李秀君，吴斌,2

（1.湖北中医药大学 第一临床学院，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医院（光谷院区）心病科，湖北 武汉 430061）

0 引言

高脂血症是指人体脂肪运转和（或）代谢障碍，而致血浆中的一种或多种脂质水平升高或降低。近年研究发现脂代谢紊乱是AS、冠心病、脑卒中、糖尿病并发症、代谢综合征等临床常见病、多发病的主要危险因素，同时机体其他各系统的许多重要疾病也都与其密切相关，已成为人类健康的最大威胁[1]。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》[2]中提到，近30年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加，未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。因此，对于高脂血症的防治必须引起重视。目前临床常见的调脂药如他汀类、贝特类、烟酸类均存在一定用药限制，作用途径相对单一，对于混合型高脂血症需联合用药增加用药负担，并且有过敏、肝损伤、肌痛等相关副作用。中医药对高脂血症的治疗具有综合治疗、疗效显著等优势。

1 中医学对高脂血症的认识

高脂血症为现代医学病名，古籍文献中并无此病名记载，但中医学中对“膏粱”“脂膏”的记载以及其特性与现代医学中的血脂具有极高的一致性[3]。脂膏，《辞源》中说：“脂肪、也，凝者为脂；释者为膏”。《黄帝内经·灵枢》，“人有脂，有膏，有肉”；《灵枢·五癃津液别》：“五谷之津液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”，张景岳曾说：“膏，脂膏也；津液和合为膏，以填补骨空之中，则为脑为髓，为精为血”，从一系列的文献记载可以看出，膏脂是人体正常的组成部分，由水谷化生，与精血同源，其正常生理功能有赖于五脏调和，气血生化有源，津液疏布畅达。但若膏脂运行、疏布异常，则引发疾病。目前中医对高脂血症的认识常依据患者相关症状归入“眩晕 ”“胸痹”“中风 ”“痰湿”等范畴，或依据某一阶段（或某一时期）的病理生理特点归为“痰浊”“瘀血”“脂浊”等范畴。也有学者[4]认为高脂血症类似于“脂凝、脂结” ，实验室检查“血脂异常”，临床未见明显症其实即是“脂凝、脂结”是一种“未病”状态。

2 三焦

对于三焦的是否“有形”，历代都存在争议，目前尚无明确定论，但是对于其生理功能的认识却是比较一致的：三焦的生理功能有二[5]:一为通行元气， 二为水液运行之道路。三焦是六腑之一，为主管人体气、血、津、液化生传变的复杂代谢系统[6]。三焦，首见于《内经》，《素问·灵兰秘典论》：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，《难经·三十一难》中说:“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”均说明三焦是人体水液升降出入的通道，人体水液—水谷精微、精、血、津液、脂膏等的运行疏布均以三焦为通路。《难经》中有云:“所以腑有六者，谓三焦也，有元气之别焉，主持诸气。”又云:“三焦者，元气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”。三焦是元气升降出入的循环通路，能主持诸气，不仅是元气，同时也包含从自然界所吸入的清气、脾胃运化的水谷之气、营气卫气、脏腑精气和五脏六腑代谢产生的浊气，具有总司全身气机和气化的功能，也就是说，全身脏腑的气化功能都是通过三焦来实现的。张景岳在《类经·藏象类》中说:“然于十二脏之中，惟三焦独大，诸脏无与匹者，故名曰是孤之腑也……盖即脏腑之外，躯体之内，包罗诸腑，一腔之大腑也。”《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》中说:“三焦通，则内外上下左右皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此者也。”又说:“其三焦之气和，则五脏六腑皆和，逆则皆逆”。从经文中我们可以看出，三焦是于内联系五脏六腑，余外通达皮肉，使气血津液灌注全身。既是气、血、津、液上下运行、内外出入的通道，又是气、血、津、液等人体必需的精微物质化生的场所，为脏腑功能活动提供场地。

3 三焦与血脂

《素问·经脉别论篇》“饮食入胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”，是三焦—“上焦如雾，中焦如渎，下焦如沤”功能的具体写照，上焦布散津液，中焦蒸腐水谷、化生气血，下焦传化水谷糟粕，阐述了津液在体内生成、运行、代谢途径。三焦是气血津液运行的通道、化生的场所，津液和合为膏，因此脂膏的生成、代谢也有赖于三焦功能正常，若三焦生理功能失常，则会导致或加重气血津液精的代谢失衡，人体内的膏脂代谢就会紊乱，从而形成痰浊、瘀血、水湿等病理产物，阻滞人体的气化功能，而致百病丛生。

4 从三焦论治高脂血症

4.1 通利三焦—高脂血症的基本治则

通过对膏脂、三焦的生理功能的梳理，可以看出从三焦论治高脂血症体现了中医治病求本的思想。从三焦治疗高脂血症是依据三焦是水谷气之道这一生理功能和膏脂的运行与气血津液关系密切而定的。“通利三焦”，重在“通”，辅以“利”；通，即通畅，使气、血、津、液运行的通道畅通，是治疗高脂血症的效果的表现形式；利，为高脂血症治疗的手段方法，即利湿泻浊，通过祛湿、行气、活血、化瘀等“通利”方法达到“三焦”功能畅通的既定目标，气血运行无碍，五脏六腑生理功能得以发挥，正气存内，邪不可干，膏脂的生成、疏布、代谢正常，则脂浊不生。目前临床对于高脂血症的治疗，脏腑[7]多从肾、从脾、从肝论治，病理产物多从湿、从痰、从瘀论治，这些治法均可认为是对三焦功能失调以致脂质代谢紊乱病因病机中的某个方面的侧重，例如钱卫东等[8]认为湿浊为高脂血症的早期病理产物， 痰凝为高脂血症的中期病理产物， 瘀血为高脂血症的后期病理产物，而通利三焦是对高脂血症治则的全面概括和总结。目前关于三焦的研究，有学者[9]认为三焦即现代医学的微循环，抑或内分泌系统，这均为从三焦治疗高脂血症提供了理论依据。

4.2 宣发上焦、健运中焦、畅导下焦

宣发上焦、健运中焦、畅导下焦是“通利三焦”这一治则的具体治法体现。若上焦脏腑本病功能失常或感受外邪卫阳被郁导致上焦宣发、布散功能异常，“如雾”之态破坏，湿气不行则弥漫上焦；中焦健运不佳，无力运化水谷精微，则痰浊、水湿等病理产物顺势而生进一步困顿中焦，或外感湿邪，湿困脾阳，脾失健运；下焦不利，湿邪无路而出停聚体内，三焦不利，湿浊内生，或湿聚成痰，或湿郁而化热，湿热互结，炼液为痰，进而痰浊、血瘀生成壅滞体内阻滞三焦，气血津液生成、运行失司，膏脂运行失常形成脂浊。

4.2.1 三仁汤—清利三焦湿热

三仁汤出自《温病条辨》，是清利三焦的常用方剂，其组方很好的诠释了畅达三焦的理论，方中“三仁”—杏仁、蔻仁、薏苡仁调三焦，宣开上焦肺气、启上闸，芳香化浊、解中焦之脾困，甘淡渗利、使水湿从下焦而走，宣上、畅中、渗下三者相结合，使湿热之邪从三焦而散。同时方中法半夏、厚朴行气除湿，消痞除满；通草、竹叶、滑石加强淡渗利湿清热之功，诸药合用，全方共奏化浊除湿、宣畅气机之效。现代药理实验研究也表明[10-11]，三仁汤中杏仁、薏苡仁、半夏等药物具有降低血脂、血糖等作用；蔻仁可促进胃液分泌，促进胃肠蠕动以助血脂的代谢；刘卫红[12]等通过实验研究发现三仁汤能够调节三焦气化功能，治疗高脂血症的疗效肯定。

4.2.2 五苓散—通达三焦水道

五苓散出自《伤寒论》，原方用于治疗“中风发热，六七日不解而烦，有表里症，渴欲饮水，水入则吐”之膀胱蓄水证，是调节水液代谢的常用方剂。《吴医汇讲》中说到“此治小便不利之主方，乃治三焦水道，非太阳药也”，可见五苓散是通利三焦水道的方剂。方中茯苓入心、脾、肾经，利水渗湿；猪苓入肾、膀胱经，通淋利小便；泽泻归肾与膀胱，渗湿泄热，三药合用通利三焦水道。桂枝温阳化气，蒸化三焦之水湿使水行有道，气行则水行，鼓动气化而利水，白术健运脾胃以渗湿，五苓散不仅发汗同时利小便，使三焦水气从皮肤腠理和下焦膀胱分消而走，能够通过水液正常的途径代谢, 调整人体正常的水液分布，使水液代谢重新达到平衡。三焦通利，脂浊自去。目前一系列临床研究[13-15]也证实五苓散治疗高脂血症取得良好疗效。

4.2.3 临床随证加减

临床实际运用中可依据高脂血症发生、发展变化过程中某一阶段病理变化的侧重随证加减，若症见纳呆、腹胀、便溏等脾虚之象，可加黄芪、党参等补气健脾或合用参苓白术散；若症见脾困之象加藿香、佩兰等芳香化湿；若口干、口苦、头部胀痛、急躁易怒加柴胡、龙胆草、郁金、天麻、合欢皮等；若腰膝酸软、小便清长加牛膝、杜仲、熟地；若痰浊偏甚，加陈皮、半夏、瓜蒌、薤白；若血瘀偏甚，加川芎、桃仁、红花、丹参、三七；若湿热壅盛，加龙胆、栀子、茵陈等。应当依据病因病机，审证求因，遣方用药，方能取得良好疗效。

5 小结

综上所述，临床上通过调理三焦的方法使气血津液、脂膏正常生成、运行和疏布畅达，使人体恢复气血调和、阴平阳秘的状态，从而达到血脂正常的目的。从三焦论治高脂血症疗效在临床实践中已经取得初步验证，切实的理论依据也一定程度上解释了高脂血症的发生机理和病理机制。但目前尚缺乏大数据、大规模的临床研究，从三焦论治高脂血症值得进一步深入探讨。