范雪琪，郑健

（1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004；3.福建中医药大学中医儿科研究所，福建 福州 350004）

0 引言

儿童抽动障碍（Tic disorders，TD)是一种神经发育障碍性疾病，临床以肌肉不自主、突然、快速的收缩及不自主发声为主要表现[1]。50%的抽动障碍患儿伴有一种以上的共患病，其中Tourette综合征的共患病发生率高达86%～90%，包括强迫障碍、注意缺陷多动障碍、睡眠障碍、焦虑及抑郁障碍等[2]。目前TD西医具体发病机制尚未阐明，多数学者倾向于认为与皮质-纹状体-丘脑-皮质环路神经递质异常有关，故治疗主要在于调节神经递质失衡[3]，以硫必利、舒必利、阿立哌唑、可乐定、氟哌啶醇等多巴胺受体阻滞剂、部分激动剂及α2受体激动剂为一线、二线用药[4]，临床起效较快，但存在用药疗程长、药物依赖性明显、神经系统不良反应大等缺点，故不易被家长接受。已有大量研究表明，中医药治疗儿童抽动障碍安全有效，中医整体认识和辨证论治的治法，可较好的控制抽动症状，提高患儿生活质量[5]。目前中医治疗抽动障碍，多以肝为中心的脏腑辨证为主，涉及心、肺、脾、肾，但对其具体病机，各医家均有不同见解。

郑健为福建中医药大学教授，从事儿科教学、临床三十余年，治学严谨，学验俱丰，临床治疗儿童抽动障碍疗效显著。笔者有幸侍诊于郑健教授，受其指导，对其治疗思路和临证用药多有体会。现将郑健教授论治儿童抽动障碍的经验整理如下，希望同道有所裨益。

1 病因病机

古代中医未见对儿童抽动障碍的明确记载，但根据其发病机制与症状可归属于“肝风”“慢惊风”“瘈瘲”等疾病范畴[6]。中医认为本病可由先天因素和后天因素导致，先天因素包括先天禀赋与孕产期因素，后天因素则有情志劳倦，病后失养，饮食内伤，风邪外感，也可内生伏邪致病[7]。郑健教授基于小儿“肝常有余，脾常不足”的生理特点，指出儿童抽动障碍发病的关键在于肝亢生风，脾虚痰聚，风痰互结，出现抽动诸症。

1.1 肝亢生风

《幼科发挥·五脏虚实补泻之法》曰：“盖肝乃少阳之气，儿之初生，如木方萌，乃少阳生长之气，渐而壮，故有余也。”肝应少阳春木，内寄少阳生长之气，此“有余”为生长之气有余，但“少阳生长之气方长而未已”。因此郑健教授认为小儿肝之“有余”是相对的，稚弱的。小儿脏腑娇嫩、形气未充，肝亦不例外，形与气皆未成熟完善，易受外邪或情志因素影响。肝气郁滞，疏泄不及，生风化火，善行数变，或感受六淫之邪，引动肝风，出现眨眼、搐鼻、噘嘴、耸肩、摇头、肢体摆动等症。肝木横克脾土，肝有余则乘脾，使痰浊更甚，风痰合邪流窜经络，致抽动部位多变，反复发作。

1.2 脾虚痰聚

《育婴家秘》曰:“儿之初生,脾薄而弱,乳食易伤,故曰脾常不足也。”郑健教授认为，小儿脾胃处于机体生长发育对水谷精微的大量迫切需要和脾胃娇嫩、运化功能尚未健旺的矛盾状态，只要调控得当，并不会发病。然而小儿饮食常不知自节，或家长盲目增加过高营养，补益太过，超过脾胃的正常耐受能力，导致脾胃受损，运化失常，津液不能输布而水湿相聚成痰。肝亢生风，脾虚痰聚，风痰互结，痰随风动，闭阻清窍，故见注意力不集中、秽语连连；走窜经络，故见面部、四肢抽动；上搏于咽，阻塞气道，故见清嗓、喉中怪声。

2 临证经验

2.1 分期论治

郑健教授认为，临床辨治本病，需分发作期、缓解期分期论治，从肝脾二脏出发，紧扣病机。发作期责于风痰作祟，因此常以平肝息风、清热化痰为基本治法，多以天麻钩藤饮合温胆汤诸药进行加减运用。基本方组成为天麻、钩藤、乌梢蛇、半夏、陈皮、枳壳、竹茹、白芍、甘草等。方中以天麻、钩藤为君药，天麻平肝息风，钩藤清热平肝、兼顾息风，相辅相成；臣以半夏、陈皮燥湿化痰，枳壳行痰消滞，竹茹清化痰热，二温、二凉，均以治痰见长；佐以白芍平抑肝阳；甘草为使药，和中益脾、调和诸药。共奏平肝风、清痰热之效。缓解期则以温胆汤为主方灵活增减，以健脾化痰、善后收功。

2.2 随证加减

郑健教授治疗儿童抽动障碍时，提出“有是证则用是药”，临证应根据其表现随证加减。若见挤眉搐鼻、频频眨眼者，可加菊花、密蒙花等物以清肝明目；时有清嗓、咽部不适者，可加胖大海、玄参等清热利咽之品；湿象偏重，苔白厚腻者，可加厚朴以燥湿化滞、理气健脾；舌质偏红者，可加龙胆草、小春花等清热平肝；注意力不集中、记忆力减退者，可加远志、益智仁等物以清心益智；夜寐梦呓、躁动不安、舌尖偏红者，则可加入栀子、淡豆豉等清热除烦之品。

2.3 善用虫药

虫类药无微不入，无坚不破，走窜通达，具有植物药不能比拟之功效。郑健教授治疗本病时，尤其善于使用虫类药物，如全蝎、僵蚕、地龙、蕲蛇、乌梢蛇等，皆归于肝经，功擅息风止痉。此外，郑健教授认为“久病多瘀”，小儿抽动症状缠绵难愈，多因痰浊阻滞气机，气血运行不畅，因痰致瘀，痰瘀互结，络脉不畅，气机逆乱，与风气搏结，更使抽动之症难除，故治疗本病时常用虫类药物疏经剔络祛瘀。以上五药相比，蕲蛇、全蝎药力较强，颇善走窜搜剔，能“内走脏腑,外达肌表”，适用于病情较重或久病未治者。而乌梢蛇祛风通络作用较蕲蛇、全蝎弱，但性平，无论寒证、热证均可应用。僵蚕除祛风止痉外，尚可泄风痰，散结肿，故多用于痰热偏盛者。地龙则偏入气络，多用于病情较轻或表证突出者。但临证应注意，虫类药效专力猛，钻透剔邪，大多具有毒性，而小儿脏腑娇嫩，形气未充，使用时除辨证准确、配伍精当外，还要控制用量，切忌长期使用，以免损伤正气[8]。郑健教授还指出，虫类药中还含有动物蛋白，对于蛋白质过敏的患儿，若服用后出现腹泻、瘙痒、皮疹等过敏症状，应立即停止使用。因此首次使用虫类药，可从小剂量开始，观察患儿反应，逐渐增至治疗量。

3 验案举隅

陈某 ，男，10岁，2021年3月3日初诊。主诉:眨眼、搐鼻3月，异声秽语1月。病史：患儿于3个月前无明显诱因出现眨眼、搐鼻，时作时止，无噘嘴踢腿、异声秽语等症状，患儿家长未予重视及诊治。期间抽动症状进一步加重，性情急躁，坐立难定。1月前出现口中异声秽语，家长因此责骂患儿，发作频率逐渐增多。辰下症见：眨眼、搐鼻，性情急躁，口出异声秽语，坐立难定，小动作频繁，偶有咽部不适，舌质红苔中根黄腻。查体未见明显阳性体征。耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）总分：15分。中医诊断:抽动障碍。辨证:肝亢风动、兼夹痰热。治法：平肝息风，清热化痰。处方：天麻6g、钩藤12g、全蝎6g、僵蚕9g、法半夏6g、制陈皮6g、枳壳6g、竹茹6g、茯苓9g、青礞石15g、小春花30 g、胖大海9g、甘草3g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。嘱患儿家长多予患儿安慰和鼓励，勿责骂患儿，令其少玩电子游戏、看惊险影视，减少其精神刺激。

二诊：2021年3月10日。眨眼、搐鼻症状稍微减轻，咽部不适感消失，但仍性情急躁，口出异声秽语，坐立不定，舌质红苔白。YGTSS总分：14分。方药：天麻6g、钩藤12g、乌梢蛇10g、白芍20g、法半夏6g、制陈皮6g、枳壳6g、竹茹6g、茯苓9g、胆南星5g、小春花30g、远志6g、甘草3g。×7剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。

三诊：2021年3月17日。眨眼、搐鼻、口中异声发作频率较前明显减少，性情渐趋温和，舌质红苔白。方药：天麻6g、钩藤12g、乌梢蛇10g、白芍20g、法半夏6g、制陈皮6g、枳壳6g、竹茹6g、茯苓9g、天竺黄6g、小春花30 g、远志6g、甘草3g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。

四诊：2021年3月24日。眨眼、搐鼻、口中异声症状基本消失，纳欠佳，平素汗多，易外感，舌质红苔薄白。YGTSS总分：6分。方药:法半夏6g、制陈皮6g、枳壳6g、竹茹6g、茯苓9g、黄茂24g、白术6g、防风6g、甘草3g、生麦芽24g，生谷芽24g、神曲9g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。嘱患儿平时注意饮食，忌食辛辣煎炸、肥甘厚腻之物。其后随诊2月，未再发作。

按：患儿多因平素性情急躁，肝气不畅，肝风内生；加之脾虚痰湿内生，痰聚体内日久，蕴而化热；风痰胶结，痰随风动，窜于全身经络，故见眨眼、搐鼻、口出怪声、坐立不定等症状。初诊时处于抽动发作期，故用天麻、钩藤联合全蝎、僵蚕平肝息风止动，半夏、陈皮燥湿化痰，枳实、竹茹清热化痰，茯苓健脾利湿，小春花、青礞石清肝泻火，胖大海解毒利咽，甘草和中益脾；全方平肝息风，清化痰热，抑木扶土，使痰去风消，诸症自止。二诊、三诊时考虑到全蝎毒性不宜久用，故易全蝎、僵蚕为乌梢蛇，亦能搜风通络、化痰止动，并加用白芍平抑肝阳、远志清心益智。四诊时患儿抽动症状基本消失，但平素易外感，故改予温胆汤合玉屏风散加减益气固表敛汗、化痰祛湿止痉。

4 结语

郑健教授基于小儿“肝常有余，脾常不足”的生理特点，紧扣肝亢生风、脾虚痰聚的病机，临床治疗儿童抽动障碍颇有疗效。虽然中医学治疗儿童抽动障碍可见确切疗效，但仍有许多问题需要解决。如中药口感不佳，患儿难以接受，依从性差；药物近期疗效中复发率较高，需要长期服药巩固治疗等。若能解决这些问题，有望进一步提高儿童抽动障碍的临床缓解率。此外，加强生活调护，调理饮食、调摄情志，指导家长教育方式，减轻儿童心理压力，亦有利于提高临床疗效。