不适，左侧髋部伤口外敷料被渗血部分浸湿，换药可见：伤口对合尚可，引流口周围可见渗血，未见明显的皮下青紫、瘀斑，伤口引流出约100mL渗血，内侧方伤口对合尚可，无红肿，无渗血，左髋部肿胀无明显变化，患肢肢端感觉、运动尚可。足背动脉可以扪及搏动。精神稍差，进食少，大小便自解。患者再次复查血液指标：2020-07-11 全血细胞分析+网织红:血小板计数 69(109/L)，白细胞计数 6.87(109/L)，红细胞计数 2.92(1012/L)，血红蛋白测定 94(g/L)，红细胞压积 27.10(%)；2020-07-11 肝功能八项,生化五项:总胆红素 25.05(μmol/L)，直接胆红素 6.87(μumol/L)，白蛋白33.94(g/L)，钾 3.28(mmol/L)；2020-07-11 凝血五项:凝血酶原时间 12.00(sec)，国际标准化比值 1.09(/)，活化部分凝血活酶时间 29.40(sec)，纤维蛋白原 3.49(g/L)，凝血酶时间 14.10(sec)，D二聚体(稀释模式) 5.92(null)；患者目前出现低钾血症，考虑与患者进食差有关，给予口服补钾治疗，患者目前术后出现贫血，低蛋白血症。继续给予支持治疗。患者目前D-二聚体轻度升高，结合患者目前伤口引流量偏多，认为患者目前血液高凝状态不明显，但是有潜在出血倾向，建议暂不给予药物抗凝治疗。继续患肢制动，加强护理，药物预防感染，扩管，预防应激性消化道出血等对症治疗。继续观察伤口变化情况。5）术后第五天，患者诉左髋部伤口疼痛有所减轻，诉尿痛有所减轻，患者术后无法耐受在床上解大小便，自行下床解大小便，劝阻无效，未诉其他不适，术后自行排大便一次，左侧髋部伤口外敷料被渗血部分浸湿，换药可见：伤口对合尚可，引流口周围可见渗血，未见明显的皮下青紫、瘀斑，昨日24小时伤口引流出约15mL渗血，内侧方伤口对合尚可，无红肿，无渗血，左髋部仍有肿胀，患肢肢端感觉、运动尚可，足背动脉可以扪及搏动。精神稍差，进食少，大小便自解。今日拔出引流管，并给予引流口缝合处理。继续患肢制动休息，加强护理，药物预防感染，扩管，预防应激性消化道出血等对症治疗。严密观察伤口变化情况。嘱患者进行患肢股四头肌等长收缩训练，膝关节主被动屈伸活动，今日给与肢体气压治疗物理预防深静脉血栓形成。明日再次复查血液指标。6）术后第7天指导患者床边活动，注意患肢屈髋＜90°。7）术后第8天指导患者下床活动，使用助行器或拐杖，进行抗 阻内收、外展等长肌力训练练习。8）术后第10天，患者能自行上下床，使用助行器或拐杖辅助进行行走练习。目前患者各项身体指标基本恢复正常，伤口情况良好，患者暂无严重的出血并发症。结合患者完成双下肢血管检查提示：双下肢动、静脉彩超,双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，未见明显静脉血栓形成。结合患者目前已经进行止血治疗，认为患者目前深静脉血栓形成的风险不高，建议暂停止血药物治疗1周后，再次复查凝血象，再次评估是否需要进行抗凝治疗。9）术后11天患者出院，予患者及家属宣教院外活动及注意事项。

3 小结

随着酒精性肝硬化疾病的不断增多，股骨头坏死的患者也将日益增多，并趋向年轻化，但目前对肝硬化患者进行THA的护理个案少，经验不足。在面对此类疾病患者的护理过程中，除 THA 常规护理外，对患者进行充分的术前评估、有效的沟通、做好并发症的预防和护理，以及个性化的功能锻炼方法是本次护理的重点和难点。多学科的合作，与医生及时沟通患者情况，得到患者及家属的信任，多倾听患者主诉以及术后严密的巡视和观察，取得患者及家属的配合尤为重要。此类患者出院后的延续护理尤为重要，也是进一步研究的重点。