陈聪慧

（湖北中医药大学，湖北 武汉 430061）

0 引言

哮病被西医称为支气管哮喘，是由多种细胞( 如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞等) 和细胞组分参与的气道慢性炎症为特征的异质性疾病[1]。哮病具有反复发作、发病急促、难以根治的特点，属于慢性肺系疾病，哮喘患者人数在全世界范围也在不断增加，逐渐成为家庭、社会、国家的一种负担。中医对治疗哮病有着丰富的理论基础和临床经验，而且越来越多的中医学者在为哮病的根治做着不懈努力。余考虑到哮病的病因病机以及发展过程，认为窠囊理论在指导哮病的临床治疗中将会收获良好的疗效。

1 窠囊理论的历史源流

窠囊理论最早源于宋代许叔微，他通过总结自己“膈中停饮”的经历而提出的“湿痰、痰饮成癖囊”说，认为窠囊形成的病机是脾虚湿盛、痰饮不化，法当燥脾胜湿，治疗单用一味苍术燥湿健脾，从理法方药全方位开创了窠囊理论。元代朱丹溪在许叔微的基础上创新了窠囊理论，认为形成窠囊的病因是痰挟瘀血，提出“痰挟瘀血，遂成窠囊”论，具体讲述窠囊形成的过程—先是自气成积、再是自积成痰、迁延不愈最后痰挟瘀血，痰瘀胶结而成窠囊。他强调气机不调为窠囊最原始的病因，气血津液运行失常进而形成痰瘀等病理产物是窠囊的关键环节。明末清初的喻嘉言也是在许叔微的影响下，根据自身的临床经验对窠囊理论有了进一步的发展。他赞同“痰饮成癖囊”说，认为窠囊是脾虚湿盛、痰饮不化、上传于肺形成的有形之物，强调了肺为窠囊的病位，脾胃才是生痰的部位。《寓意草》中记载[2]“而肺中之窠囊，实其新造之区，可以侨寓其中”“窠囊之来，始于痰聚胃口“可为佐证，而“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲子之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难，由其外窄中宽，任行驱导涤涌之药，徒伤他脏，此实闭拒而不纳耳”，这句话则表明了窠囊特殊的形态结构以及病邪易入难出、易迁延不愈的病理特性，进而得出治疗窠囊不宜行驱导涤涌这等虎狼之药，若使用反会损伤脏腑气机，治宜治气、治痰、健脾。清代医家何梦瑶在《医碥》中记载[3]“有形之积，阻碍正气，故痛也，而亦有不痛者，日久则正气另辟行径，不复与邪相争，或邪另结窠囊，不碍气血隧道之故，此为难治，以药不易到也”。他进一步扩大了形成窠囊的范畴，不再只局限于痰湿或痰瘀胶结形成窠囊，而是把病机扩大为有形之积，阻碍正气，提出有形之积与邪气结为窠囊的理论。自此窠囊理论框架已基本发展完全。

2 从窠囊理论认识哮病

2.1 病因病机方面

《证治汇补》曰“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”提出哮病病机的关键在于伏痰于膈，气机受阻，加上外因诱发，痰气胶结闭阻气道发为哮病[4]。而国医大师洪广祥认为痰瘀伏肺是哮病反复发作的夙根，痰瘀胶结于肺络是气机失调、气血津液代谢失常的严重表现，痰瘀既为病理产物又为内源性致病因素，痰瘀互结，加上外邪侵袭，内外相引，使气血逆乱，病情缠绵难愈，哮病频发[5]。可以总结出痰气交结、痰瘀胶结是哮病发病的重要病因，但究其根本病因是气机不调，导致气血津液运行失常。《类经》曰“人之有生，全赖此气“，指出气为人之根本，是生命活动的基础。《灵枢·决气篇》曰“人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳”，指出气机不调是精液、津液、营血、脉络病的根本原因，而“气为血之帅”“血为气之母”“津血同源”，气血津液常互根互用，相互化生，相因为病。肺主气，为气之本，因此气机受损首先伤肺，气机不调在肺系疾病中表现最为突出。外邪侵袭，内伤七情，饮食劳倦，内舍于肺，损伤气机，气血津液运行失常，气滞血瘀、津停痰凝，痰气交结或痰瘀胶结，更伤气机，日久而成窠囊。故从窠囊理论出发并结合肺脏的生理特征，哮病的病机可概括为素有宿痰伏膈，气机不调，肺开阖失司，肺通调水道功能失常，气血津液运行异常，气滞血瘀，津停痰凝，更伤气机，迁延不愈，痰气或痰瘀胶结，窠囊既成，此时若遇外感内伤，内外相引，气血逆乱，发为哮病。

2.2 临床表现方面

哮病分为发作期、慢性持续期和缓解期。哮病缓解期多无临床症状，此时宿痰伏膈，影响气机，生瘀生痰，痰气或痰瘀胶结始成窠囊，窠囊久据于肺，哮病反复发作则肺、脾、肾三脏脏气亏虚，肺虚不固则易感外邪，脾虚失运则易生痰湿，肾虚失纳则气不下沉，呼吸表浅，为哮病的反复发作奠定了基础。发作期则是素有窠囊阻塞气道，加上外邪侵袭、内伤七情，饮食劳倦等诱因，以致肺中气机逆乱，肺开阖失司而致肺中喘息哮鸣突发，气壅于肺导致胸闷，肺失宣降导致咳嗽，气血逆乱，末梢循环不畅，导致发绀。慢性持续期则由于痰气或痰瘀互结，阻滞气机，发为窠囊，缠绵难愈，加上正气亏虚，导致肺中气机不得复常，多表现为喘息哮鸣轻重间作。

3 基于窠囊理论的治法探讨

“发时治标，平时治本；扶正驱邪，调畅气机”为哮病的治疗总则。根据窠囊理论，标为邪实，多为外邪侵袭、内伤七情、饮食劳倦所致；本为窠囊，多为痰气或痰瘀胶结所致，为哮病夙根；而哮病发作的根本原因在于气机失调。因此“调畅气机、化散窠囊”的治法要贯穿哮病的整个治疗过程，在发作期可采用“祛邪平喘、调畅气机”的治法，先治其标，佐以化痰逐瘀；慢性持续期则治以调气平喘、化痰散瘀，再稍佐补肺健脾之药，培土生金；缓解期调补肺、脾、肾三脏，佐以化痰散瘀。

3.1 发作期

哮病发作期以邪实为主，肺脏素有伏痰，气机不调，气滞血瘀，痰气或痰瘀胶结形成窠囊，阻塞气道，为哮喘发作的夙根，此时若感受外邪，内舍于肺，导致气机逆乱，发为哮喘。治疗以祛邪平喘、调畅气机为主，首当确定邪气的寒热属性及邪气兼夹。若咳白泡沫痰，口不渴或渴喜热饮，形寒肢冷，天冷或受寒易发，舌暗苔白滑，脉弦紧或浮紧，则为寒邪，当“宣肺散寒，化痰平喘”；若喘粗息涌，胸胁高胀，咳痰色黄或黄白相间，黏浊稠厚，咯吐不利，口渴喜饮，身热汗出，好发于夏季，舌红苔黄腻，脉滑数，则为热邪，当“清热宣肺，化痰定喘”；若哮病发病急促，鼻痒咽痒，鼻塞流涕，咳痰质粘，舌苔薄白，脉弦，冬春季易发，应属风邪，无寒热偏性，当“疏风宣肺，化痰止哮”；若咳痰清晰如水，量多，则挟内饮，当佐以温肺化饮。

3.2 慢性持续期

哮病慢性持续期正虚邪实兼见，正虚以肺脾气虚为主，邪实以窠囊为主。慢性持续期多由窠囊阻塞气道，影响肺中气机恢复，使病情缠绵难愈，外邪袭肺，更伤肺气，因此慢性持续期的治疗重点不再以祛邪为主，应以恢复肺中气机为首要目的，治以调气平喘、化痰散瘀，再稍佐补肺健脾之药，培土生金，从而使肺中胶结之痰瘀渐消，气机渐顺，卫气渐固，从而缩短疾病病程，减少发病次数。

3.3 缓解期

哮病缓解期以脏器亏虚为主，应根据临床表现辨析疾病在肺、脾、肾三脏的具体病位。缓解期虽喉间哮鸣音、喘息、气促等症已消，但窠囊仍在，宿痰伏肺，痰气或痰瘀胶结，反复发作导致正气渐伤。治以调补内脏，化痰消瘀。若以肺气虚为主，则表现为气短声低，自汗，怕风，易感冒，治以补益肺气，化痰消瘀；若以肺脾两虚为主，则为肺气虚症加上倦怠无力，食少便溏，舌淡苔白，脉弱等症，治以培土生金，化痰消瘀；若以肺肾两虚为主，则为肺气虚症加上短气息促，动则为甚，腰膝酸软，脑转耳鸣等症，治以补肺益肾，化痰消瘀。至始至终，调气、化痰、消瘀贯穿哮病的整个治疗过程。

4 结语

本文将窠囊理论用于指导哮病的临床治疗，分析哮病不同阶段的病因病机，针对哮病的三个阶段，分别提出对应的治疗法则，为中医医师临床用药起到借鉴和指导意义，对窠囊理论的发展和推广有重要作用。